陳 賀， 傅涓涓， 李 麗， 楊廣德， 潘修成

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 感染性疾病科， 江蘇 徐州 221002

全球約2.57億慢性HBV感染者，每年約有88.7萬人死于HBV感染相關(guān)疾病，其中肝硬化占30%，肝細(xì)胞癌占45%[1]。慢性乙型肝炎(CHB)患者進(jìn)行抗HBV治療能長期抑制病毒復(fù)制，減輕肝臟炎癥、壞死及纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝癌等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生命質(zhì)量，延長生存時(shí)間[2-3]。恩替卡韋因其較低的耐藥率、極強(qiáng)的抑制病毒能力等優(yōu)點(diǎn)，被推薦為CHB患者抗病毒治療的首選用藥[1-3]。長期應(yīng)用恩替卡韋治療的CHB患者，絕大多數(shù)可以獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)，但仍有部分患者長期維持低水平病毒復(fù)制[4-5]。隨著熒光定量PCR技術(shù)的廣泛開展，HBV DNA檢測的靈敏度逐漸提高，臨床上既往被認(rèn)為獲得SVR的患者，在經(jīng)過超敏HBV DNA檢測后也被證實(shí)存在低水平病毒復(fù)制[6]。研究[5,7-9]證實(shí)，此部分低病毒血癥(low-level viremia, LLV)患者發(fā)生病毒學(xué)突破、耐藥、肝纖維化進(jìn)展、HCC風(fēng)險(xiǎn)均較獲得SVR患者高，然而目前關(guān)于這部分患者維持低水平病毒復(fù)制相關(guān)影響因素的研究甚少。本研究通過進(jìn)一步探究長期恩替卡韋經(jīng)治CHB患者持續(xù)低水平病毒復(fù)制的相關(guān)影響因素，以期為此類患者的診治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年11月—2020年6月于本院門診接受恩替卡韋治療的CHB患者。觀察截止日期為2020年6月30日。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性HBV感染(存在6個(gè)月及以上的HBsAg陽性或臨床病史)；(2)18歲及以上的成年人；(3)接受恩替卡韋抗病毒藥物治療至少12個(gè)月；(4)至觀察期結(jié)束在本院行免疫熒光PCR超敏HBV DNA檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并HBV以外其他病毒重疊感染，如HAV、HCV、HDV、HEV、HIV、EBV、CMV等；(2)合并其他肝臟疾病及腫瘤(自身免疫性肝病、酒精性肝病、HCC等)；(3)合并其他顯著影響患者基線資料的疾病，包括免疫性疾病、代謝性疾病等；(4)基線資料不全的CHB患者。

1.2 研究方法 根據(jù)患者整個(gè)觀察期間病毒學(xué)應(yīng)答情況分為LLV組和SVR組。LLV組定義為治療期間HBV DNA載量持續(xù)或間歇≥檢測下限20 IU/ml，但<2000 IU/ml[2]；SVR組定義為治療期間HBV DNA載量持續(xù)<20 IU/ml。比較兩組患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室資料等，分析長期恩替卡韋經(jīng)治CHB患者維持低水平病毒復(fù)制的相關(guān)影響因素。

