李云，黎平，黎淑貞，陳希曦，郭江華，梁輝洪

(廣東省江門市中心醫(yī)院生殖中心，江門 529030)

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)具有誘導(dǎo)排卵作用，目前大部分研究都集中在GnRH-a聯(lián)合HCG雙扳機(jī)在控制性促排卵中對(duì)獲卵率和胚胎質(zhì)量的影響[1-2]。有文獻(xiàn)提示，GnRH-a及其受體在子宮內(nèi)膜及子宮肌層也有表達(dá)[3-4]。一項(xiàng)促排卵指導(dǎo)同房的研究提示，HCG聯(lián)合GnRH-a誘發(fā)排卵可通過GnRH-a與子宮內(nèi)膜局部GnRH-a受體結(jié)合影響子宮內(nèi)膜下血流灌注，同時(shí)通過提高孕酮(P)濃度、增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率[5]。凍融胚胎移植(FET)周期中選擇自然周期或促排卵方案準(zhǔn)備內(nèi)膜時(shí)，GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘發(fā)排卵是否也可改善子宮內(nèi)膜容受性從而改善妊娠結(jié)局，目前相關(guān)報(bào)道較為少見。本研究回顧性分析了我院生殖中心行自然周期及促排卵方案FET的466個(gè)周期患者的臨床資料，旨在探討在行FET周期中GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘發(fā)排卵對(duì)妊娠結(jié)局的影響，以期為FET臨床工作提供依據(jù)。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2017年1月至2018年12月年在我院生殖中心接受FET助孕治療的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中采用自然周期或促排卵方案；移植1～2個(gè)卵裂期胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)膜<7 mm；子宮內(nèi)膜息肉；宮腔粘連；子宮粘膜下肌瘤；子宮腺肌癥；雙側(cè)輸卵管積水。本研究共納入466個(gè)周期，根據(jù)是否用藥及不同藥物誘發(fā)排卵分為3組：予以GnRH-a(醋酸曲普瑞林、成都天臺(tái)山制藥)0.1 mg聯(lián)合HCG(珠海麗珠)2 000 U誘發(fā)排卵為A組(n=93)，單獨(dú)予以HCG 10 000 U誘發(fā)排卵為B組(n=167)，未予以藥物誘發(fā)自然排卵為C組(n=206)。

2.D3胚胎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)D3胚胎細(xì)胞數(shù)。胚胎的卵裂球數(shù)分為<7細(xì)胞、7～9細(xì)胞、>9細(xì)胞；(2)D3胚胎細(xì)胞評(píng)級(jí)。依據(jù)胚胎的對(duì)稱性，無核碎片的比例，將胚胎評(píng)級(jí)為A級(jí)(等大，碎片≤5%)、B級(jí)(不等大、無碎片或等大、碎片≤25%)、C級(jí)(等大或不等大、碎片≤50%)、D級(jí)(碎片>50%)；(3)D3胚胎質(zhì)量。以D3胚胎細(xì)胞數(shù)以及評(píng)級(jí)綜合判定，以4A、8B等表示，優(yōu)質(zhì)胚胎為D3的7～9細(xì)胞B級(jí)以上的胚胎。

3.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：(1)自然周期方案：既往月經(jīng)規(guī)律有排卵者，從月經(jīng)第10～12天開始B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜情況，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥14 mm者，2～3 d行B超監(jiān)測(cè)1次，同時(shí)檢測(cè)尿LH，必要時(shí)檢測(cè)外周血LH、E2和孕酮。若卵泡≤18 mm，已出現(xiàn)LH峰，則不使用藥物誘發(fā)排卵，繼續(xù)行B超監(jiān)測(cè)至確定排卵；若當(dāng)卵泡直徑>18 mm、子宮內(nèi)膜≥7 mm時(shí)仍未出現(xiàn)尿LH峰時(shí)，則肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)10 000 U或皮下注射0.1 mg醋酸曲普瑞林(成都天臺(tái)山制藥)聯(lián)合肌肉注射HCG 2 000 U誘發(fā)排卵，繼續(xù)行B超監(jiān)測(cè)至確定排卵。排卵日開始予以地屈孕酮(達(dá)芙通，荷蘭)10 mg，每日口服3次，連續(xù)服用3 d后解凍1～2個(gè)D3胚胎予以移植，后繼續(xù)予以地屈孕酮進(jìn)行黃體支持。(2)促排卵方案：對(duì)月經(jīng)不規(guī)律、在既往激素替代周期(HRT)FET周期中對(duì)外源性雌激素反應(yīng)不佳、有規(guī)律月經(jīng)但自然周期治療無優(yōu)勢(shì)卵泡、卵泡發(fā)育停滯的患者，從月經(jīng)周期第3～5天開始口服來曲唑片(LE，伊美舒，浙江海正)2.5～5.0 mg/d，連續(xù)服用5 d后復(fù)查B超，根據(jù)卵泡發(fā)育情況再?zèng)Q定是否在使用尿促性素(HMG，樂寶得，珠海麗珠)37.5～75.0 U/d促排卵，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量；或從月經(jīng)周期的第3～5天開始予HMG 37.5～75.0 U，每天1次肌肉注射，并定期行經(jīng)陰道B超進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG劑量。余處理同上述自然周期方案。

