王虬玥，國(guó)麟祺 綜述，何其勇 審校

根據(jù)膽管癌的生長(zhǎng)部位可將其分為上段、中段和下段膽管癌，業(yè)已確定的危險(xiǎn)因素包括寄生蟲(chóng)感染、膽總管囊腫、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)和復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，但在包括中國(guó)在內(nèi)的幾個(gè)東亞國(guó)家，由華支睪吸蟲(chóng)或間日瘧原蟲(chóng)感染引起的膽管癌則顯示出較高的患病率[1-4]。肝門(mén)部膽管癌 (hilar cholangiocarcinoma，HCCA) 即為上段膽管癌，是起源于膽管上皮的膽管細(xì)胞癌，為發(fā)生于左右肝管起始部與膽總管之間的惡性腫瘤，在1965年由Klatskin首次報(bào)道，又稱Klatskin腫瘤, 是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)惡性腫瘤之一 (約占6 0%～7 0%)[5-9]。肝門(mén)部膽管癌患者多早期無(wú)明顯臨床癥狀, 當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性無(wú)痛性梗阻性黃疸時(shí), 多數(shù)已進(jìn)入晚期[10]。在膽管癌的發(fā)生發(fā)展中，有證據(jù)表明存在著幾種不同的途徑，這也使得此疾病在發(fā)展過(guò)程中展現(xiàn)出了廣泛的影像學(xué)和臨床表現(xiàn)[11]。目前，手術(shù)切除是唯一能延長(zhǎng)HCCA患者生存期的治療方案[12-14]。隨著臨床的認(rèn)識(shí)及影像學(xué)和檢驗(yàn)技術(shù)的提高，HCCA的文獻(xiàn)報(bào)道率逐漸升高，但由于HCCA缺乏特異性表現(xiàn)，在早期仍診斷困難，致使根治性切除率低，預(yù)后差[15]。因此，對(duì)于高危及已患患者的盡早診斷、判斷分期和可切除性評(píng)估則顯得尤為重要[14]。本文主要對(duì)HCCA的影像學(xué)篩查和診斷方法展開(kāi)綜述。

1 肝門(mén)部膽管癌的組織學(xué)及其分類

膽管癌是一種起源于肝內(nèi)外膽道上的少見(jiàn)的膽管上皮細(xì)胞惡性腫瘤，95%以上為腺癌[16]。據(jù)報(bào)道[3]，在膽管癌中67%發(fā)生在膽管分叉處，稱為肝門(mén)部膽管癌，又稱為Klatskin瘤。肝門(mén)部膽管癌中腺癌是最常見(jiàn)的組織學(xué)亞型，約占90%以上。其他組織學(xué)類型比較少見(jiàn)，包括鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、未分化癌、乳頭瘤病、平滑肌肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤和囊腺癌。根據(jù)組織學(xué)外觀分型，可分為硬化型、結(jié)節(jié)型和乳頭狀型[16]。有多項(xiàng)國(guó)外研究表明[17-20]，膽管癌與PSC有密切的相關(guān)性。因此，在首診為PSC的患者要進(jìn)行膽管癌篩查并定期隨訪。在生物學(xué)和治療過(guò)程中，HCCA與肝內(nèi)膽管癌和肝外遠(yuǎn)端膽管癌存在差異，因此也認(rèn)為HCCA是一個(gè)獨(dú)立的實(shí)體[21]。HCCA的分類系統(tǒng)可以提供有關(guān)其腫瘤生物學(xué)的重要信息，并指導(dǎo)治療。HCCA最早的分類之一為Bismuth-Corlette分型(BC分型)，此分類方法最初是為HCCA患者在外科治療時(shí)給予所需手術(shù)范圍的粗略信息[22]。BC分型是以相對(duì)于膽道匯合處水平和縱向受累范圍，區(qū)分出四種類型：I型為癌腫位于肝總管而不累及左右肝管匯合部，II型為癌腫侵犯左右肝管匯合部位而不累及左右肝管，IIIa型為癌腫除侵犯肝總管及匯合部外還累及右肝管，IIIb為癌腫除侵犯肝總管及匯合部外還累及左肝管，IV型為癌腫同時(shí)侵犯肝總管、匯合部及左右肝管(圖1)，但其不足之處在于此分類方法缺乏關(guān)于血管受侵、肝葉侵犯、局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息，這也使得此分類系統(tǒng)無(wú)法準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)可切除性評(píng)估和預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[23]。其他分類方法還包括美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)的TNM分期、Blumgart/MSKCC分期和Deoliveira et al提出的國(guó)際膽管癌組織分期系統(tǒng)[24]，這些分類方法在一定程度上彌補(bǔ)了BC分型的不足。

