符 艷， 李 肖， 張曉武， 曹家瑋

國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 介入治療科， 北京 100021

消融治療是原發(fā)性肝癌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌)的根治性治療手段之一，是不可手術(shù)切除及無(wú)法進(jìn)行肝移植的早期肝癌的首選治療方法，具有臨床療效良好、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、成本-效益高等優(yōu)勢(shì)[1-3]。除外患者的腫瘤大小、性質(zhì)、數(shù)量及位置和健康狀況等因素，術(shù)者的消融技術(shù)及消融策略等也是影響肝癌消融治療的效果的重要因素[4-5]。規(guī)范的消融技術(shù)、科學(xué)合理的治療策略及密切的團(tuán)隊(duì)合作是取得良好的肝癌消融治療效果的重要前提[4-5]，因此，本文將闡述肝癌消融技術(shù)管理現(xiàn)狀和多元化消融團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建。

1 肝癌消融技術(shù)現(xiàn)狀及發(fā)展方向

1.1 主要的肝癌消融技術(shù) 肝癌消融技術(shù)是在影像引導(dǎo)下，通過(guò)向肝癌組織局部注射化學(xué)藥物或誘導(dǎo)局部組織損傷性能量的變化引起腫瘤細(xì)胞蛋白變性、細(xì)胞器及細(xì)胞膜破壞和腫瘤供血血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤組織凝固性壞死的一種治療手段[5]。目前肝癌消融技術(shù)除了用于指南推薦的不可手術(shù)治療及無(wú)法進(jìn)行肝移植的早期肝癌的根治性治療外，在實(shí)際臨床中也用于部分中晚期肝癌的姑息性治療[1,3,6]。實(shí)現(xiàn)腫瘤完全消融是早期肝癌消融治療的主要目標(biāo)，因其與患者的生存預(yù)后成正相關(guān)性[4-5]。達(dá)到腫瘤完全消融需滿(mǎn)足以下技術(shù)要求：(1) 腫瘤組織的準(zhǔn)確定位；(2)消融范圍超出腫瘤組織邊界的0.5～1 cm；(3)消融范圍內(nèi)的腫瘤組織均達(dá)到組織壞死的溫度(溫度>50 ℃或<-20 ℃)[4-5]。肝癌消融技術(shù)主要分為化學(xué)消融和能量消融兩大類(lèi)[4-5,7]?；瘜W(xué)消融主要包括無(wú)水乙醇消融和乙酸消融。能量消融根據(jù)能量的類(lèi)型可進(jìn)一步分為熱效應(yīng)依賴(lài)消融(主要包括射頻消融、微波消融、冷凍消融、激光消融、超聲消融)以及非熱效應(yīng)依賴(lài)消融(主要為不可逆電穿孔)[4-5,7]。各類(lèi)型消融技術(shù)的作用機(jī)理、技術(shù)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用/研究現(xiàn)狀見(jiàn)表1。

射頻消融是目前最常用的消融技術(shù)，但單針單極射頻消融技術(shù)存在消融面積小，腫瘤完全消融率低等問(wèn)題[4]。為解決這些問(wèn)題，近年來(lái)研究者們提出了許多新的消融策略, 革新了許多消融技術(shù)，包括多點(diǎn)布針單極射頻消融術(shù)、傘形電極針射頻消融術(shù)、灌注射頻消融術(shù)、冷循環(huán)射頻消融術(shù)、雙極射頻消融術(shù)等[4,8]。這些新策略和新技術(shù)顯著增加了消融面積,提高了腫瘤組織的完全消融率。

表1 消融技術(shù)類(lèi)型及特點(diǎn)