1.3 觀察指標(biāo) 人口學(xué)特征參數(shù)，主要包括性別、年齡、BMI、家族史、糖尿病史、有無肝硬化、核苷(酸)類抗病毒藥物及服藥依從性等，抗病毒藥物包括拉米夫定(葛蘭素史克公司)、阿德福韋(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)、替比夫定(北京諾華制藥有限公司)、恩替卡韋(施貴寶制藥有限公司、正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司、北京百奧藥業(yè)有限公司)、替諾福韋(葛蘭素史克公司、正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)。實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，主要包括肝功能(AST、ALT)、HBV血清學(xué)標(biāo)志物(HBsAg、HBeAg)和HBV DNA等。HBV DNA檢測采用Taqman實(shí)時(shí)熒光定量PCR法(試劑：廈門安普利HBV檢測試劑盒；儀器：廈門安普利Anadas9850試劑)，檢測靈敏度為20 IU/ml。HBsAg、HBeAg檢測采用化學(xué)發(fā)光法(試劑：sysmexHBsAg試劑、sysmexHBeAg試劑；儀器：sysmex高敏化學(xué)發(fā)光免疫分析儀)。本研究所有實(shí)驗(yàn)室檢測均在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科及感染科實(shí)驗(yàn)室完成。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：XYFY2020-KL076-01。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 選取接受恩替卡韋治療12個(gè)月以上的CHB患者602例，排除至觀察期結(jié)束HBV DNA>2000 IU/ml的CHB患者42例，最終共納入560例CHB患者，其中SVR組356例，LLV組204例。年齡18～88歲，中位年齡45歲；男399例(71.3%)；肝硬化患者231例(41.3%)；213例(38.0%)有乙型肝炎家族史；HBeAg陽性患者350例(62.5%)?；€抗病毒治療前患者HBV DNA水平中位數(shù)6.17 log10IU/ml，HBsAg水平中位數(shù)3.47 log10IU/ml(表1)。517例患者恩替卡韋初治；43例患者由其他核苷類藥物轉(zhuǎn)換至恩替卡韋治療，轉(zhuǎn)換治療患者中有15例行HBV耐藥基因檢測，其中4例出現(xiàn)LAM rtM204V/I+rtL180M變異，2例出現(xiàn)LAM rtA180T變異，3例出現(xiàn)ADV rtA181T/S+rtN236T變異，余下6例患者未檢出常見耐藥位點(diǎn)變異。

至觀察期結(jié)束，356例(59.1%)CHB患者獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答，204例(33.9%)患者處于低水平病毒復(fù)制。兩組患者年齡、性別、是否存在肝硬化、服藥依從性、HBeAg陽性率、HBV DNA水平及HBsAg定量、用藥類型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 恩替卡韋經(jīng)治CHB患者低水平病毒復(fù)制多因素logistic回歸分析 結(jié)果顯示，基線高載量HBV DNA水平、高HBsAg定量和HBeAg陽性是引起CHB患者長期恩替卡韋治療后仍維持低水平病毒學(xué)復(fù)制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)(表2)。

3 討論

抗病毒治療是減緩CHB患者疾病進(jìn)展的根本策略之一，恩替卡韋作為目前臨床推薦的一線抗病毒藥物，能夠迅速抑制HBV DNA復(fù)制，改善患者的病毒學(xué)、組織學(xué)、生化學(xué)及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)展，受到臨床醫(yī)師和患者的青睞[1,3]。該藥物主要作用于HBV DNA聚合酶區(qū)，可以高效抑制HBV復(fù)制，但不能清除肝內(nèi)cccDNA，可能導(dǎo)致長期恩替卡韋抗病毒治療下CHB患者血清中存在低水平的HBV DNA。

表1 納入CHB患者基線資料

表2 恩替卡韋經(jīng)治CHB患者低病毒血癥的多因素logistic回歸分析

研究[4-5,9]顯示，盡管一線抗病毒藥物如恩替卡韋、替諾福韋等廣泛推廣，但仍有20.0%～37.9%的CHB患者維持低水平的病毒復(fù)制。本研究中，LLV患者所占比例達(dá)33.9%，與既往研究大致相符。對于恩替卡韋初治CHB患者，依從性差是抗病毒治療過程中應(yīng)答不佳的危險(xiǎn)因素[10-11]，用藥劑量、使用方法、是否漏服或自行停藥等情況均會(huì)影響治療效果。本研究結(jié)果顯示，服藥依從性并非CHB患者維持低水平病毒復(fù)制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以上文獻(xiàn)觀點(diǎn)有所不同，考慮與本研究主要探究長期恩替卡韋抗病毒治療下LLV的相關(guān)影響因素，并未納入HBV DNA>2000 IU/ml應(yīng)答不佳的CHB患者有關(guān)。其次本研究樣本量較少，且對患者依從性的評價(jià)具有一定的主觀性。未來需要更大樣本量、更加完善的依從性評價(jià)及更長時(shí)間的隨訪進(jìn)一步論證。

