付敬萍，姚文山，張鯽，柳達

(1.盤錦職業(yè)技術(shù)學(xué)院；2.盤錦市中心醫(yī)院，遼寧 盤錦 124000；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000)

骨質(zhì)疏松癥是全身代謝性骨病，其特征為骨脆性增加、骨量減少、骨力學(xué)強度減弱、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨折風(fēng)險升高，常在輕微外力作用下骨折；椎體骨折較為常見，尤其好發(fā)于骨質(zhì)疏松患者中，且我國近十多年來人口老齡化加重，老年人群快速增加，骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折(OVCF)患者群不斷擴大[1]。作為微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)應(yīng)用明顯增多[2]。其中PKP能恢復(fù)傷椎原本生理高度，有效矯正畸形，球囊擴張后在低壓環(huán)境下注入骨水泥，降低了骨水泥滲漏率，因此PKP術(shù)式相比PVP具有更好前景。但目前對PKP的兩種入路(單側(cè)椎弓根旁入路、雙側(cè)椎弓根入路)選擇并不統(tǒng)一。為此對比兩者在OVCF中的效果、手術(shù)指標及安全性，為今后手術(shù)方案優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 本研究相關(guān)標準

納入標準[3-4]：(1)經(jīng)影像學(xué)、臨床癥狀等診斷為OVCF；(2)既往有腰背疼痛史或外傷史，體查提示局部活動受限、壓痛、叩痛，骨折發(fā)病≤3 w；(3)無神經(jīng)根、脊髓壓迫體征和癥狀；(4)術(shù)前術(shù)后臨床資料及觀察指標測量結(jié)果均完整；(5)簽署知情同意書。排除標準[5-6]：(1)合并嚴重心、肝、肺、腎、腦等臟器疾??；(2)凝血或造血功能異常；(3)合并脊柱感染、椎體血管瘤等；(4)轉(zhuǎn)移性腫瘤、原發(fā)性腫瘤導(dǎo)致脊柱骨折；(5)合并脊髓神經(jīng)損傷；(6)碘造影劑過敏；(7)依從性差或資料缺失；(8)精神疾病史、認知功能異常。

1.2 一般資料

納入盤錦市中心醫(yī)院2017年1月至2019年3月84例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組：男16例，女28例；年齡(53～79)歲，年齡(70.32±7.32)歲；病程(2～10)d，平均(5.19±1.13)d；雙節(jié)段骨折、單節(jié)段骨折分別為6例、38例；骨折椎體節(jié)段：T6共2個，T7共1個，T8共3個，T9共5個，T10共1個，T11共2個，T12共7個，L1共13個，L2共9個，L3共2個，L4共4個，L5共2個。對照組：男18例，女26例；年齡(51～78)歲，平均(70.07±6.65)歲；病程(1～12)d，平均(5.20±1.03)d；雙節(jié)段骨折、單節(jié)段骨折分別為5例、39例；骨折椎體節(jié)段：T6共2個，T7共2個，T8共2個，T9共6個，T10共1個，T11共1個，T12共5個，L1共14個，L2共12個，L3共1個，L4共5個，L5共1個。兩組上述資料對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次前瞻性研究由醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 器材與設(shè)備：心電監(jiān)護儀、麻醉機、北京東方惠爾公司提供的DigArc 100AC移動式Whale G型臂X射線透視機；PKP器械，骨水泥注射器、球囊、導(dǎo)針、工作套管、帶囊加壓器等；聚甲基丙烯酸樹脂Ⅲ型骨水泥等。

1.3.2 術(shù)前準備：術(shù)前了解患者受傷時間和原因，了解既往病史，對合并高血壓、糖尿病等患者經(jīng)會診后完善相關(guān)檢驗，制定診療方案以控制病情。進行腰背部對應(yīng)區(qū)域疼痛和活動受限觀察；完善尿常規(guī)，糞常規(guī)，血常規(guī)，肝腎功能等檢查；進行骨密度、傷椎CT、MRI等檢查。