1.2 肝癌消融治療的療效現(xiàn)狀和亟需解決的問(wèn)題 消融技術(shù)的不斷革新顯著提高了肝癌消融的療效。肝癌消融治療的效果和患者的生存預(yù)后與腫瘤的大小、數(shù)量、位置、消融技術(shù)和消融策略等相關(guān)[4]。目前研究[1,9]發(fā)現(xiàn)，肝癌消融治療早期單個(gè)小肝癌(<2～3 cm)的3年生存率及3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為76%及46%，該療效與外科手術(shù)切除的療效相近，但并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于外科手術(shù)切除，因此指南[1]推薦肝癌消融治療在早期單個(gè)小肝癌中可以取代外科治療作為一線(xiàn)治療手段，但仍需要更多可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的驗(yàn)證。但是對(duì)于體積>3 cm、位置不理想的(靠近膽管、血管、肝包膜)的腫瘤，外科手術(shù)切除的療效明顯優(yōu)于肝癌消融治療[1]。治療后腫瘤復(fù)發(fā)率高是影響肝癌消融治療效果的最主要因素，也是目前影響肝癌消融治療的最重要問(wèn)題[4]。據(jù)相關(guān)報(bào)道[4,10]，盡管目前直徑<5 cm的肝癌的完全消融率可高達(dá)95%，但治療后3年、5年和10年的腫瘤復(fù)發(fā)率分別為49%～63%、58%～81%和80%～88%。

肝癌消融后腫瘤復(fù)發(fā)主要包括原位復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。原位復(fù)發(fā)的主要原因是原發(fā)灶腫瘤的不完全消融，常見(jiàn)于消融面積未達(dá)到理想的消融范圍(超出腫瘤組織邊界的0.5 ～1 cm)、腫瘤體積>3 cm或鄰近膽管或血管等特殊位置的腫瘤[4,11]，消融治療后3年、5年和10年的局部腫瘤復(fù)發(fā)率分別約21.4%、27%和36.9%[4]。遠(yuǎn)處腫瘤復(fù)發(fā)是肝癌消融治療后腫瘤復(fù)發(fā)最主要和最常見(jiàn)的類(lèi)型，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于原位復(fù)發(fā)，治療后3年、5年和10年的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率分別為59.5%、73.1%和88.5%[11]。遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的主要原因包括：(1) 原位腫瘤體積較大，所以在治療前的肝組織內(nèi)已存在目前影像技術(shù)無(wú)法檢測(cè)到的微轉(zhuǎn)移灶；(2)肝癌發(fā)生相關(guān)的致癌因素未清除；(3)原位腫瘤的不完全消融導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的侵襲及轉(zhuǎn)移性增強(qiáng)[4,12]。盡管消融技術(shù)的革新可以通過(guò)增加腫瘤組織的消融面積提高原位腫瘤完全消融率和減少局部腫瘤復(fù)發(fā)率，但腫瘤的免疫學(xué)和病理學(xué)等特性也是肝癌消融療效和患者預(yù)后的重要影響因素[4,7,13]，僅依靠改進(jìn)消融技術(shù)仍無(wú)法解決肝癌消融后遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題，因此亟需科學(xué)的、合理的和有效的聯(lián)合治療策略以更進(jìn)一步提高肝癌消融治療的效果，減小遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，改善患者的生存預(yù)后[4,13]。構(gòu)建一支多元化的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的新策略。

2 構(gòu)建多元化的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)

