徐 英， 黃小平， 陳 麗， 孫 蔚， 王 艷， 甘建和

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染科ICU， 江蘇 蘇州 215000

HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)的急性肝功能失代償和肝衰竭的一種嚴(yán)重肝病癥候群[1]。由于肝臟在機(jī)體凝血與纖溶系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用[2]，所以肝衰竭時(shí)凝血功能異常，出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)明顯升高。據(jù)此，臨床上認(rèn)為肝衰竭患者有出血高風(fēng)險(xiǎn)或?yàn)椤白园l(fā)抗凝”[3]，根據(jù)其凝血功能指標(biāo)給予輸注血制品。但實(shí)踐中，肝衰竭患者盡管凝血功能檢驗(yàn)異常，仍會(huì)形成血栓。傳統(tǒng)的凝血檢驗(yàn)可以反映肝衰竭的程度，但是否能真實(shí)反映肝衰竭患者凝血狀態(tài)[4]，證據(jù)還不夠充分。本研究通過比較HBV-ACLF發(fā)生血栓與沒有發(fā)生血栓患者的凝血功能及血小板參數(shù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓發(fā)生因素與凝血功能的關(guān)系，以期為臨床及基礎(chǔ)研究提供基線數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2019年12月本科室收治的HBV-ACLF患者56例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝衰竭患者均按照《肝衰竭診治指南(2018年版)》[1]進(jìn)行篩選，年齡18歲以上，性別不限。入院時(shí)排除血栓，在住院期間經(jīng)多普勒超聲或者CT影像學(xué)檢查證實(shí)的血栓，包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)靜脈、肺動(dòng)脈、雙下肢動(dòng)靜脈、腸系膜上中下動(dòng)靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈。入院后均按照指南予恩替卡韋/替諾福韋抗HBV治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)即存在感染；入院前即存在靜脈血栓；合并其他病毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病者；使用干擾素治療者；使用激素者；合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、結(jié)締組織病等；有惡性腫瘤者；近期服用抗血小板藥物，肝素、華法林抗凝；入院后出現(xiàn)出血并發(fā)癥者。

1.2 分組及治療 所納入的56例HBV-ACLF患者，根據(jù)住院期間病情發(fā)展分為發(fā)生血栓組(TC組)(n=24)與沒有發(fā)生血栓組(NTC組)(n=32)。兩組患者均給予內(nèi)科保肝抗HBV治療，根據(jù)病情發(fā)展給予血漿置換，持續(xù)床邊腎臟替代治療(CRRT)，輸注血制品等處理。

1.3 觀察指標(biāo) 入院時(shí)基線資料，以及TBil、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、Alb、血氨(NH3)、血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積(MPV)、MELD評(píng)分、凝血功能指標(biāo)。并記錄入院第1～7天的凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、MPV值變化。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：(2020)倫研批第238號(hào)，所納入患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 TC組血栓部位位于門靜脈1例，股靜脈16例，頸內(nèi)靜脈6例，腸系膜上靜脈1例。TC組患者年齡較NTC組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)；NH3在TC組較NTC組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。血小板計(jì)數(shù)、MPV在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。部分凝血酶原時(shí)間(APTT)在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)，其他凝血常規(guī)檢查指標(biāo)在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。TC組凝血因子Ⅷ為58%(45%～110%)，蛋白C為55%(46%～99%)，蛋白S為69%(59%～120%)。

2.2 兩組間ACLF患者血液制品輸注情況 從總體來看，84%的患者在住院期間接受過新鮮冰凍血漿輸注，NTC組1例使用重組Ⅶ 80 mg。新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板、紅細(xì)胞在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.3 凝血功能及血小板參數(shù)在血栓形成事件上的比較 所有患者在入院時(shí)，PT均值為(28.8±7.2)s、APTT均值(50.5±8.7)s、INR均值2.6±0.7，均高于正常值；Fb均值(1.16±0.30)g/L、血小板計(jì)數(shù)均值(107.7±26.5)×109/L，均低于正常值。所有患者入院后凝血相關(guān)指標(biāo)隨時(shí)間變化情況見圖1，提示肝衰竭患者存在凝血功能障礙。在入院后第1～7天，PT、APTT、Fb、INR在TC組與NTC組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。血小板計(jì)數(shù)在TC組與NTC組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在NTC組入院后血小板計(jì)數(shù)呈逐漸下降趨勢(shì)，在TC組入院后呈下降趨勢(shì)后呈回升后又下降，總體值均低于正常值(表2)。

所有患者在入院時(shí)，MPV均值為(12.3±1.9)fl，稍高于正常值。在入院當(dāng)天，MPV在TC組與NTC組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在TC組MPV的峰值為入院第5天，均值為(13.90±1.12)fl，高于正常值范圍。在入院后第2～7天，MPV在TC組與NTC組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)(表2，圖2)。

