代小兵，劉啟榆，吳俊輝

臨床上，肝占位性病變的病理學(xué)類型繁多，主要包括惡性的肝細(xì)胞癌、 肝轉(zhuǎn)移癌和良性的肝血管瘤等。不同的肝臟病理性占位因信號強(qiáng)度、形態(tài)、大小的不同，形成多樣且不規(guī)律的影像學(xué)表現(xiàn)。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的影像學(xué)判定存在一些局限性，對肝占位性病變的鑒別診斷有時(shí)存在一定的困難[1]。準(zhǔn)確診斷肝臟占位性病變的類型可制定有效的治療方案，從而讓患者最大程度地獲益。隨著MR掃描技術(shù)的日趨成熟，磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可檢測活體細(xì)胞水分子的運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散情況和交換能力，間接反映正常組織與病理組織細(xì)胞的構(gòu)成或完整性的區(qū)別[2]。本研究采用DWI 序列結(jié)合增強(qiáng)掃描分析了我院收治的肝占位性病變患者的腹部掃描資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年10月～2019年8月我院診治的肝臟局灶性占位性病變患者80例，男45例，女35例；年齡24～78歲，平均年齡為(46.99±10.45)歲。其中原發(fā)性肝癌28例，轉(zhuǎn)移性肝癌24例(11例原發(fā)于乳腺癌，7例原發(fā)于肺癌，6例源于胃癌)，肝囊性病變9例，肝血管瘤19例。以上疾病診斷均根據(jù)磁共振增強(qiáng)掃描或手術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)。所有患者簽署知情同意書，本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 磁共振檢查 使用西門子Skyra 3.0 T超導(dǎo)型全身磁共振掃描儀行腹部掃描。取仰臥位，雙手上伸抱頭，從膈頂至髂嵴定為掃描范圍，以確保覆蓋全部肝臟。行MRI平掃，掃描冠狀位、橫斷位T2和T1加權(quán)像，設(shè)定掃描參數(shù)分別為：層厚：8 mm，間隔：1 ms，矩陣：256×224，視野： 36 cm×36 cm，回波時(shí)間：86 ms， 重復(fù)時(shí)間：7500 ms。隨后實(shí)施 DWI掃描，采取自旋回波序列，設(shè)定掃描參數(shù)為：層厚：8 mm，間隔：l ms，矩陣：225×225，視野：35 cm×35 cm，單次激發(fā)，放大率：0.712，回波時(shí)間：56 ms， 重復(fù)時(shí)間：158l ms，取彌散敏感系數(shù)(b值)為50 s/mm2、400 s/mm2和800 s/mm2時(shí)實(shí)施掃描。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(DCE-MRI)：設(shè)定掃描參數(shù)分別為：矩陣：256×100， 層厚：4 mm，回波時(shí)間：2.2 ms， 重復(fù)時(shí)間：2.5 ms，經(jīng)外周靜脈迅速推入造影劑-二乙三胺五乙酸釓雙葡甲胺15 mL。依據(jù)DWI 序列手動(dòng)繪制感興趣區(qū)(ROI)，測量表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)。取3個(gè)感興趣區(qū)病灶的ADC值，取均值[3]。由 2 名醫(yī)師對圖像進(jìn)行獨(dú)立性分析，對不同意見的診斷經(jīng)過討論達(dá)成一致。記錄MR增強(qiáng)掃描和DWI序列掃描單獨(dú)或聯(lián)合檢查掃描肝臟病灶的位置、大小、形態(tài)、長/短徑和增強(qiáng)特點(diǎn)等。記錄 DWI 掃描不同b值下圖像和ADC值。

1.3 血清檢測 清晨采集所有研究對象空腹靜脈血5 mL,離心6 min,取上層血清置于4℃冰箱中保存待測。采用直接化學(xué)發(fā)光法檢測血清甲胎蛋白(AFP，美國雅培公司)；采用比色法檢測血清α-L-巖藻糖苷酶(AFU，四川邁克生物)。

2 結(jié)果

2.1 典型病例MR表現(xiàn) 見圖1、圖2。

2.2 不同b值下良性與惡性肝臟占位性病變ADC 值比較 在不同b值下，肝臟惡性病變ADC值均顯著低于良性病變(P>0.05)；在高b值下，各良惡性病變ADC值有所降低 (P<0.05，表1)。

2.3 DWI 序列聯(lián)合增強(qiáng)掃描對不同肝臟占位病變的診斷率比較 在良惡性肝臟病變，DWI 序列聯(lián)合增強(qiáng)掃描的診斷率均顯著高于單純DWI或增強(qiáng)掃描診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

圖1 肝血管瘤患者腹部MR表現(xiàn)

圖2 原發(fā)性肝癌患者腹部MR表現(xiàn)