2.1 什么是多元化的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì) 多元化的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)構(gòu)建是在常規(guī)的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上結(jié)合肝癌消融治療的臨床和研究需求產(chǎn)生的新概念。多元化的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)與常規(guī)的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)一致，都是提高肝癌消融治療的效果，改善患者的生存預(yù)后[4,14]。但是，二者在人員組成和工作內(nèi)容上主要存在以下不同：(1)多元化的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)的人員構(gòu)成更多樣，團(tuán)隊(duì)總體知識(shí)背景更全面；(2) 常規(guī)的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)的工作重點(diǎn)在于臨床診療工作，相關(guān)科研工作的開(kāi)展具有一定的局限性，而多元化肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)則是臨床診療工作與科研工作并重，二者相輔相成，以臨床診療實(shí)踐激發(fā)科研的靈感，以科研促進(jìn)臨床診療水平的提高；(3)常規(guī)的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)主要依據(jù)現(xiàn)有的臨床診療規(guī)范及臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)制定消融治療策略[14]，而多元化的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)則是在遵守目前臨床診療規(guī)范的前提上，采用“臨床-科研-臨床”的模式探究更科學(xué)合理的治療新策略。在“臨床-科研-臨床”的模式中，由臨床醫(yī)生首先根據(jù)臨床診療實(shí)踐和目前總體臨床現(xiàn)狀提出亟需解決的臨床問(wèn)題，隨后團(tuán)隊(duì)中具有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)背景的成員基于臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的科學(xué)理論去解釋相關(guān)問(wèn)題的潛在發(fā)生機(jī)制，并提出可能的解決方法，再通過(guò)基礎(chǔ)研究或臨床研究驗(yàn)證其可靠性、科學(xué)性和有效性，最后再回歸到臨床，由臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中去進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床有效性[15-17]。因此相比于常規(guī)肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)，多元化的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)更符合目前腫瘤治療關(guān)于“以科學(xué)理論指導(dǎo)臨床診療實(shí)踐”、“基于科學(xué)理論依據(jù)和可靠的研究證據(jù)優(yōu)化臨床診療策略”、以及“科研實(shí)踐與臨床實(shí)踐相結(jié)合”的現(xiàn)實(shí)和發(fā)展需求。

2.2 如何構(gòu)建多元化的消融治療團(tuán)隊(duì)

構(gòu)建多元化的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)的關(guān)鍵在于：(1)吸收納入多學(xué)科人才；(2)優(yōu)化團(tuán)隊(duì)的管理模式；(3)明確團(tuán)隊(duì)總體目標(biāo)和發(fā)展方向；(4)鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員個(gè)性化發(fā)展；(5)強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)成員之間的密切合作[18-19]。

2.2.1 吸收納入多學(xué)科人才，優(yōu)化團(tuán)隊(duì)的人才結(jié)構(gòu) 正如《淮南子·主術(shù)訓(xùn)》里所言：“乘眾人之智，則無(wú)不任也；用眾人之力，則無(wú)不勝也”，人才是肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)構(gòu)建不可或缺的重要組成和核心。常規(guī)的消融治療團(tuán)隊(duì)主要由熟悉掌握消融技術(shù)的臨床醫(yī)生、技師和護(hù)理人員構(gòu)成[20]，而多元化的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)則旨在常規(guī)消融團(tuán)隊(duì)成員組成的基礎(chǔ)上，吸收納入具有其他相關(guān)學(xué)科知識(shí)和研究背景的人才，例如具有免疫學(xué)、腫瘤基礎(chǔ)學(xué)或臨床試驗(yàn)研究經(jīng)驗(yàn)豐富的人才等。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)帶頭人應(yīng)根據(jù)“學(xué)術(shù)能力和品德須兼而有之”的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人才的評(píng)定和選擇，吸收納入的人才應(yīng)不僅具有優(yōu)秀的專(zhuān)業(yè)能力，也應(yīng)具有端正的品行、較強(qiáng)的責(zé)任感和使命感、以及良好的創(chuàng)新精神和合作精神等[21]。一支由德才兼?zhèn)涞亩鄬W(xué)科人才組建的肝癌消融治療隊(duì)伍是保證工作高效開(kāi)展、維持團(tuán)隊(duì)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展和達(dá)成團(tuán)隊(duì)最終目標(biāo)的重要前提。