圖1 肝門(mén)部膽管癌Bismuth-Corlette分型

2 影像學(xué)檢查

目前，由于手術(shù)完全切除是治愈HCCA患者的唯一可能的治療方案，因此影像學(xué)的主要目標(biāo)是評(píng)估手術(shù)候選者以及為HCCA患者確定手術(shù)類型和手術(shù)范圍[4]。現(xiàn)有的成像工具主要包括超聲檢查、多探測(cè)器計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振胰膽管成像(MRCP)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(PET)等手段[25]。據(jù)報(bào)道[26]，CT、MRCP和PET在診斷CHHA和評(píng)估可切除性方面具有很高的陰性預(yù)測(cè)值。

2.1 超聲檢查 超聲檢查是一項(xiàng)具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)和可重復(fù)性的檢查。通常，腹部超聲檢查作為影像學(xué)的首選篩查方法，其優(yōu)勢(shì)在于超聲檢測(cè)對(duì)膽管擴(kuò)張具有很高的敏感性。據(jù)報(bào)道[27]，超聲檢查對(duì)HCCA的檢出靈敏度為96%，但它對(duì)梗阻的確切位置判斷的敏感性較差[28]，并且無(wú)法準(zhǔn)確地確定梗阻的類型或腫瘤受累的范圍[29]，在識(shí)別淋巴結(jié)、肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移方面的敏感性也相對(duì)較差[30]，并且腹部超聲檢查也容易受到肥胖、肋弓遮掩及腹腔或腸道氣體等影響。這些就構(gòu)成了超聲檢查的局限性，使得它通常需要聯(lián)合其他影像學(xué)作進(jìn)一步檢查。

2.2 CT CT是能夠比較清晰地顯示圖像并且不受肥胖和腸道氣體等影響的一種非侵入性影像學(xué)檢查手段。多層螺旋CT可以提供對(duì)原發(fā)腫瘤的綜合評(píng)估、與鄰近結(jié)構(gòu)(如肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈)之間的關(guān)系，同時(shí)還可以觀察全腹部潛在的轉(zhuǎn)移。目前，多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描已成為術(shù)前評(píng)估HCCA的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查方法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CT評(píng)估HCCA的門(mén)靜脈受累情況的可接受敏感度和特異度分別為89%和92%，對(duì)提供HCCA的肝動(dòng)脈受累情況的敏感度和特異度分別為84%和93%[31]，對(duì)HCCA縱行腫瘤范圍的診斷準(zhǔn)確率為75%～92%[32]，其陰性預(yù)測(cè)值為85%～100%[33]，表明在評(píng)估HCCA患者的肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈侵犯方面，CT對(duì)血管侵犯的描述是可被接受的。有研究結(jié)果也驗(yàn)證了多層螺旋CT在HCCA診斷中確定不可切除性方面是一種高效的檢查手段[32]。然而，HCCA具有包括跨壁侵犯膽管并向周圍組織或結(jié)構(gòu)延伸和粘膜下沿膽管縱向延伸的特殊的生長(zhǎng)方式[34]，并且有研究結(jié)果表示，CT傾向于低估腫瘤的導(dǎo)管內(nèi)范圍[35]。對(duì)HCCA患者綜合評(píng)估時(shí)需要聯(lián)合其他檢查手段。據(jù)報(bào)道[36]，當(dāng)與直接膽道造影結(jié)合時(shí)，是有可能得出更準(zhǔn)確的評(píng)估。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT三維重建技術(shù)在HCCA的診斷和判斷可切除性評(píng)估中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。在一項(xiàng)15例HCCA患者的回顧性分析報(bào)道中，CT三維重建在術(shù)前診斷HCCA分型、腫塊與鄰近結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系、腫塊體積具有較高的準(zhǔn)確性[5]。通過(guò)CT三維重建技術(shù)可以更為立體且準(zhǔn)確地顯示肝門(mén)部解剖復(fù)雜的毗鄰關(guān)系的空間影像學(xué)信息，在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CT以二維成像在立體顯像方面的不足[37]。因此CT以其掃描速度快、時(shí)間短、各種禁忌相對(duì)較少等優(yōu)勢(shì)，可作為一種標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法，并可聯(lián)合計(jì)算機(jī)三維成像技術(shù)及其他影像學(xué)檢查對(duì)HCCA患者作出準(zhǔn)確的診斷及綜合評(píng)估。

