江國露，吳哲，劉孟昕，郭蓮怡，馬賀驥

(1.撫順市中心醫(yī)院，遼寧 撫順 113006；2.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

食管靜脈曲張出血(esophageal variceal bleeding，EVB)是肝硬化失代償后最常見的一種并發(fā)癥，失血可嚴重，臨床情況危急，死亡率極高。EVB首次發(fā)生后患者死亡率高達 50%～70%，在積極治療后6 w內(nèi)死亡率為15%～25%[1-2]。及早評估EV程度、預測出血風險至關重要。上消化道內(nèi)鏡(upper gastrointestinal endoscopy， UGE)檢查一直是診斷 EV、判斷其程度的金標準，但有創(chuàng)性且費用較高等缺點一定程度上限制了其臨床應用[2]5323-5333。近年來國內(nèi)外學者致力于研究CT、超聲、MRI、實驗室血清學等無創(chuàng)指標對肝硬化食管靜脈曲張程度及出血的診斷價值，尋找一種無創(chuàng)診斷標準來代替胃鏡[3]。但關于預測EVB風險高低的聯(lián)合無創(chuàng)模型研究較少見，本研究旨在建立CT影像指標聯(lián)合血清實驗室指標的無創(chuàng)診斷模型，探究其對EVB風險的診斷效能，為高風險EVB患者的臨床診治給予及時指導，從而提高生存率和改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2020年1月本院經(jīng)臨床確診為肝硬化門靜脈高壓癥的患者176例，其中男性140例，女性36例，男性平均年齡為(54.0±8.3)歲，女性平均年齡為(62.9±10.5)歲。入院當日接受肝功能等檢查，3日內(nèi)完成腹部CT增強及胃鏡檢查。無相關手術史、門脈系統(tǒng)栓子、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤病史。

1.2 儀器與方法

1.2.1 胃鏡檢查

采用 Fujinon EG 485 及 OlympusCV240 電子胃鏡。依據(jù)2003年食管胃靜脈曲張(esophageal varices，EV)內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案，按程度分為無、輕、中、重度(EV0、EV1 、EV2 、EV3)，依據(jù)肝功能Child-pugh分級標準分為ChildA、B、C級，依據(jù)出血風險及治療標準分為高危EV組(EV2、EV3及EV1 合并ChildB、C級)和低危 EV 組(不合并ChildB、C級的 EV1和EV0)[4-5]。

1.2.2 CTPV檢查

采用(PHILIPS Brilliance 64)64排螺旋CT機。檢查前20 min飲水500～1000 mL，范圍從膈頂至雙腎下極。平掃后于肘靜脈注入碘海醇85～100 mL，濃度為300 mg/mL，速率4.0 mL/s，動脈期掃描延時25～30 s、門脈期60～65 s及平衡期85～90 s。參數(shù)：管電壓120 kV、電流300 mAs、螺距0.984、層厚0.5 mm、探測器0.625 mm × 64。將容積掃描數(shù)據(jù)傳至Mxview工作站對門靜脈及其分支血管進行三維后處理，包括多平面重建(multiplanar reformatted，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)及容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)。

1.3 觀察指標

1.3.1 CT數(shù)據(jù)測量

門靜脈內(nèi)徑(d1)、脾靜脈直徑(d2)、脾臟長徑(d3)、脾前后徑(d4)、脾厚徑(d5)；所有數(shù)據(jù)測量3次，取平均值，門靜脈及脾靜脈最寬處管徑分別為d1、d2，脾臟冠狀位上下緣之間的垂直距離為d3，脾臟軸位前后緣之間距離為d4，垂直于d4的脾臟內(nèi)外緣間距離為d5，見圖1、圖2。

1.3.2 血清生化指標

白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血小板計數(shù)(PLT)、堿性磷酸酶(ALP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、GGT(γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、白蛋白/球蛋白(AG)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化凝血酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)，并計算血小板/脾長徑[6](PSR)、谷草轉(zhuǎn)氨酶與血小板比率指數(shù)(APRI)，APRI=(AST×100)/(40×PLT)[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組基本資料比較

176例，EV出血低風險組72例，高風險組104例，兩組間性別、年齡及病因比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組CT及血清學指標分析比較

門靜脈直徑、脾長徑、PSR、APRI、PLT、RBC、ALP、TBIL、DBIL、AG、ALB、TT、PT、APTT、INR比較，門靜脈直徑、PSR、PLT、RBC、AG、ALB、INR指標低風險組高于高風險組，余指標高風險組高于低風險組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；脾靜脈直徑、脾前后徑、脾厚徑、AAR、WBC、ALT、AST、GGT、IBIL、GLB比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組肝硬化食管靜脈曲張出血風險分析比較

2.3 食管靜脈曲張出血風險危險因子

多因素回歸分析顯示門靜脈直徑、PSR、RBC、APTT是預測食管靜脈曲張出血風險的獨立危險因子，相應回歸模型：Logistic(P) =17.235-0.194d1-1.564PSR-1.638RBC-0.17APTT，見表3。Hosmer-Lemeshow 檢驗表明回歸模型與觀測值擬合良好(P=0.871，P>0.05)，說明該模型預測效果無統(tǒng)計學意義。