表1 患者一般臨床資料與血制品使用情況

注：a，PT、APTT隨時(shí)間變化；b，F(xiàn)b、INR隨時(shí)間變化；c，血小板計(jì)數(shù)、MPV隨時(shí)間變化。

圖2 MPV在血栓發(fā)生與否組間的水平比較

3 討論

本研究中，HBV-ACLF患者凝血功能指標(biāo)，如PT、INR、Fb以及血小板計(jì)數(shù)均有明顯異常。在臨床上，PT延長(zhǎng)，INR升高，提示HBV-ACLF患者凝血功能障礙，但患者卻存在發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，這與傳統(tǒng)觀念相矛盾。因?yàn)楦闻K是同時(shí)合成促凝與抗凝物質(zhì)的器官，肝衰竭患者在促凝與抗凝物質(zhì)合成方面都存在缺陷。在復(fù)雜的凝血纖溶的病理生理現(xiàn)象下[5]，肝臟維持著一種凝血的“穩(wěn)態(tài)”[6]，甚至是高凝狀態(tài)[7]。傳統(tǒng)的凝血功能如PT、INR是診斷、評(píng)估肝衰竭病情的指標(biāo)之一，但是并不能用于評(píng)估肝衰竭患者的凝血狀態(tài)。延長(zhǎng)的PT，升高的INR在慢性肝病以及肝硬化患者中不能用來監(jiān)測(cè)血栓的形成。凝血功能是基于離心血漿進(jìn)行檢測(cè)的，不能解釋血小板介導(dǎo)的凝血酶生成[8]，無法闡明凝血全過程[9-10]。有研究[7]報(bào)道，血栓彈力圖相比于傳統(tǒng)的血凝常規(guī)，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血過程，更能真實(shí)反映體內(nèi)凝血平衡狀態(tài)，有望于提高肝衰竭患者血凝狀態(tài)的量化，成為一個(gè)新的凝血檢測(cè)指標(biāo)。

表2 TC組與NTC組ACLF患者凝血功能與血小板指數(shù)變化比較

MPV是反映血小板功能的指標(biāo)之一，它已被很多研究證實(shí)與風(fēng)濕性疾病，感染性疾病，惡性腫瘤以及多種肝病的炎癥程度或預(yù)后相關(guān)[11-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，MPV在TC組較NTC組升高。已知的促凝因子，如由單核細(xì)胞產(chǎn)生的微粒體增加可以促進(jìn)血栓的形成，這不僅在急性冠脈綜合征以及腫瘤患者中存在[15-16]，也同樣在急性肝衰竭患者中存在[4]。而在肝衰竭患者中，常存在血小板數(shù)量減少，這是一個(gè)多因素作用的結(jié)果，有脾臟的隔離作用，肝臟的血小板生成素減少等。而為了克服血小板數(shù)量的不足，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)適應(yīng)性的調(diào)整[7]。通過使血小板體積增大來使血小板功能增強(qiáng)，出現(xiàn)MPV升高，而大體積的血小板釋放的微粒體較正常血小板多，所以體積大的血小板更能參與血栓的形成[17]，而這與血小板的數(shù)量無關(guān)。另一方面，肝衰竭患者腸源性內(nèi)毒素血癥增加，加重了內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮細(xì)胞受損或應(yīng)激時(shí)，血漿中血管性血友病因子(vWF)會(huì)升高。vWF參與血小板的聚集過程，在血小板數(shù)量不足時(shí)，vWF可以代償性維持血小板的正常功能[18]，當(dāng)血小板受到刺激信號(hào)時(shí)，體積增大，更容易聚集黏附，這也解釋了MPV升高可能與血栓形成有一定關(guān)聯(lián)。

輸注血制品尤其是新鮮冷凍血漿，在臨床實(shí)踐中已被廣泛應(yīng)用，這是基于經(jīng)驗(yàn)或指南的指導(dǎo)[5, 19]。但又有研究不支持對(duì)肝病患者使用新鮮冰凍血漿作為預(yù)防措施[20]。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)輸注血制品與肝衰竭患者發(fā)生血栓事件存在相關(guān)性。另外也有研究[8]顯示，輸注新鮮冰凍血漿，會(huì)帶來容量負(fù)荷過多及輸血相關(guān)急性肺損傷等不良反應(yīng)。

本研究從肝衰竭患者復(fù)雜的凝血病理生理過程中得到啟發(fā)，在對(duì)肝衰竭患者發(fā)生血栓機(jī)制的研究方面，或許可以從血小板功能機(jī)制作用著手，為基礎(chǔ)及臨床研究提供一些基線數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步機(jī)制研究提供臨床依據(jù)。本研究仍存在不足，它是一個(gè)回顧性研究，樣本量不夠大，病例未能代表所有HBV-ACLF患者的凝血特征，今后研究可以收集更多病例，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步總結(jié)規(guī)律。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐英、黃小平負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；陳麗、孫蔚、王艷參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；徐英、甘建和負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。