羅 登，賴習(xí)華，劉首記

小切口膽囊切除術(shù)用于治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎可在很大程度上改善患者預(yù)后[1-4]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，腔鏡手術(shù)逐漸被用于肝膽疾病的治療，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparocopic cholecystectomy，LC)作為微創(chuàng)手術(shù)，對患者創(chuàng)傷較小，且手術(shù)術(shù)野清晰，不易損傷周圍組織[5]。本研究采用LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，觀察了治療效果及血清胃泌素(gastrin，GAS)、胃動素(motilin，MOT)和血管活性腸肽(vactive intestinal peptide，VIP)水平的變化，旨在為臨床治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月～2020年3月我院普外科就診的膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者70例，男37例，女33例；年齡36～58歲，平均年齡為(47.8±5.1)歲；病程1～8年，平均為(4.6±1.0)年；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為23～29 kg/m2，平均為(26.7±1.4)kg/m2。符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2018年)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。膽結(jié)石直徑為2.5～16.8 mm，平均為(10.2±2.1)mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌或肝硬化；②存在手術(shù)禁忌證；③存在心、肝、腎等重要器官功能障礙；④具有嚴(yán)重的過敏史；⑤患有嚴(yán)重的血液性疾病、惡性腫瘤或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎薏溉槠诨蛉焉锲趮D女；⑦精神嚴(yán)重障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組35例和觀察組35例，兩組性別、年齡、病程、BMI和膽結(jié)石直徑大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管麻醉。在對照組，行小切口膽囊切除術(shù)治療。于右肋緣下行5 cm的切口，逐層切開腹壁，分離組織，暴露術(shù)野，解剖膽囊動脈和膽囊管，離斷并結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊，止血、逐層縫合，術(shù)后常規(guī)放置引流管；在觀察組，行LC治療。于臍孔下緣作切口，置入Veres腹針，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡，探查膽囊、膽總管和膽囊三角，在內(nèi)鏡監(jiān)視下在腋前線、臍周、腹正中劍突下方右側(cè)2 cm入針，解剖Calot三角區(qū)，用電凝鉤分離膽囊管、血管，處理膽囊動脈和膽囊管，在劍突下穿刺，將膽囊切除并取出，完成操作后釋放氣腹，止血、逐層縫合，術(shù)后常規(guī)放置引流管。

1.3 血清學(xué)檢測 采用ELISA法[7]測定血清肝功能相關(guān)指標(biāo)及血清腫瘤壞死因子-ɑ(tumor necrosis factor-ɑ，TNF-ɑ)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、GAS、MOT和VIP水平(美國貝克曼庫爾特有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)持續(xù)時間和術(shù)后住院日顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 兩組血清肝功能相關(guān)指標(biāo)水平比較 在術(shù)后3 d，觀察組血清肝功能相關(guān)指標(biāo)水平均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組血清炎性因子水平比較 術(shù)后3 d，觀察組血清炎癥因子水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.4 兩組血清胃腸激素水平比較 在術(shù)后3 d，觀察組血清GAS和MOT水平顯著高于，而血清VIP水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表5)。

表2 兩組血生化指標(biāo)比較

表3 兩組血清炎性因子水平比較

表4 兩組血清胃腸激素水平比較

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

3 討論

由傳統(tǒng)開腹手術(shù)改進(jìn)而來的小切口膽囊切除術(shù)能夠縮小手術(shù)創(chuàng)面，避免發(fā)生感染，但該手術(shù)術(shù)野狹小，在治療方面具有一定的局限[8-11]。

研究[12，13]證實，腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過在腹腔鏡下進(jìn)行膽囊切除，相對于傳統(tǒng)小切口膽囊切除術(shù)的視野更加開闊，有助于手術(shù)醫(yī)生在最短時間內(nèi)找到患處病灶，明顯縮短手術(shù)時間，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而縮短術(shù)后住院時間。有學(xué)者[14]指出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在手術(shù)操作中不易造成醫(yī)源性胃腸壁、大網(wǎng)膜、腹膜等損傷，有效避免術(shù)中出現(xiàn)大出血，在手術(shù)過程中通過采用可吸收夾夾閉膽囊動脈，可徹底止血，明顯減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)果提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者可明顯改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，及早結(jié)束手術(shù)。進(jìn)一步研究安全性發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因在于傳統(tǒng)小切口膽囊切除術(shù)暴露的面積還是較大，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)在密閉的空間內(nèi)進(jìn)行，有助于減少體內(nèi)臟器的暴露，避免細(xì)菌入侵[15]，從而可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

相關(guān)文獻(xiàn)[16，17]指出，手術(shù)本身會造成膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者肝膽功能受損，引起患者機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，而CRP、IL-6、TNF-ɑ作為炎癥因子，其血清水平可反映手術(shù)組織的損傷程度，主要體現(xiàn)在膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者血清CRP、IL-6、TNF-ɑ水平呈異常升高趨勢。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，觀察組血清TBIL、GGT、AST、ALT、CRP、IL-6、TNF-ɑ水平均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)理念，手術(shù)過程中僅通過一個小的入鏡切口和兩個或三個端口切口進(jìn)行，較傳統(tǒng)小切口膽囊切除術(shù)，操作中不易損傷組織[17]，對肝膽功能損傷較輕，且對患者造成的創(chuàng)傷較小，故引發(fā)的炎癥反應(yīng)較輕。此外，研究[18]發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者多伴有不同程度的胃腸功能損傷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，觀察組患者血清GAS和MOT水平顯著高于對照組，而血清VIP水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)在密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，能夠有效避免患者胃腸道長期暴露，加上手術(shù)切口小，便于患者術(shù)后下床活動，更有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[19，20]。因此，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者對胃腸道損傷較小，有助于促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)。