1.3.3 觀察組手術(shù)方法：所有患者均左側(cè)進針，俯臥位下將雙側(cè)髂嵴、胸部雙側(cè)放置軟墊，懸空腹部。體外G型臂透視定位，傷椎正位像上下終板調(diào)至一線影、左右兩側(cè)椎弓根距離棘長度一致，標記椎弓根影、橫突影、后正中線；橫突影標記處外移1 cm穿刺進針。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)、鋪巾，在椎體后外側(cè)與椎弓根交界處骨膜處行10 %利多卡因局部浸潤麻醉；做5～10 mm進針，外展30 °～45 °逐層穿刺，置工作套管并與G壁透視椎弓根保持一致方向，針頭到達側(cè)圍椎體前1/3以及正位像越過椎體中線；退出內(nèi)芯完成工作通道建立，確定無椎體破除則連接壓力注射裝置并置入球囊，向球囊緩慢注入造影劑直至椎體高度滿意或球囊撐開至上終板，抽出造影劑，移除球囊。G臂透視輔助椎體骨水泥注射，正側(cè)觀察骨水泥是否有滲漏、分布不均，達到滿意效果后停止骨水泥注射，待其凝固后將套管拔除，并常規(guī)縫合。

1.3.4 對照組手術(shù)方法：穿刺點取在G壁透視下椎弓根影外上緣(水平距后正中線3～5 cm處)，進針外展20°～35°，其余與觀察組步驟相同。

1.3.5 術(shù)后處理：術(shù)后患者平臥吸氧，給予維生素D、阿倫磷酸鈉、鈣劑等治療，觀察傷口愈合情況。術(shù)后1 d進行下床康復(fù)活動，術(shù)后2 d換藥，觀察傷椎X線片正側(cè)位結(jié)果。

1.4 觀察指標

記錄術(shù)中透視次數(shù)、出血量、骨水泥注射量、手術(shù)時間、住院天數(shù)。術(shù)前和術(shù)后72 h、6個月采用視覺模擬疼痛(VAS)評分評估疼痛度，使用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswesry disability index，ODI)評估功能恢復(fù)情況。記錄傷椎椎體前緣高度(側(cè)位X線片傷椎上下椎板前緣距離)、后凸Cobb角(傷椎為中心，上位椎體上終板與下位椎體下終板兩條延長線交角)、骨水泥滲漏發(fā)生率。VAS評分法[7]：取10 cm線段，每1 cm為一個刻度，從左至右依次為0～10，0為無痛，1～3為輕微疼痛，但不影響入睡；4～6為中度疼痛，可忍受，對睡眠有影響；7～10為劇烈疼痛無法忍受和入睡。ODI評估法[8]：用于評估日?；顒庸δ苷系K程度，考慮本研究樣本年齡較大，故剔除性生活問題，最總分值=(總分/45)×100 %，分值越高則障礙越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標對比

與對照組相比，觀察組術(shù)中透視次數(shù)、出血量、骨水泥注入量更少，手術(shù)耗時更短，P<0.05，兩組住院天數(shù)比較，P>0.05，見表1。

2.2 兩組患者疼痛評分、功能障礙對比

兩組術(shù)后72 h、6個月VAS、DOI均下降，P<0.05。但兩組上述指標比較，P>0.05，見表2。

2.3 兩組傷椎恢復(fù)對比

兩組AVH、CObb角比較，P<0.05，其中AVH升高，Cobb較減小。兩組術(shù)前和術(shù)后72 h、6個月AVH、Cobb角比較，P>0.05，見表3。

2.4 兩組骨水泥滲漏情況對比

觀察組骨水泥滲漏率較對照組低，P<0.05，見表4。

表1 兩組圍術(shù)期指標對比

表2 兩組患者VAD分值對比分)

表4 兩組患骨水泥滲漏發(fā)生率對比(%)

