滕 穎， 丁曉燕， 李文東， 陳京龍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科， 北京 100015

原發(fā)性肝癌(簡稱肝癌)全球每年新增病例約841 000例，死亡782 000例[1]，50%的新發(fā)病例及死亡病例位于我國，其中肝細(xì)胞癌占70%～85%，是主要的病理類型[2]。肝癌治療手段匱乏，預(yù)后差，中位生存期約1年[3]。50%患者確診時分期較晚，無法接受手術(shù)等治療，全身治療是主要治療手段[4]。自2007年11月索拉非尼被批準(zhǔn)用于肝癌的治療以來，相關(guān)治療一直沒有突破性進(jìn)展，直至2018年REFLECT研究為肝癌的治療提供了新選擇——侖伐替尼[5]。近年來，免疫檢查點程序性細(xì)胞死亡受體1(programmed cell death-1，PD-1)抑制劑在惡性腫瘤的治療中取得了振奮人心的成果[6]。美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)納武單抗(Nivolumab)和帕博利珠單抗(Pembrolizumab)用于肝癌的二線治療[7-8]。國產(chǎn)PD-1拮抗劑的研發(fā)上市增加了PD-1抑制劑在我國的可及性，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

近來研究[9-10]表明，侖伐替尼可以抑制腫瘤微環(huán)境的血管形成及免疫抑制，從而與PD-1抑制劑起協(xié)同增效作用。前期臨床研究[11]表明，侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期肝癌的的疾病控制率(disease control rate，DCR)可達(dá)85%。目前我國尚無PD-1抑制劑聯(lián)合侖伐替尼在肝癌治療中的研究。本研究對使用國產(chǎn)PD-1抑制劑(卡瑞利珠單抗、信迪利單抗或特瑞普利單抗)聯(lián)合侖伐替尼治療的晚期肝癌患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，初步探索兩藥聯(lián)合治療在我國肝癌人群中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1月1日—2020年4月2日本院收入的使用PD-1抑制劑聯(lián)合侖伐替尼治療的晚期肝癌患者的病例資料，進(jìn)行電話隨訪及病例資料收集?；颊咴诮邮苤委熐耙驯怀浞指嬷R床獲益及不良反應(yīng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺或肝腎功能衰竭；(2)伴隨嚴(yán)重或致命性并發(fā)癥；(3)無PD-1抑制劑或侖伐替尼使用禁忌。

1.2 方法 根據(jù)患者體質(zhì)量予以侖伐替尼口服(≥60 kg，12 mg；<60 kg，8 mg)，每日1次。注射用卡瑞利珠單抗200 mg或信迪利單抗注射液200 mg或特瑞普利單抗注射液240 mg靜脈滴注，每3周1次。卡瑞利珠單抗2019年7月正式上市之前，該治療組患者使用的為藥廠免費贈藥(代號為SHR1210)。

1.3 療效評估 治療期間每9周行腹部增強MRI及胸部增強CT檢查，肝內(nèi)腫瘤參考mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)[12]以腫瘤增強顯影范圍評價療效，可評估的肝外轉(zhuǎn)移灶(短徑≥1.5 cm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及直徑≥1.0 cm的肺轉(zhuǎn)移瘤)采用RECIST1.1療效評價標(biāo)準(zhǔn)[13]，腹膜轉(zhuǎn)移灶為不可評價病灶?？陀^緩解率(objective response rate，ORR)=[完全緩解(complete response，CR)+部分緩解(partial response，PR)]/總病例數(shù)。DCR=[CR+PR+疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)]/總病例數(shù)。終點為死亡(因本病引起)，記錄疾病進(jìn)展時間(time to progress，TTP)及總生存期(overall survival，OS)，分析預(yù)后影響因素。參考CTCAE v4.03觀察治療的不良反應(yīng)并評價。

1.4 隨訪 患者治療后每周進(jìn)行1次隨訪，隨訪內(nèi)容包括血壓、體質(zhì)量、不良反應(yīng)(皮疹、疲勞、食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等)及血尿常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能化驗結(jié)果。出院后采用電話、微信及門診復(fù)查等方式進(jìn)行。終點為患者死亡或2020年8月1日。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會審批，批號：京地倫科字(2020)-044號，所納入患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共入組患者24例，其中男19例，女5例，年齡21～75歲，平均(56.0±11.6)歲，66.7%的患者>50歲(16例)。19例為HBV感染者，17例為肝硬化患者。肝功能分級Child-Pugh A級18例，B級6例。24例患者腫瘤分期均為巴塞羅那分期C期，其中15例患者有不同類型的門靜脈癌栓，12例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括肝門區(qū)淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié))，8例患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺轉(zhuǎn)移3例，腹腔轉(zhuǎn)移5例)。24例患者中11例患者在治療前未接受任何抗腫瘤藥物治療，為一線治療；11例患者為二線治療(6例接受過索拉非尼治療，5例接受過侖伐替尼單藥治療)；2例患者為既往接受過索拉非尼一線治療和侖伐替尼二線治療，為三線治療。15例患者使用卡瑞利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼，7例使用信迪利單抗聯(lián)合侖伐替尼，2例患者使用特瑞普利單抗聯(lián)合侖伐替尼(表1)。