2.2.2 優(yōu)化團(tuán)隊(duì)管理模式和管理制度，提高團(tuán)隊(duì)工作效率 合理的團(tuán)隊(duì)管理模式和管理制度是保證團(tuán)隊(duì)臨床及科研工作有序、高效地開(kāi)展和維持團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的重要保障[18]。扁平化管理模式對(duì)于多元化肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)的管理是一個(gè)不錯(cuò)的選擇[22]。扁平化管理是以分權(quán)管理為主，集權(quán)管理為輔的一種目前常用的團(tuán)隊(duì)管理模式，其主要特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)在于團(tuán)隊(duì)帶頭人和成員之間的分層較少、空間距離較短，所以相互之間的信息傳遞較快，這使得團(tuán)隊(duì)帶頭人能夠及時(shí)了解團(tuán)隊(duì)成員的工作情況和存在的問(wèn)題，并做出相應(yīng)的調(diào)整和改進(jìn)，有利于提高工作的效率和取得良好的工作成果[22]。多元化消融治療團(tuán)隊(duì)扁平化管理模式進(jìn)行團(tuán)隊(duì)管理不僅可以提高團(tuán)隊(duì)的臨床和科研的工作效率、同時(shí)也促進(jìn)團(tuán)隊(duì)之間的密切合作，提高肝癌消融治療的效果。

常言道“無(wú)規(guī)矩不成方圓”，制訂合理的團(tuán)隊(duì)管理制度對(duì)于構(gòu)建多元化消融治療團(tuán)隊(duì)十分重要[18]。團(tuán)隊(duì)管理制度應(yīng)由團(tuán)隊(duì)的帶頭人根據(jù)團(tuán)隊(duì)的總體目標(biāo)和發(fā)展方向、所在機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度和相關(guān)法律法規(guī)制定，但應(yīng)避免教條化，并在保證合法、合規(guī)和合理的前提下允許一定團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的靈活性，這樣利于提高工作效率。團(tuán)隊(duì)規(guī)章制度的內(nèi)容應(yīng)明確團(tuán)隊(duì)帶頭人和團(tuán)隊(duì)成員的權(quán)利和職責(zé)、團(tuán)隊(duì)運(yùn)行細(xì)則、獎(jiǎng)罰機(jī)制等相關(guān)事宜。合理的管理制度的制定不僅有利于確保團(tuán)隊(duì)工作有序、高效地進(jìn)行，也有助于激發(fā)團(tuán)隊(duì)成員的工作主動(dòng)性和創(chuàng)新性。

2.2.3 明確團(tuán)隊(duì)的總體目標(biāo)和發(fā)展方向,鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員個(gè)性化發(fā)展 明確的總體目標(biāo)和發(fā)展方向是促進(jìn)團(tuán)隊(duì)凝聚力形成和提高團(tuán)隊(duì)工作效率的重要前提，也是團(tuán)隊(duì)開(kāi)展一切臨床和科研工作的行動(dòng)指南[19,23]。與常規(guī)肝癌消融團(tuán)隊(duì)一致，提高肝癌消融治療的療效和改善患者的生存預(yù)后是多元化的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)最根本的目標(biāo)和發(fā)展方向。團(tuán)隊(duì)的帶頭人應(yīng)遵守循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)團(tuán)隊(duì)的實(shí)際情況和相關(guān)領(lǐng)域的診療及研究進(jìn)展有規(guī)劃地將團(tuán)隊(duì)的總體目標(biāo)拆分成幾個(gè)具體的階段性目標(biāo)，各個(gè)擊破，以至達(dá)成最終目標(biāo)[18]。值得注意的是，在團(tuán)隊(duì)建立的初始階段，團(tuán)隊(duì)帶頭人應(yīng)避免設(shè)定較難實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，相反地，應(yīng)首先設(shè)定較簡(jiǎn)單的、容易達(dá)成的目標(biāo)，這樣可以讓團(tuán)隊(duì)成員增加對(duì)工作的自信心和積極性，更有利于之后工作的順利開(kāi)展。圍繞團(tuán)隊(duì)的總體目標(biāo)和發(fā)展方向，團(tuán)隊(duì)帶頭人應(yīng)鼓勵(lì)和支持團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和研究興趣開(kāi)展自己感興趣的研究，這不僅可以激發(fā)團(tuán)隊(duì)成員的自主性、創(chuàng)新性和積極性，也有利于團(tuán)隊(duì)對(duì)相關(guān)研究領(lǐng)域更深入、更全面的認(rèn)識(shí)，甚至可能會(huì)帶來(lái)出乎意料的收獲[24]。

