王曉迪,巴曉紅

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

輕型卒中是缺血性卒中的特殊類型，以美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分≤3或者≤5分作為評定標(biāo)準(zhǔn)[1]；目前對于輕型卒中的治療，2018年最新指南[2]推薦輕型致殘性卒中可以行雙重抗血小板或者靜脈溶栓治療，但隨著適應(yīng)癥的擴(kuò)大，隨之帶來的就是更大的出血風(fēng)險[3]；故準(zhǔn)確的風(fēng)險評估可以為患者帶來更大的獲益。腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)的出現(xiàn)可能增加輕型卒中的抗栓風(fēng)險，因此對于輕型卒中合并CMBs危險因素的探討，有助于早期識別高危風(fēng)險患者，為臨床治療提供指導(dǎo)。CMBs是腦小血管損傷后血液滲漏，吞噬含鐵血紅素的巨噬細(xì)胞在血管周圍局灶性沉積[4]；CysC (cystatin C，CysC)和GFR(glomerular filtration rate，GFR)可以較早反應(yīng)腎小血管損害的指標(biāo)；且腦小血管的解剖特點、功能調(diào)節(jié)及血管床的血流動力學(xué)與腎血管相似[5]；因此我們推斷CysC和GFR與CMBs可能存在關(guān)聯(lián)性，有望成為輕型卒中合并微出血篩查的生物標(biāo)記物，為臨床輕型卒中的治療決策提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018年3月至2019年12月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的120例輕型卒中患者為研究對象，所有入組患者均于入院7 d內(nèi)行頭磁共振SWI序列檢查，依據(jù)結(jié)果分為CMBs組及非CMBs組。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；所有入組患者均符合“2018年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會急性缺血性腦卒中”診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]666-682，(NIHSS) 評分 ≤5分，并經(jīng)CT及MRI證實；所有入組患者均于發(fā)病3 d內(nèi)入院，并于7 d內(nèi)行SWI檢查；臨床及人口學(xué)資料完整。排除多發(fā)性硬化、腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、腦動脈瘤、動靜脈畸形以及合并嚴(yán)重的心臟病、肝腎功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 研究方法

所有入組患者均于入院第一日22∶00后禁食水，并于第二日清晨空腹采集靜脈化驗血CysC、GFR及其它相關(guān)實驗室指標(biāo)，所有血樣均送至我院檢驗科進(jìn)行統(tǒng)一化驗，上述指標(biāo)正常值范圍參考我院標(biāo)準(zhǔn)。所有入組患者均于入院7 d內(nèi)由我院美國GE公司1.5T或者德國西門子公司3.0T頭部超導(dǎo)磁共振(MRI)檢查，包括常規(guī)T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像、彌散加權(quán)成像、SWI序列。CMBs定義[6]為SWI上圓形或者橢圓形，最大直徑不超過10 mm的低信號病灶，與CMBs易混淆的鈣化、血管流空、部分容積效應(yīng)排除在外；腦微出血根據(jù)位置可分為[7]：腦葉區(qū)域(皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū))、深部區(qū)域(基底節(jié)或幕下)、混合區(qū)域(腦葉和深部)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 CMBs的發(fā)病率和分布

120例輕型卒中患者中，CMBs陽性組40例(33.3%)，CMBs陰性組80例(66.7%)，CMBs大部分位于混合區(qū)域，所占比例為55.0%；其次深部區(qū)域(基底節(jié)或幕下)，所占比例為32.5%；腦葉區(qū)域，所占比例為12.5%。

2.2 兩組間臨床資料的比較

兩組間年齡、高血壓病史、既往卒中史、CysC、GFR、腦白質(zhì)疏松(LA)及腔隙性腦梗死(LI)差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)；而性別、糖尿病病史、吸煙史、高脂血癥病史、肌酐、血紅蛋白、低密度脂蛋白、白細(xì)胞及總膽固醇差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 CMBs相關(guān)因素的Logistic回歸分析

將是否發(fā)生CMBs作為因變量，單因素Logistic回歸分析中P<0.05變量均納入為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得出年齡、高血壓病、CysC以及GFR為CMBs的獨立危險因素(P<0.05)，見表1。

2.4 CysC水平、GFR與CMBs數(shù)量之間Pearson相關(guān)分析

將CysC及GFR水平與CMBs數(shù)量之間分別進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，CysC與CMBs數(shù)量呈正相關(guān)(r=0.422，P=0.007)，表明CysC水平越高，CMBs數(shù)量越多；GFR水平與CMBs數(shù)量之間無相關(guān)性(r=-0.264，P=0.100)，見表2。