4.妊娠結(jié)局判斷：胚胎移植10～12 d后測(cè)血β-HCG≥10 U/L定義為HCG陽(yáng)性，F(xiàn)ET后約35 d左右行B超檢查，見有孕囊和原始心管搏動(dòng)者，定義為臨床妊娠(包括異位妊娠)，將12周以前的妊娠丟失定義為早期自然流產(chǎn)。

5.觀察指標(biāo)：比較各組患者的一般資料、移植日平均內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)、平均移植優(yōu)胚數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率。胚胎種植率=種植胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%、臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%、早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%、活產(chǎn)率=分娩周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

二、結(jié)果

1.各組患者基本情況比較：各組患者的平均年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)、竇卵泡數(shù)(AFC)、體重指數(shù)(BMI)和不孕年限比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 各組患者的基本情況比較

2.各組促排卵方案占比及移植情況比較：C組的促排卵方案占比顯著低于A組和B組(P<0.05)；3組移植日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 各組促排卵方案占比及移植情況比較

3.各組患者的妊娠結(jié)局比較：3組患者的胚胎種植率和臨床妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)；A組的早期流產(chǎn)率高于B組和C組，但A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組的活產(chǎn)率低于B組和C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 各組患者的妊娠結(jié)局比較

三、討論

目前FET技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，在提高體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)的累計(jì)妊娠率、降低多胎妊娠率及減少卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率等方面發(fā)揮著重要作用。眾所周知，除年齡外影響FET成功的關(guān)鍵因素在于胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性，在胚胎質(zhì)量既定的情況下，F(xiàn)ET周期中子宮內(nèi)膜容受性備受關(guān)注。有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)GnRH-a作用于子宮內(nèi)膜可改善子宮內(nèi)膜容受性[6]。一篇促排卵指導(dǎo)同房的研究發(fā)現(xiàn)，HCG聯(lián)合GnRH-a誘發(fā)排卵時(shí)GnRH-a可改善子宮內(nèi)膜容受性從而提高妊娠率[5]。遂本文收集自然周期及促排卵方案FET，研究不同誘發(fā)排卵方式的妊娠結(jié)局，從而了解在自然周期及促排卵方案FET周期中，GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘發(fā)排卵是否優(yōu)于其他誘發(fā)排卵方式。

FET周期最常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案主要有：HRT方案、自然周期方案、促排卵方案，有較多研究報(bào)道這幾種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的臨床妊娠率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7-9]?？紤]到本研究樣本量不大的局限性，雖然GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘發(fā)排卵組及HCG單獨(dú)誘發(fā)排卵組的促排卵方案占比顯著高于自然排卵組(P<0.05)，但未予以再細(xì)分不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

本研究結(jié)果顯示3組患者基本情況、移植日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)、胚胎種植率及臨床妊娠率比較均無顯著性差異(P<0.05)。本結(jié)果與莊素蓮等[5]的研究結(jié)果不一致，可能與FET周期中HCG劑量不同及測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度的日期不同有關(guān)。莊素蓮等[5]的研究中雙扳機(jī)時(shí)HCG為5 000～8 000 U，測(cè)量的為HCG日后第3 天的子宮內(nèi)膜厚度，而本文中雙扳機(jī)時(shí)HCG為2 000 U，測(cè)量的為排卵后第3天的子宮內(nèi)膜厚度。目前關(guān)于GnRH-a可能有改善子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)研究大多是在黃體期添加GnRH-a，認(rèn)為黃體期添加GnRH-a不僅提高黃體功能同時(shí)還可能改善子宮內(nèi)膜容受性[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)既往≥2次IVF/ICSI失敗史患者，新鮮周期移植中常規(guī)黃體支持的情況下添加GnRH-a能有效改善胚胎著床率和臨床妊娠率，認(rèn)為黃體期使用GnRH-a能改善子宮內(nèi)膜容受性、提高胚胎發(fā)育潛能[10]。Seikkula等[11]發(fā)現(xiàn)，行FET自然周期方案移植日添加GnRH-a 0.1 mg可使臨床妊娠率、活產(chǎn)率有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，認(rèn)為黃體期添加GnRH-a可以改善臨床妊娠率，可能會(huì)提高黃體功能、子宮內(nèi)膜容受性及胚胎發(fā)育潛能。而有研究發(fā)現(xiàn)，在自然周期FET中常規(guī)黃體支持下囊胚移植1 d后單次應(yīng)用GnRH-a 0.1 mg可顯著提高妊娠率，但在人工周期方案中如此應(yīng)用并未顯著提高妊娠率，提示黃體期添加GnRH-a可能提高黃體但是否提高子宮內(nèi)膜容受性還有待進(jìn)一步研究[12]。而本文應(yīng)用GnRH-a的時(shí)機(jī)與以往研究不同，本研究主要應(yīng)用GnRH-a激發(fā)LH誘發(fā)排卵，排卵后未再添加使用。本研究認(rèn)為GnRH-a對(duì)于子宮內(nèi)膜容受性的影響、其應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量及次數(shù)也還需要進(jìn)一步的研究探討。