2.2.4 強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)成員間的密切合作,提高臨床及科研工作效果 密切的團(tuán)隊(duì)合作是保證團(tuán)隊(duì)工作有序、高效地開(kāi)展和實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)目標(biāo)的關(guān)鍵[18,21]。相比常規(guī)的消融治療團(tuán)隊(duì)，多元化肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)的成員組成和工作內(nèi)容更復(fù)雜和多樣，因此更需要團(tuán)隊(duì)成員之間既有明確的分工，又保持密切的合作。增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員之間密切合作的方法包括但不局限于幾點(diǎn)。(1)制訂明確的團(tuán)隊(duì)共同目標(biāo)，明確統(tǒng)一的目標(biāo)有利于團(tuán)隊(duì)成員形成共識(shí)、團(tuán)隊(duì)責(zé)任感以及在工作中的主動(dòng)性和積極性[18]；(2)定期開(kāi)展臨床及科研工作進(jìn)度匯報(bào)的團(tuán)隊(duì)例會(huì)，通過(guò)例會(huì)中成員之間的討論和交流，不僅有利于促進(jìn)團(tuán)隊(duì)工作的順利開(kāi)展，也可以牢固彼此間的合作關(guān)系[18]；(3)注重培養(yǎng)良好的團(tuán)隊(duì)合作氛圍和成員之間的信任感。團(tuán)隊(duì)帶頭人保持公平、公正、客觀的處事態(tài)度有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)良好的合作氛圍，也有利于成員之間信任感的形成[18]。

2.3 構(gòu)建多元化的消融治療團(tuán)隊(duì)存在的局限性 盡管多元化的消融治療團(tuán)隊(duì)較常規(guī)的消融治療團(tuán)隊(duì)具有諸多的潛在優(yōu)勢(shì)，但目前構(gòu)建多元化的消融治療團(tuán)隊(duì)仍存在一些局限：(1)由于多元化的消融治療團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建是一個(gè)較新的概念，團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的方法仍需完善和改進(jìn)，故需更進(jìn)一步的探索和經(jīng)驗(yàn)的積累；(2)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建需要的硬條件(主要包括相關(guān)的科研實(shí)驗(yàn)平臺(tái)、充足的科研經(jīng)費(fèi)的支持等)和軟條件(主要包括人才資源、研究機(jī)構(gòu)的政策支持等)較高，因此構(gòu)建多元化的消融團(tuán)隊(duì)的概念目前不易于在國(guó)內(nèi)大范圍地進(jìn)行推廣，但對(duì)于可以滿(mǎn)足硬條件和軟條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

3 總結(jié)

消融技術(shù)和消融策略是影響肝癌消融治療效果的重要因素。近年來(lái)，隨著肝癌消融技術(shù)的不斷革新，肝癌消融治療的效果也不斷提高，但肝癌消融治療后腫瘤復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題并未解決，因此仍需更科學(xué)、合理和有效的肝癌消融治療策略[4,13]。多元化的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建是一個(gè)新的概念，其旨在通過(guò)科學(xué)理論指導(dǎo)臨床診療實(shí)踐、科研與臨床相結(jié)合的方式提高消融治療的效果和改善患者的生存預(yù)后，因此較常規(guī)的消融治療團(tuán)隊(duì)更符合肝癌消融治療的發(fā)展需求[4,13]。盡管作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的新概念仍需更多的探索和經(jīng)驗(yàn)的累積，但多元化的肝癌消融治療團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建可能更有利于提高肝癌消融的療效，改善患者預(yù)后。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：符艷負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文、篩選文獻(xiàn)和資料整理；張曉武、曹家瑋負(fù)責(zé)篩選文獻(xiàn)、資料整理和修改論文；李肖負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作題目、指導(dǎo)寫(xiě)作思路、修改論文并最終定稿。