3 討 論

3.1 PKP治療OVCF機制

骨質(zhì)疏松癥是我國乃至世界高發(fā)全身性骨代謝疾病，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折風(fēng)險升高；目前全球至少有890萬例骨質(zhì)疏松性骨折患者，其中40 %左右為OVCF患者；OVCF患者伴頑固性腰背痛，長期臥床患者容易發(fā)生并發(fā)癥(褥瘡、尿路感染、墜積性肺炎等)，并持續(xù)丟失骨量，活動能力日趨降低，骨折風(fēng)險高[9-10]。治療方面因為保守治療無法改善椎體高度和強度，無法對急性后凸進行校正，且治療周期長，因此臨床主要建議手術(shù)治療[11]。PKP是我國OVCF常用臨床術(shù)式，PKP能穩(wěn)定傷椎，改善傷椎強度和剛度，治療OVCF效果可靠。PKP治療OVCF的機制為：(1)向傷椎注入骨水泥以固定椎體內(nèi)顯微骨折，恢復(fù)椎體強度和剛度，得到滿意的脊椎穩(wěn)定性，避免過多微動摩擦[12]；(2)PMMA骨水泥熱效應(yīng)和未聚合單體對人體細胞具有一定毒性，聚合反應(yīng)時骨水泥表面溫度可達56 ℃左右，≥50 ℃的時間約為5 min，其熱銷反應(yīng)可能會破壞椎體內(nèi)感覺神經(jīng)末梢，灌注填塞和壓迫傷椎，從而緩解疼痛和炎癥反應(yīng)[13-14]；(3)穿刺操作能釋放一部分椎體內(nèi)壓力，骨水泥短時間內(nèi)凝固使傷椎固化，對椎體支撐力降低有一定阻抗作用；本術(shù)式創(chuàng)傷極小，經(jīng)工作通道置入球囊，通過擴張球囊、去除球囊等操作，為低壓下骨水泥注射創(chuàng)造條件，并上抬塌陷椎體上終板，促使椎體高度恢復(fù)以及后凸畸形糾正[15]?；谝陨蠙C制，本研究兩組患者術(shù)后72 h及術(shù)后6個月VAS分值、ODI分值均下降，P<0.05。既往研究者指出PKP可降胸腰段OVCF傷椎恢復(fù)至2.04 cm左右，楔形減少8.0°。本研究中兩組椎體高度和后凸Cobb角顯著改善，與上述研究結(jié)論基本一致。

3.2 PKP入路選擇

雖然PKP療效確定，但在入路不統(tǒng)一，既往部分研究者論證發(fā)現(xiàn)常規(guī)經(jīng)椎弓根入路因為椎弓根解剖復(fù)雜，給定位穿刺帶來難度，尤其是椎弓根狹窄患者，椎弓根生理斜度限制骨性通道內(nèi)工作套管和內(nèi)穿刺針，難以進入椎體中央，影響骨水泥分布，易損傷神經(jīng)根，且雙側(cè)穿刺手術(shù)耗時和術(shù)中透視次數(shù)相對更多；而椎弓根旁穿刺外移進針點，外展角度擴大，經(jīng)椎弓根橫突背側(cè)或肋橫突關(guān)節(jié)后能達到椎體，因此推薦單側(cè)椎弓根旁入路[16-17]。另外有研究者指出因為雙側(cè)入路能彌補單側(cè)注入骨水泥分布不均、進針需加大外展角等不足，且雙側(cè)入路中應(yīng)用球囊擴張能降低推注壓力，減少骨水泥滲漏[18]。本研究中兩組在VAS分值、DOI分值、AVH、Cobb角上比較，P>0.05。提示兩種入路在改善疼痛度、傷椎高度恢復(fù)、后凸Cobb角正畸和功能改善上效果相當。但觀察組手術(shù)耗時更短、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、骨水泥注入量更少，骨水泥滲漏率(14.29 %)較對照組(30.95 %)低，P<0.05。這與吳智輝[19]等研究(對比PKP單側(cè)椎弓根旁入路與雙側(cè)椎弓根入路發(fā)現(xiàn)二者療效相當，但前者并發(fā)癥更少，術(shù)中出血量更少、手術(shù)時間更短、骨水泥使用量更少)的研究結(jié)果一致?？紤]是因為觀察組的單側(cè)入路為椎弓根旁入路，穿刺點較雙側(cè)椎弓根入路外移至橫突中線水平尖端處，這種外展角范圍安全，穿刺針調(diào)整更靈活，經(jīng)椎弓根旁橫突背側(cè)或肋橫突關(guān)節(jié)進入椎體，即解決椎弓根旁入路進針難和原單側(cè)入路(單側(cè)椎弓根穿刺)傷椎兩側(cè)骨水泥分布不均，降低操作難度，減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。此外考慮兩組疼痛緩解效果相同而骨水泥量不同，建議在確保彌散效果前提下減少骨水泥劑量以預(yù)防滲漏。這也是本研究觀察組骨水泥滲漏較對照少的重要原因[20]。

綜上所述，兩種入路取得的效果相當，但單側(cè)椎弓根旁在控制手術(shù)時間、出血量和骨水泥注射上具有更高性能。