本研究中GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘發(fā)排卵組的早期流產(chǎn)率高于HCG單獨(dú)誘發(fā)排卵組及自然排卵組，且GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘發(fā)排卵組和自然排卵組比較有顯著性差異(P<0.05)；GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘發(fā)排卵組的活產(chǎn)率也低于HCG單獨(dú)誘發(fā)排卵組及自然排卵組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究考慮此現(xiàn)象可能因GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘發(fā)排卵組中添加GnRH-a而導(dǎo)致黃體缺陷有關(guān)。眾所周知，在自然周期中LH持續(xù)作用時(shí)間約48 h，可分為3個(gè)時(shí)期：快速上升期(約14 h)、平臺(tái)期(約14 h)和下降期(約20 h)；在 HCG誘發(fā)排卵中，HCG的半衰期為32～33 h，20 h可達(dá)峰值，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，7～10 d仍對(duì)黃體功能有支持作用[13]。而GnRH-a所誘發(fā)的內(nèi)源性LH峰則只有上升期(>4 h)和下降期(>20 h)2個(gè)時(shí)期，總共24～36 h[14]。GnRH-a誘發(fā)的內(nèi)源性LH峰持續(xù)時(shí)間較HCG明顯縮短，導(dǎo)致顆粒細(xì)胞黃素化不全可引起黃體功能不足及不可逆的黃體溶解、雌孕激素下降。雖然GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘發(fā)排卵組中也添加了HCG劑量，但只有2 000 U，可能低劑量HCG不足以抵消GnRH-a對(duì)黃體的負(fù)面作用。而莊素蓮等[5]的研究中雙扳機(jī)組比HCG單扳機(jī)組有更好的妊娠結(jié)局，因雙扳機(jī)中添加的HCG有5 000～8 000 U，且后續(xù)也予以黃體酮膠囊200 mg，2次/d的黃體支持。本研究中排卵后的黃體支持是地屈孕酮10 mg，每天3次，對(duì)于GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘發(fā)排卵的患者可能此劑量的黃體支持也不夠。同時(shí)也有研究比較了自然周期FET中自然排卵、HCG誘發(fā)排卵、GnRH-a 0.1 mg誘發(fā)排卵的妊娠結(jié)局，結(jié)果提示即使排卵后均予以黃體酮40 mg常規(guī)黃體支持，GnRH-a 0.1 mg誘發(fā)排卵組的臨床妊娠率顯著低于自然排卵和HCG誘發(fā)排卵組，提示即使每天肌注黃體酮40 mg，也難以彌補(bǔ)GnRH-a造成的黃體缺陷[15]。

本研究中的臨床妊娠率比國(guó)內(nèi)其他研究[15-16]結(jié)果偏低，主要是因?yàn)楸狙芯考{入的患者平均年齡較大、移植胚胎均為卵裂期胚胎、胚胎數(shù)目為1個(gè)或2個(gè)且其中還不一定含優(yōu)胚。本中心對(duì)于新鮮周期取消移植及新鮮移植后未孕的患者，在取卵后第1次月經(jīng)期，若患者無腹脹等不適、激素水平合適，即開始準(zhǔn)備內(nèi)膜擬行FET。取卵后的1～3個(gè)FET周期，我中心常規(guī)采用HRT方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，若1～3個(gè)HRT周期后未孕或HRT方案內(nèi)膜薄的患者，才予以自然周期或促排卵方案準(zhǔn)備內(nèi)膜。優(yōu)先移植優(yōu)胚，即越臨近取卵時(shí)間的FET周期移植的胚胎越優(yōu)，越往后的FET其移植的優(yōu)胚數(shù)目會(huì)越少。而本研究中納入的FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案均為自然周期或促排卵方案，其可供移植優(yōu)胚較少甚至沒有，因此本研究中的移植優(yōu)胚數(shù)少也導(dǎo)致妊娠率偏低。Bar等[17]的研究也是收集了2017至2018年FET周期的患者臨床資料，納入的患者的臨床妊娠率為45.1%，平均年齡35.9歲，其中21.6%患者移植D3胚胎、78.4%移植囊胚，本文中的臨床妊娠率與之一致，但本研究中納入的FET均移植卵裂期胚胎，相比之下本研究的臨床妊娠率反而更高。

本研究的不足之處：本研究為小樣本量回顧性研究，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；未列入增強(qiáng)黃體支持后的對(duì)比，來驗(yàn)證增強(qiáng)黃體支持后是否可減少GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘發(fā)排卵的流產(chǎn)率；研究中FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中存在差異，基于 Ghobara等[7]薈萃分析結(jié)論為沒有足夠的證據(jù)支持哪種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案優(yōu)于其他方案，因此本研究沒有考慮FET子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的影響。

綜上所述，在FET周期中選擇自然周期或促排卵方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜時(shí)，使用GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘發(fā)排卵可能會(huì)增加早期流產(chǎn)率，不建議使用此方法誘發(fā)排卵，若使用的話建議增強(qiáng)黃體支持。