2.2 近期臨床療效 根據(jù)RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)，24例患者中無患者療效達(dá)CR，11例患者腫瘤明顯縮小達(dá)PR，7例患者腫瘤穩(wěn)定，療效評價為SD，6例患者療效評價為疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)。ORR為45.8%，DCR為75.0%?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合侖伐替尼治療組PR 5例，SD 6例，PD 4例，ORR為33.3%，DCR為73.3%；信迪利單抗聯(lián)合侖伐替尼治療組PR 4例，SD 1例，PD 2例，ORR為57.1%，DCR為71.4%。2例患者使用特瑞普利單抗聯(lián)合侖伐替尼療效均達(dá)PR，ORR為100%。一線治療的11例患者中PR 6例，SD 2例，PD 3例，ORR為54.5%，DCR為72.7%；二線治療的11例患者中PR 5例，SD 5例，PD 1例，ORR為45.5%，DCR為90.9%。三線治療的2例患者療效評價均為PD。

2.3 遠(yuǎn)期臨床療效 中位TTP為8.40個月(95%CI：6.89～9.91個月)(圖1)?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合侖伐替尼組為(7.17±5.24)個月，信迪利單抗聯(lián)合侖伐替尼組為(6.04±2.80)個月，特瑞普利單抗聯(lián)合侖伐替尼組為(7.85±0.21)個月。Kaplan-Meier生存分析顯示年齡、性別、腫瘤是否多發(fā)、血管侵犯類型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病毒種類、是否存在肝硬化及AFP水平對TTP的影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

隨訪截止時有7例患者死亡， 平均OS為14.96個月(95%CI：11.75～18.16個月)(圖2)。因患者入組時間較短，OS需進(jìn)一步觀察及隨訪。

表1 24例入組患者臨床資料

圖1 TTP的生存曲線分析

圖2 OS的生存曲線分析

2.4 不良反應(yīng) 24例患者中有13例(54.17%)產(chǎn)生了不同程度的不良反應(yīng)。其中最常見的不良反應(yīng)為疲乏(29.17%)、高血壓(25.00%)、食欲下降(12.50%)、皮疹(12.50%)、腹瀉(12.50%)、尿蛋白(12.50%)及甲狀腺功能減退(12.50%)。11例患者發(fā)生了不同類型的3級不良反應(yīng)，最常見的為尿蛋白(3例，12.50%)，這3例患者因此暫停治療，尿蛋白消失后侖伐替尼減量至8 mg。2例患者發(fā)生3度血壓升高，予以鈣通道拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑聯(lián)合降壓治療。1例患者因疲乏明顯致治療中斷。皮膚毛細(xì)血管增生癥1例，發(fā)生于卡瑞利珠單抗聯(lián)合治療組，因CTCAE v4.03缺乏對皮膚毛細(xì)血管增生癥的分級標(biāo)準(zhǔn)，故參考了皮膚及皮下組織疾病的分級標(biāo)準(zhǔn)[14]，分級為1級，停藥后緩解?；颊呶窗l(fā)生4級及以上不良反應(yīng)(表2)。

表2 24例入組患者不良反應(yīng)情況

3 討論

近年來，以免疫檢查點抑制劑為代表的腫瘤免疫治療已成為繼手術(shù)、化療、放療和靶向治療后的第五大腫瘤治療手段[15]。免疫檢查點抑制劑通過抑制免疫檢查點通路中的相關(guān)靶位如細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4)、PD-1和程序性細(xì)胞死亡配體1(programmed cell death ligand 1, PD-L1)等重新激活T淋巴細(xì)胞，使T淋巴細(xì)胞恢復(fù)對腫瘤細(xì)胞的攻擊，從而消除腫瘤[16]。其中PD-1抑制劑的研究尤為迅速，并且在多種惡性腫瘤的治療中取得不錯療效[6]。Checkmate040研究[7]表明，PD-1抑制劑納武單抗治療晚期肝癌的ORR可達(dá)20%。KEYNOTE224研究[8]結(jié)果顯示，PD-1抑制劑帕博利珠單抗治療晚期肝癌的ORR達(dá)17%，DCR達(dá)61%。鑒于上述研究，美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)納武單抗和帕博利珠單抗用于肝癌的二線治療。雖然PD-1抑制劑給肝癌治療提供了新的治療方法，但臨床效果有限。一項帕博利珠單抗治療肝癌的Ⅲ期臨床試驗[17]表明，與安慰劑比較，帕博利珠單抗可降低患者22%的死亡風(fēng)險，延長無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)，但OS及PFS的延長未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。越來越多的證據(jù)[18]表明，腫瘤中血管內(nèi)皮生長因子的過表達(dá)可以通過抑制樹突狀細(xì)胞的成熟和激活免疫抑制相關(guān)的炎癥細(xì)胞從而發(fā)揮免疫抑制作用?？寡軆?nèi)皮生長因子/血管內(nèi)皮生長因子受體治療可降低腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制，與PD-1抑制劑起協(xié)同增效作用[19]。