A：門靜脈及其側枝循環(huán)血管MIP圖，門靜脈及脾靜脈最大徑分別為18.6、12.6 mm(箭頭)；B～C：脾臟冠狀位及軸位MIP圖，脾臟長徑、前后徑及厚徑分別是168.2、135.3、91.7 mm；D：胃鏡顯示患者食管靜脈呈迂曲及串珠狀，多處可見紅色征

A：門靜脈及其側枝循環(huán)血管MIP圖，圖示(箭頭)測量門靜脈最大徑12.4 mm；B～C：脾臟冠狀位及軸位MIP圖，脾臟長徑、前后徑及厚徑分別是84.6、86.8、34 mm；D：胃鏡顯示患者食管黏膜光滑，呈粉紅色，無糜爛、潰瘍及曲張靜脈

表3 CT門靜脈成像指標結合生化指標分析結果

2.4 無創(chuàng)聯(lián)合診斷模型預測能力

無創(chuàng)聯(lián)合診斷模型的ROC曲線效能分析結果顯示曲線下面積為0.873(95%CI：0.785-0.935)，最佳診斷界值為0.6132，靈敏度為80.77%，特異度為80.56%。通過“K折交叉驗證法(K=3)”選取59例患者作為驗證集，對診斷模型進行檢驗，52例患者預測結果符合實際檢驗結果，即模型預測準確率為88.14%，見表4。

表4 無創(chuàng)聯(lián)合診斷模型預測肝硬化食管靜脈出血風險的交叉驗證結果

3 討 論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最主要的死亡原因之一，胃鏡檢查一直是診斷EVB的金標準。目前有很多方法應用于EVB治療，但患者死亡率仍然很高[8]。臨床指南建議胃鏡作為肝硬化患者常規(guī)檢查，通過胃鏡確定EV程度并預測出血風險，從而對患者進行合適的治療，預防出血、降低死亡率。但很多肝硬化患者EV程度并不嚴重，不需要預防性治療[8-9]287-294。CT成像后處理技術可以直觀顯示肝、脾形態(tài)改變，多維度觀察、測量門脈及側支循環(huán)血管管徑等相關指標。

相關文獻[10-13]顯示門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟厚徑、脾長徑、脾臟前后徑及PSR與食管靜脈曲張程度相關，且肝功能減退、血小板減少、纖溶系統(tǒng)活性增高均可能誘發(fā)和加重肝硬化食管靜脈曲張出血。因此，本實驗納入以上CT指標及肝功能、凝血等血清生物化學指標進行研究。

PSR由Giannini等首先提出，經(jīng)過深入研究并統(tǒng)一認可其在評估EV程度方面存在不可或缺的價值，普遍認為EV程度越高PSR越低[6,10]779-785,1-15，本研究中EVB出血風險與PSR值呈負相關，與以往研究基本一致。此外，相關報道肝硬化門脈高壓引起脾功能亢進，從而通過釋放自身抗體、稀釋血液、抑制骨髓產(chǎn)生并過分吞噬紅細胞使紅細胞計數(shù)明顯降低，本研究結果與其基本一致[11]559-562。

本研究顯示門靜脈內(nèi)徑與EV出血風險呈負相關，高風險組門靜脈內(nèi)徑中位數(shù)低于低風險組，一方面可能因為低風險組患者主要處于肝硬化早期，相應病理生理學改變是肝臟纖維化、肝竇結構變化引起肝內(nèi)阻力增加階段，進而門脈壓力升高促使門靜脈內(nèi)徑增加；另一方面，高風險組患者食管靜脈曲張程度較低風險明顯嚴重，曲張靜脈管徑較大，對于門靜脈血液分流作用得到提升，產(chǎn)生自發(fā)性代償，緩解了門靜脈壓力，同時肝功能障礙及側枝循環(huán)共同作用使血管活性物質(zhì)滅活能力明顯減低并集聚在體循環(huán)中，使體循環(huán)血管持續(xù)擴張，一定程度降低門靜脈壓力。這與國內(nèi)外相關文獻結果一致[12,14]1028-1037。

本研究中APTT值大多在正常范圍內(nèi)(低風險64/72；高風險98/104)，分析可能肝硬化患者同時存在抗凝及高凝[15]，兩者之間復雜的平衡關系使凝血酶原時間維持穩(wěn)定；其次可能患者在住院前服用了抗凝類藥物，影響了結果。

本研究創(chuàng)建的聯(lián)合診斷模型AUC為0.873，診斷準確度為中等，對預測EV出血風險具有一定的臨床診療價值。

總之，門靜脈直徑、PSR、RBC、APTT指標對EVB具有一定的預測價值，且相應預測模型對EVB風險評估效能較強，有助于臨床治療及預后。國內(nèi)外文獻顯示相關指標研究結果并不完全一致，尚不存在統(tǒng)一標準，本研究的評價體系為綜合指標，較單一指標準確性高，且無創(chuàng)、可重復，具有較好的臨床應用價值。但本研究為回顧性分析且樣本例相對有限，希望后續(xù)通過不斷完善研究，給予臨床更準確的診斷方法。