表1 不同b值下各種腫瘤比較

表2 DWI 序列聯(lián)合增強(qiáng)掃描對不同占位的診斷率[ n(%)]比較

3 討論

目前，CT 是臨床上診斷肝占位性病變較為常見的方法。隨著新成像序列技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用，MRI在肝癌的診斷方面變得越發(fā)重要。常規(guī)MRI掃描易受病灶周圍及內(nèi)部的正常腺體和脂肪的干擾，對肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)和非腫塊樣病變的形態(tài)呈現(xiàn)效果較差。1960年，Stejskal et al提出DWI技術(shù)，應(yīng)用于肝臟占位性病變的診斷[4,5]。DWI 序列可根據(jù)不同的磁場梯度中質(zhì)子的相位位移不同，提供組織中彌散的水分子所呈現(xiàn)的不同衰減信號[6]，因而DWI可準(zhǔn)確地捕捉細(xì)胞內(nèi)的水分子運(yùn)動(dòng)及交換能力所形成的不同差異[7]。目前，DWI序列已廣泛應(yīng)用于多種疾病的臨床鑒別診斷，進(jìn)一步豐富了MRI的診斷信息。ADC值是一種受水分子擴(kuò)散等因素影響的可定量描述DWI掃描序列的重要參數(shù)。ADC值可反映肝臟病理性占位病變的密度，一般腫瘤組織細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞核漿比例高，細(xì)胞內(nèi)外水分子彌散受限[8]，而囊腫組織等含有大量自由水，則呈現(xiàn)出不同的圖像和ADC值[9]。以上這些微觀改變遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于或敏感于形態(tài)學(xué)的改變,是提高早期診斷價(jià)值的根本原因。

b 值的選擇在一定程度上決定DWI診斷圖像的質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性和病灶檢出率。選擇b 值較高時(shí)，圖像信噪比較低,偽影較多,較容易丟失信號，而選擇b值較低時(shí)，對灌注影響較大。在應(yīng)用中、高 b 值時(shí)，肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌 ADC 值低于肝血管瘤或肝囊腫[10]。本研究發(fā)現(xiàn)在不同b值下，28例肝細(xì)胞癌，24例肝轉(zhuǎn)移癌，19例肝血管瘤和9例肝囊腫患者所表現(xiàn)出的ADC不同。經(jīng)測定所有肝占位病變患者ADC值，結(jié)果顯示肝囊腫ADC值表現(xiàn)最高，肝血管瘤的ADC值次之，均顯著高于肝臟惡性病變(P<0.05)。但此兩種良性占位之間ADC值無顯著性差異(P>0.05)。同時(shí)，兩種惡性病變的ADC值差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示ADC值的大小在肝臟良惡性病變的鑒別診斷上具有一定的臨床價(jià)值。ADC值體現(xiàn)出不同病理性占位病變，考慮囊腫含有空腔，富含大量液體，性質(zhì)多為相對彌散受限的自由水，而肝血管瘤中畸形的末梢毛細(xì)血管內(nèi)水分子絕對彌散受限，核漿比例較高,因此ADC值水平較高[11]。惡性病灶中存在血管增生、水腫等多種復(fù)雜的病理學(xué)形態(tài)，呈混雜密度，導(dǎo)致自由水含量較低，降低了擴(kuò)散系數(shù)，從而導(dǎo)致ADC值較小[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)單純DWI序列掃描診斷肝臟惡性腫瘤低于DWI序列結(jié)合強(qiáng)化掃描[13]，提示DWI 序列對肝臟惡性腫瘤的鑒別診斷特異度有待提高，較難滿足臨床診斷的需要[14]。單純DWI序列掃描診斷容易導(dǎo)致誤診的原因?yàn)楦伟┗蜓芰鰞?nèi)常存在正常肝組織，影響ADC值[15]。DWI 序列結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對肝細(xì)胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移癌和肝血管瘤的診斷率均高達(dá)100.0%[16]。因此，DWI 序列結(jié)合增強(qiáng)掃描進(jìn)行綜合診斷可提升臨床診斷率，有效防止漏診或誤診[17]。

AFP是臨床診斷和療效評估肝癌的血清標(biāo)志物，臨床應(yīng)用已很普遍[18]。由于MRI檢測ADC值能夠反映腫瘤細(xì)胞排列的緊密程度，對判斷腫瘤的良惡性有幫助。影像學(xué)檢查能夠幫助臨床作出正確的診斷[19，20]。

本研究應(yīng)用磁共振增強(qiáng)掃描彌散加權(quán)成像評估肝臟良惡性腫瘤的診斷價(jià)值，基于ADC值判斷肝臟良惡性腫瘤的性質(zhì)，結(jié)果令人滿意。但本研究也存在以下不足：磁共振增強(qiáng)掃描彌散加權(quán)成像檢查費(fèi)用較高，患者往往具有超聲和CT等其他影像學(xué)資料時(shí)，還需進(jìn)行磁共振增強(qiáng)掃描檢查，才能對比分析ADC值的變化,因費(fèi)用較貴限制了臨床的廣泛應(yīng)用。