2.3 MRI/MRCP 是非侵入性、無(wú)創(chuàng)且無(wú)放射性的影像學(xué)檢查手段。MRI結(jié)合MRCP對(duì)肝門(mén)部膽管癌的診斷和可切除性判斷具有一定的幫助。在一項(xiàng)有99例HCCA患者的研究中，MRCP準(zhǔn)確地評(píng)估HCCA癌腫的縱向擴(kuò)展的概率達(dá)到88%[38]。有研究表明[39、40]，MRI聯(lián)合MRCP對(duì)HCCA的膽管受累程度、肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈受侵程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率分別為84%～91%、83%～93%、86%～98%和74%～84%。因此MRI/MRCP可以在一定意義上判斷膽道梗阻的程度、評(píng)估相應(yīng)狹窄和鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯狀態(tài)，并可根據(jù)BC分型評(píng)估膽管受累的縱向和徑向范圍[41]。同時(shí)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI結(jié)合MRCP在檢測(cè)繼發(fā)匯合區(qū)的受累方面有很好的表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI結(jié)合磁共振血管成像(MRA)可為有關(guān)腫瘤特征、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及是否存在血管受累提供重要信息。彌散加權(quán)成像(DWI)可以增加病灶的顯示效果，有利于鑒別其他肝膽腫瘤，并且MRI/MRCP的高軟組織對(duì)比度更有助于發(fā)現(xiàn)和識(shí)別浸潤(rùn)性腫瘤，使得磁共振(MR)檢查成為評(píng)估膽道系統(tǒng)最準(zhǔn)確的非侵入性方法，尤其在HCCA的診斷及可切除性評(píng)價(jià)方面明顯優(yōu)于CT[42、43]。當(dāng)MRI影像學(xué)信息與計(jì)算機(jī)技術(shù)整合為三維可視化圖像信息時(shí)，可以為臨床醫(yī)生提供更為直觀、準(zhǔn)確的影像學(xué)信息，可以為臨床診斷、手術(shù)方法的選擇和更為合理的入路方法提供決策[44]。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，采用三維磁共振胰膽管成像(3D-MRCP)技術(shù)評(píng)估膽管解剖及其病理學(xué)表現(xiàn)已得到公認(rèn)。該技術(shù)還可以避免ERCP的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如胰腺炎、穿孔或出血[45]。