侖伐替尼為口服多靶點抑制劑，作用靶點包括血管內(nèi)皮生長因子受體 1～3、成纖維細(xì)胞生長因子受體1～4、血小板衍生生長因子受體α、RET和KIT。REFLECT研究[5]表明侖伐替尼的ORR是索拉非尼的近3倍，PFS較索拉非尼提高了1倍，但OS沒有統(tǒng)計學(xué)差異。針對中國患者的亞組分析結(jié)果顯示，侖伐替尼與索拉非尼相比，OS延長4.8個月，達(dá)到非劣效性統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)。2018年侖伐替尼在中國批準(zhǔn)上市，用于無法切除的肝細(xì)胞癌的一線治療。最新研究[9-10]表明，侖伐替尼可減少腫瘤微環(huán)境中的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞，增加活化的CD8+T淋巴細(xì)胞分泌IFNγ和顆粒酶B，從而減輕腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制。與單用抗PD-1治療相比，侖伐替尼預(yù)處理后，抗PD-1治療誘導(dǎo)的抗腫瘤活性顯著增強。在小鼠肝癌模型中的研究[20]表明，侖伐替尼可以降低腫瘤組織中單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的數(shù)量，增加CD8+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，從而起到免疫調(diào)節(jié)作用，與PD-1抑制劑聯(lián)合治療可獲得更高的ORR。前期臨床研究[11]證明，侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期肝癌的DCR可達(dá)85%。但在中國人群，尚無PD-1抑制劑聯(lián)合侖伐替尼應(yīng)用于晚期肝癌治療的研究。

本研究初步表明國產(chǎn)PD-1抑制劑聯(lián)合侖伐替尼治療晚期肝癌的ORR與帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼治療晚期肝癌ORR相仿，優(yōu)于侖伐替尼單藥、納武單抗或帕博利珠單抗單藥治療晚期肝癌的ORR[5,7-8]。國產(chǎn)PD-1抑制劑聯(lián)合侖伐替尼治療晚期肝癌的DCR雖低于帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼治療晚期肝癌DCR(85%)，與侖伐替尼單藥的DCR(73.8%)相仿[5]，但高于帕博利珠單抗單藥治療晚期肝癌的DCR(61%)[8]。一項國產(chǎn)PD-1抑制劑單藥治療HBV相關(guān)肝癌真實世界的臨床研究[21]表明，卡瑞利珠單抗ORR為12.1%，DCR為78.8%；信迪利單抗ORR為31.3%，DCR為87.5%；特瑞普利單抗ORR為15.4%，DCR為53.8%；總的ORR為17.3%，DCR為72.0%。因此可以看出國產(chǎn)PD-1抑制劑聯(lián)合侖伐替尼治療晚期肝癌的ORR優(yōu)于單藥PD-1抑制劑。但各項研究入組人群的基線水平不匹配，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，尚需進(jìn)一步的隨機對照試驗加以證實。隨著國產(chǎn)靶向藥物的研發(fā)，越來越多的國產(chǎn)靶向藥物被批準(zhǔn)用于肝癌的治療，如瑞戈非尼、多納非尼及阿帕替尼等，國產(chǎn)靶向藥物與PD-1抑制劑的聯(lián)合可進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但不良反應(yīng)及臨床療效需進(jìn)一步研究，有可能成為肝癌臨床研究熱點。在不良反應(yīng)方面，國產(chǎn)PD-1聯(lián)合侖伐替尼治療肝癌過程中不良反應(yīng)發(fā)生率較高，部分不良反應(yīng)如重度疲乏、嚴(yán)重皮疹、甲狀腺功能減退可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至部分患者因不良反應(yīng)難以耐受而減量甚至中斷治療，需在治療中密切監(jiān)測及時處理。但研究中尚無致死性不良事件發(fā)生。

本研究初步顯示，國產(chǎn)PD-1抑制劑聯(lián)合侖伐替尼治療晚期肝癌臨床效果好，不良反應(yīng)可控，是一種安全有效的治療方案。但本研究為回顧性臨床研究，各治療組患者之間基線水平不平衡；入組患者少，各組樣本量均較少，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，尚需擴大樣本量；并且患者治療時間較短，大部分患者在隨訪截止時處于無進(jìn)展及存活狀態(tài)，TTP、OS及不良反應(yīng)需進(jìn)一步隨訪觀察。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：滕穎、陳京龍負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；滕穎、丁曉燕、李文東參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；陳京龍負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。