表2 CysC及GFR水平與CMBs數(shù)量Pearson相關(guān)分析

3 討 論

腦微出血在老年人中比較常見，且與認(rèn)知功能，特別是執(zhí)行功能[8]顯著相關(guān)，CMBs不僅可以導(dǎo)致患者全面生活能力下降，還可以作為指導(dǎo)缺血性卒中患者抗栓、溶栓安全性的重要因子。雙抗治療在輕型卒中已達(dá)成共識，有研究發(fā)現(xiàn)[9-10]抗血小板治療的患者中伴有CMBs的出血發(fā)病率高，因此對于輕型卒中合并CMBs患者相關(guān)危險因素的評估，具有一定的臨床意義。Kato等[11]基于日本人群為研究對象的研究報道缺血性卒中患者CMBs發(fā)病率為14.6%；Artit P等[12]以泰國人群為對象研究中，急性腦梗死合并CMBs的發(fā)病率為20.0%；在本研究中，輕型卒中患者合并CMBs的發(fā)病率高達(dá)33.3%，本研究結(jié)果顯著高于Kato和Artit 等的研究結(jié)果。這可能是由于Kato和Artit 研究均應(yīng)用磁共振T2WI序列，對CMBs檢出率較低；而本研究主要采用磁共振SWI序列識別CMBs， SWI序列具有高信噪比、高分辨率、完全流動補償?shù)奶攸c，對CMBs診斷具有高度特異性及敏感性[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)CysC和GFR均是輕型卒中合并CMBs的獨立危險因素；CysC水平與CMBs數(shù)量之間呈正相關(guān)。有文獻(xiàn)報道[14-17]大腦與腎臟的小血管病變存在密切相關(guān)性，主要通過解剖及血管調(diào)節(jié)機制，包括高灌注壓，終末低阻力血管結(jié)構(gòu)以及一氧化氮在維持腎小球或腦穿通動脈微循環(huán)的作用方面都有相似之處。亦有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)腎功能不全與缺血性卒中合并CMBs存在著密切的關(guān)系[18]。但大多數(shù)研究均基于以肌酐為基礎(chǔ)的腎功能指標(biāo)，如GFR、肌酐與尿蛋白比值，由于這些腎功能指標(biāo)容易受到年齡、性別、種族、營養(yǎng)狀況以及肌肉體積[19]、炎癥的影響[20]；所以本研究納入CysC作為評價腎功能新指標(biāo)，最主要的是它受外界因素影響小，且較肌酐更敏感，可以發(fā)現(xiàn)亞臨床腎功能不全。CysC[21]廣泛存在于細(xì)胞外液中，是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，參與細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和降解的動態(tài)平衡，當(dāng)CysC水平增高時，對組織蛋白酶活性的抑制就會減弱，導(dǎo)致蛋白酶活性增加，最終造成病理損害，隨之會釋放大量炎癥因子，誘導(dǎo)多種組織蛋白酶的大量增加，組織蛋白酶抑制劑進(jìn)而增加，導(dǎo)致CysC水平下降，促使蛋白酶和其抑制劑達(dá)到平衡，可見CysC不僅僅代表腎功能損害的指標(biāo)，還參與炎性反應(yīng)過程[22]。眾所周知，GFR下降也可作為腎臟疾病預(yù)測的最佳指標(biāo)，以反映腎臟的血管損害。國內(nèi)[22]934-937國外[23]已有研究顯示GFR與缺血性卒中發(fā)病率、預(yù)后顯著相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)年齡和高血壓病也是輕型卒中合并CMBs的獨立危險因素?？赡苁怯捎谀挲g越大，血管壁彈性降低，血管壁較脆弱，血液滲出，進(jìn)而導(dǎo)致CMBs的形成[24]；長期高血壓可引起腦微血管動脈硬化以及動脈壁脂質(zhì)變性、纖維化，最終導(dǎo)致微小血管破裂，血液外滲，CMBs形成[25]。

綜上所述，CysC水平和GFR與輕型卒中患者合并CMBs密切相關(guān)，可作為反映輕型卒中是否伴發(fā)CMBs的一個生物學(xué)標(biāo)記物；且CysC水平可以反映輕型卒中患者腦微出血的嚴(yán)重程度，對 CMBs 有較好的診斷價值，能夠進(jìn)一步指導(dǎo)輕型卒中患者臨床治療決策，值得推廣應(yīng)用。