2.4 PET 在CT或MR成像判斷有潛在可切除的HCCA患者中，PET通過(guò)較為準(zhǔn)確的腫瘤分期來(lái)幫助臨床判斷是否適合手術(shù)[46]。PET/CT可以用來(lái)檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且它的準(zhǔn)確性和特異性要優(yōu)于CT和MRI，均超過(guò)80%[27]。PET/MRI在腫瘤患者的診斷、分期和監(jiān)測(cè)方面也取得了令人滿意的結(jié)果，但考慮到MRI/MRCP和PET通常在確診HCCA并可以進(jìn)行手術(shù)治療的患者中進(jìn)行，并且PET/MRI在一次檢查中可以同時(shí)提供MR和PET信息，可能會(huì)為臨床提供更有效的術(shù)前信息。盡管其臨床益處并未得到確切的驗(yàn)證[4，47，48]，但據(jù)報(bào)道[49]，炎性的門(mén)靜脈周圍淋巴結(jié)腫大和膽道感染可導(dǎo)致PET假陽(yáng)性結(jié)果，限制了其在HCCA早期診斷的應(yīng)用。目前，PET在評(píng)估腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)可能具有一定的意義，但在幫助評(píng)估局部可切除性方面沒(méi)有明確的作用[50]。因此，PET可作為對(duì)術(shù)前HCCA患者進(jìn)行綜合評(píng)估的影像學(xué)手段，但由于其價(jià)格昂貴、對(duì)炎性及代謝旺盛細(xì)胞有假陽(yáng)性結(jié)果、對(duì)較小體積腫瘤具有假陰性結(jié)果以及此檢查本身的放射性損傷，故常不作為HCCA的常規(guī)影像學(xué)檢查。

2.5 ERCP及其他有創(chuàng)檢查 ERCP與經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)(PTC)在評(píng)估HCCA腫瘤范圍、膽道狹窄程度的同時(shí)還可以進(jìn)行膽管細(xì)胞取樣和治療性膽道引流。但是，目前對(duì)于HCCA患者在根治術(shù)前是否有必要行術(shù)前膽道引流術(shù)(PBD)仍具有爭(zhēng)議[50]。雖然比較ERCP與PTC之間的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥顯示PTC相對(duì)較少，但在評(píng)估腫瘤解剖范圍方面MRCP表現(xiàn)出與PTC和ERCP相似的效果，并且MRCP所帶來(lái)的并發(fā)癥更少[51]。超聲內(nèi)鏡(EUS)作為內(nèi)鏡與超聲相結(jié)合的有創(chuàng)性檢查，當(dāng)其他影像學(xué)可診斷為HCCA時(shí)，可行EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢或經(jīng)皮穿刺活檢進(jìn)行組織診斷。有報(bào)道稱，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺的準(zhǔn)確率可達(dá)70%，當(dāng)其與ERCP細(xì)胞學(xué)分析相結(jié)合時(shí)準(zhǔn)確性可提高到86%，但存在癌腫種植的風(fēng)險(xiǎn)[27]。雖然ERCP、PTC和EUS等多種侵入性方法在HCCA診斷及治療方面具有重要的作用，但是隨之而來(lái)的并發(fā)癥，如膽管炎、胰腺炎、膽道膿毒癥、種植轉(zhuǎn)移、出血、穿孔等也隨之增加，并且由此類有創(chuàng)檢查所帶來(lái)的炎癥也可能會(huì)妨礙對(duì)CT、MRI等影像學(xué)的解釋。因此，有報(bào)道認(rèn)為，為了能更好地對(duì)癌腫的分期和可切除性進(jìn)行評(píng)估，在進(jìn)行這些操作前獲得橫斷面影像是非常有必要的[51]。

3 總結(jié)

HCCA多在前期無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)明顯的肝門(mén)部梗阻時(shí)才會(huì)出現(xiàn)黃疸、陶土樣糞便、尿色加深、皮膚瘙癢等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)這些臨床癥狀時(shí)，大多已處于晚期，導(dǎo)致預(yù)后較差。目前，治愈HCCA的方法只有早期診斷及早期行根治性手術(shù)治療。雖然隨著影像學(xué)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)對(duì)HCCA診斷的靈敏度及特異度大大提高，然而在影像特征不典型的患者中，單一的影像學(xué)檢查容易造成誤診及漏診，還沒(méi)有一種理想的成像方法能夠?qū)CCA進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。因此，對(duì)HCCA高危人群或疑似HCCA患者進(jìn)行早期篩查及早期診斷時(shí)，應(yīng)運(yùn)用多種有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)成像手段(如超聲、CT、MRI/MRCP、三維重建技術(shù)、PET和ERCP等)聯(lián)合的檢查方法，發(fā)揮各種成像技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，提高診斷率，并明確腫瘤范圍、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，作出分期，及早給予治療方案，改善預(yù)后。