龐 武，陳莉紅，朱 宇， 吳涯昆

膽囊結(jié)石為肝膽外科常見疾病。隨著人口老齡化發(fā)展、飲食和生活節(jié)奏的改變，其發(fā)病呈上升趨勢[1]。研究[2]表明，超過10%患者伴隨肝外膽管結(jié)石，即伴隨膽總管或肝總管結(jié)石或壺腹部結(jié)石。開腹手術(shù)為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石常規(guī)治療方法，術(shù)野清晰，可有效去除結(jié)石，改善臨床癥狀，療效確切[3]，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易造成術(shù)中出血，導致術(shù)后恢復時間延長。隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的發(fā)展及應用，腹腔鏡和膽道鏡等內(nèi)鏡治療成為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石研究的熱點。膽道鏡鏡身彎曲度大且成像清晰，可全方位地探查膽道結(jié)石。腹腔鏡手術(shù)操作具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。既往研究[4]顯示，使用腹腔鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石也可收到良好的效果[5,6]。但微創(chuàng)手術(shù)治療也可能導致膽漏和膽管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。目前，對于采用何種方式治療仍存在爭議。本研究采用腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者，觀察了療效及血清血管緊張素Ⅰ(angiotensinⅠ，AngⅠ)、AngⅡ和Ang1-7水平的變化，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年2月～2020年2月我院肝膽外科收治的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者105例，男性44例，女性61例；年齡33～76歲，平均年齡為(47.3±6.4)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)[7]分級Ⅰ級36例，Ⅱ級54例，Ⅲ級15例；結(jié)石直徑為0.4～1.9 cm，平均為(1.4±0.2)cm。經(jīng)多普勒超聲、電子計算機斷層掃描或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影確診[8,9]。排除標準：凝血功能及造血功能異常者；濫用藥物以及使用毒品者；合并失代償期肝硬化、肝吸蟲病、代謝性肝病、病毒性肝炎或自身免疫性肝病者；嚴重的心、腎、肺、腦等重要臟器功能不全者；罹患精神疾病者；有上腹部手術(shù)史者；合并惡性腫瘤、艾滋病等消耗性疾病者。將患者分為聯(lián)合組53例和對照組52例，兩組性別、年齡、ASA分級和結(jié)石直徑等一般資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究方案通過我院醫(yī)學倫理委員會審核，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁食、水6 h，行手術(shù)區(qū)備皮，并放置胃腸減壓管?；颊呷⊙雠P位，行全身麻醉。觀察組患者接受腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合手術(shù)治療，于臍孔下緣做弧形切口，置入Trocar，建立壓力為14 mmHg的CO2氣腹。采用四孔法手術(shù)路徑進行手術(shù)，置入腹腔鏡，觀察膽囊和膽囊三角病變情況，在鏡下解剖，使用電凝鉤離斷膽囊管和膽囊動脈，用可吸收夾鉗夾膽囊管近端、分離，使用超聲刀切除膽囊并取出。切開肝十二指腸韌帶，充分暴露膽總管并切開，于劍突下通過膽總管切口置入膽道鏡，探查肝外膽管結(jié)石大小、位置及周圍組織結(jié)構(gòu)。對于膽管結(jié)石較小(直徑<1 cm)者，在膽道鏡下用取石網(wǎng)籃取出；對膽管結(jié)石較大(直徑≥1 cm)者，則先碎石而后用取石網(wǎng)籃取出。在膽道鏡下確認結(jié)石清理完畢后，縫合膽總管，同時放置T管引流；對照組患者接受開腹手術(shù)治療，首先逐層切開腹腔，行膽囊切除術(shù)。然后，于膽總管前壁行縱向切口，用石鉗將肝外膽管結(jié)石逐一取出，行膽管造影檢查，確認無殘留結(jié)石后，縫合膽總管及腹壁切口，同時放置T管引流。在術(shù)后3～4周，行T管造影檢查。當膽總管通暢時，則拔除T管。