HBV DNA載量是反映CHB患者HBV復(fù)制水平及其傳染性的最直接指標(biāo)，接受核苷類藥物抗病毒治療的CHB患者，治療前HBV DNA水平越低，其發(fā)生早期病毒學(xué)應(yīng)答及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的概率越高[12]。有研究[11,13]表明，恩替卡韋抗病毒治療的CHB患者，其治療前HBV DNA水平越低，越容易獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答。Kim等[5]研究發(fā)現(xiàn)，治療前基線HBV DNA載量是引起LLV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，治療前高HBV DNA載量是長期恩替卡韋經(jīng)治CHB患者持續(xù)低水平病毒復(fù)制的影響因素，與上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)相似。

相對于HBeAg陰性CHB患者，HBeAg陽性CHB患者的HBV DNA水平往往更高，抗病毒治療后HBV DNA陰轉(zhuǎn)率較低[14-15]。Chang等[16]在觀察拉米夫定抗病毒治療效果中指出，相對于HBeAg陰性患者，HBeAg陽性患者有更高的耐藥風(fēng)險(xiǎn)，長期抗病毒治療過程中容易出現(xiàn)病毒學(xué)突破或病毒學(xué)應(yīng)答不佳。而基線HBeAg狀態(tài)是否對恩替卡韋抗病毒過程中出現(xiàn)持續(xù)低水平病毒復(fù)制有影響，目前很少有研究涉及。本研究中SVR組和LLV組HBeAg陽性的CHB患者占比分別為47.8%和88.2%，基線HBeAg陽性是長期恩替卡韋經(jīng)治CHB患者低水平病毒復(fù)制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Kim等[5]的研究結(jié)果一致。

HBsAg定量水平在一定程度上反映了HBV DNA復(fù)制、cccDNA轉(zhuǎn)錄水平[14]及疾病的進(jìn)展[17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，抗病毒治療前基線HBsAg定量與病毒學(xué)應(yīng)答有關(guān)，HBsAg/HBV DNA>0.56時(shí)可預(yù)測CHB患者病毒學(xué)應(yīng)答效果。此外，Lee等[15]發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性CHB患者在接受恩替卡韋抗病毒治療時(shí)，基線HBsAg定量越低越容易獲得病毒學(xué)應(yīng)答。然而極少文獻(xiàn)探究基線HBsAg定量與長期恩替卡韋治療下LLV的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，LLV組患者基線HBsAg定量顯著高于SVR組，基線高HBsAg定量是長期恩替卡韋經(jīng)治CHB患者持續(xù)低水平病毒復(fù)制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究尚存在一些不足。抗病毒治療過程中耐藥株的產(chǎn)生是病毒學(xué)應(yīng)答不佳的常見影響因素，本研究未對入組患者進(jìn)行恩替卡韋相關(guān)耐藥株檢測。耐藥的產(chǎn)生往往伴隨HBV DNA高病毒載量的病毒學(xué)突破，維持低水平病毒復(fù)制的CHB患者是否存在恩替卡韋耐藥株的改變需多樣本的檢測去證實(shí)。因此，耐藥相關(guān)突變與LLV的關(guān)聯(lián)性需要系統(tǒng)完善相關(guān)患者的耐藥檢測。

CHB患者長期維持低水平病毒復(fù)制遠(yuǎn)期危害顯著[5,9]。本研究顯示高HBsAg定量、高HBV DNA載量及HBeAg陽性是長期恩替卡韋經(jīng)治CHB患者維持低水平病毒復(fù)制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床實(shí)踐中對于長期恩替卡韋抗病毒治療后LLV的CHB患者，可改用其他一線抗病毒藥物或兩種一線藥物聯(lián)合治療[1]；對HBsAg定量、HBV DNA載量、HBeAg狀態(tài)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測亦不容忽視。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳賀負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，擬定寫作思路，撰寫論文；傅涓涓、李麗、楊廣德參與收集數(shù)據(jù)；潘修成指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。