1.3 指標檢測 使用BeamCyte-1014型流式細胞儀(常州必達科生物科技有限公司)檢測全血CD4+、CD8+細胞百分比和CD4+/ CD8+細胞比值；采用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)、IgG和IgA水平(賽默飛世爾科技公司)；采用ELISA法檢測血清AngI、AngⅡ和Ang1-7水平(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 聯(lián)合組手術(shù)時間和術(shù)后排氣時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量和切口長度顯著少于或短于對照組(P<0.05，表1)。

2.2 兩組血清血管緊張素水平比較 在術(shù)后3 d，聯(lián)合組血清血管緊張素水平均顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

2.3 兩組外周血淋巴細胞亞群和血清免疫球蛋白比較 術(shù)后3 d，聯(lián)合組外周血CD8+細胞百分比顯著低于對照組，而CD4+細胞百分比和血清免疫球蛋白水平顯著高于對照組(P<0.05，表3)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 經(jīng)x2檢驗比較，聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05，表4)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

表2 兩組血清血管緊張素水平比較

表3 兩組外周血淋巴細胞和血清免疫球蛋白水平比較

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]比較

3 討論

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，肝膽系統(tǒng)結(jié)石的診斷和治療手段有了長足的進步，但由于膽囊結(jié)石和肝外膽管結(jié)石具有解剖變異、結(jié)石分布復雜等特點，易引發(fā)膽管炎癥和肝臟損傷等并發(fā)癥，目前已成為良性膽道病變致死的主要原因[10，11]。治療膽囊結(jié)石和肝外膽管結(jié)石的主要方法仍為手術(shù)為主，包括開腹手術(shù)以及腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)手術(shù)，而微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床應用優(yōu)勢逐漸凸顯。

開腹手術(shù)為治療膽囊結(jié)石和肝外膽管結(jié)石較為成熟的手術(shù)方法，通過切除膽囊和取出膽總管內(nèi)結(jié)石，可有效治療膽囊結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，但機械損傷較大，容易損傷膽管系統(tǒng)[12，13]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石和肝外膽管結(jié)石患者的臨床應用逐漸增多。研究[14]顯示，在內(nèi)鏡鏡頭直視下進行切除、凝結(jié)和取石操作，能高效地清理結(jié)石，且內(nèi)鏡手術(shù)操作時間隨著醫(yī)師內(nèi)鏡技術(shù)的成熟可大大縮短，還可避免結(jié)石遺漏。借助膽道鏡探查肝外膽管結(jié)石，可以減輕膽道系統(tǒng)損傷，降低對膽道內(nèi)環(huán)境的干擾。作為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中所行切口較小，以置入內(nèi)鏡及取出結(jié)石為原則，無需作較大的切口。因此，術(shù)后恢復較快。

研究[15]表明，手術(shù)創(chuàng)傷及持久疼痛可導致腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)系統(tǒng)活化，從而引起應激反應，抑制機體免疫功能。因此，過度的RAS激活及免疫功能降低是手術(shù)效果差的重要原因。本研究在術(shù)后3 d，觀察組血清AngI、AngⅡ和Ang1-7水平顯著低于對照組，說明觀察組RAS系統(tǒng)應激性活化程度及免疫功能抑制程度較低。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石是在腹腔鏡下行膽囊切除及取出結(jié)石操作，精確且迅速，膽道鏡可無死角進行膽管探查，能清晰觀察到膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)量、位置等，同時置入取石網(wǎng)籃可實現(xiàn)高效取石，避免開腹切除膽囊及膽總管切開取石中反復盲探及鉗夾可能造成的膽管損傷，降低術(shù)中疼痛，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免手術(shù)操作對膽道系統(tǒng)的損傷，疼痛及損傷的降低可減輕對RAS系統(tǒng)的激活作用，避免手術(shù)創(chuàng)傷所致的免疫細胞及免疫因子耗竭[16-18]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)是在內(nèi)鏡直視下進行手術(shù)操作，可充分檢出并取出結(jié)石，同時保留了十二指腸乳頭和Oddi括約肌的完整性[19，20]，可降低膽道出血和膽漏發(fā)生率。