龐娟，張輝，黃小燕，袁野，林雨維，勞常滔

（廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院/珠海市金灣中心醫(yī)院，廣東 珠海 519040）

0 引言

血液透析是目前臨床上腎臟替代治療的最主要手段，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是維持性血液透析常用的一種血管通路。該通路的通暢率相對較高，操作簡單，在臨床實(shí)際運(yùn)用的過程中不僅并發(fā)癥較少，更利于患者后期的恢復(fù)，故而臨床患者的接受度普遍較高[1]。但在應(yīng)用期間一旦形成內(nèi)瘺血栓，則會(huì)影響患者的透析效果，甚至使患者就此喪命。目前，臨床醫(yī)師一直致力于尋找治療內(nèi)瘺血栓的有效方式，其中藥物和物理治療應(yīng)用最多，甚至為了提高治療效果，臨床采用多種藥物聯(lián)合治療的方式。在《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2 版）》[2]中手法按摩始終是內(nèi)瘺血栓干預(yù)的重要手段之一，“四步按摩法”是在常規(guī)按摩手法基礎(chǔ)上，吸取中醫(yī)推拿按摩技術(shù)的理論研發(fā)形成?，F(xiàn)本研究將其與多藥物治療聯(lián)合使用，探討其在AVF 血栓血液透析治療中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

按照雙盲法將參與本項(xiàng)研究的62 例AVF 血栓血液透析患者分為對照組（n=31）和實(shí)驗(yàn)組（n=31），病例收集時(shí)間在2019 年1 月至2020 年1 月。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①所有患者均符合內(nèi)瘺血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)超聲檢查確認(rèn)存在血栓癥狀；②患者查體顯示無內(nèi)漏雜音、觸診時(shí)無震顫現(xiàn)象，伴有出血或者活動(dòng)性出血的傾向；③患者無明顯的凝血功能障礙，未伴有肝功能異常或重度高血壓；④本項(xiàng)研究的開展均在患者知情的前提下進(jìn)行，已簽署相關(guān)知情文書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者的肝臟、腎臟存在明顯的功能障礙；②患者并發(fā)惡性腫瘤；③患者存在明顯的精神障礙、意識(shí)障礙和認(rèn)知障礙；④患者的臨床資料不完整。2 組資料經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1），可分組比較。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 比較2 組一般資料

1.2 方法

2 組患者均采用多藥物治療，具體的治療方式如下：首先彩色多普勒超聲檢查患者的內(nèi)瘺血栓情況，給予患者持續(xù)的血壓、心電以及血氧飽和度的監(jiān)測。在溶栓治療前20 分鐘在血栓形成處涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，待患者痛苦減輕后，于肘部上方利用止血帶敷扎。常規(guī)消毒后選用7 號(hào)靜脈留置針在血栓形成區(qū)域2 厘米處向離心的方向穿刺，穿刺完畢后，先將20 萬單位尿激酶與0.9%的氯化鈉溶液稀釋至40mL，以10mL/小時(shí)的速度泵入。然后在靜脈推注低分子量肝素鈣注射液（生產(chǎn)廠家：河北常山生化藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20 063910；規(guī)格：0.4mL：4100AXaIU）進(jìn)行抗凝治療，24 小時(shí)后追加5～20 萬單位的尿激素，以此現(xiàn)狀連續(xù)治療2～3 天后復(fù)查血栓溶解情況，第4 天改用華法林（生產(chǎn)企業(yè)：上海信誼藥廠有限公司；國藥準(zhǔn)字：H31 022123；規(guī)格：2.5mg）口服治療，每日3mg，連續(xù)口服3 日。

實(shí)驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施“四步按摩法”進(jìn)行治療，具體分為揉法、捏法、叩法和推法四種，其中揉法用雙手拇指橫向重疊，羅紋面置于血栓部位，其余手指置于對側(cè)相應(yīng)位置以助力。選擇橫向剪切應(yīng)力，拇指和前臂部主動(dòng)用力進(jìn)行節(jié)律性按壓揉動(dòng)；捏法將拇指與食指、中指對合成鉗形，提捏血栓部位，促進(jìn)血栓分解；叩法是用左手拇指按壓血栓形成處皮膚，右手握拳用小魚際部位叩擊左手拇指，連續(xù)快速叩擊，頻率約200 次/min，力度均勻；最后推法則用左手固定患肢，右手用手掌大魚際部位沿血管走行(以血流運(yùn)行方向推動(dòng))進(jìn)行推按，著力部位緊貼皮膚，壓力適中。每種手法按摩20～30 秒，每2 次按摩之間再間隔30 秒。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者完成治療后，詳細(xì)記錄患者局部血腫（面積＞20mm*20mm）形成率以及內(nèi)瘺再通率，同時(shí)比較2 組患者血栓溶通的時(shí)間和再通后首次透析的血流量，并且評(píng)估患者在治療期間的癥狀反應(yīng)，比較2 組肺部感染、溶栓失敗、頭靜脈近心端狹窄、呼吸困難、手部腫脹蒼白、胸痛胸悶等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2 組局部血腫形成率和內(nèi)瘺再通率

對照組和實(shí)驗(yàn)組局部血腫形成率以及內(nèi)瘺再通率相比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較2 組局部血腫形成率和內(nèi)瘺再通率[n(%)]

2.2 比較2 組血栓溶通的時(shí)間和再通后首次透析的血流量

對照組和實(shí)驗(yàn)組血栓溶通時(shí)間以及溶通后首次透析的血流量相比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 比較2 組治療期間的不良反應(yīng)

對照組和實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 比較2 組血栓溶通的時(shí)間和再通后首次透析的血流量[]

表3 比較2 組血栓溶通的時(shí)間和再通后首次透析的血流量[]

表4 比較2 組治療期間的不良反應(yīng)[n(%)]

3 討論

對血液透析治療患者而言，AVF 的存在與其治療效果和生命安全息息相關(guān)，在臨床應(yīng)用的過程中，受多種因素的影響內(nèi)瘺失功的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中80%以上與血栓形成有關(guān)[5]。其中對于因狹窄而造成的內(nèi)瘺失功的患者，需接受開放性手術(shù)治療或血管介入治療；而對于形成血栓的患者，則需通過手術(shù)治療的方式切除血栓，但上述手術(shù)治療的成功率普遍偏低，對患者的預(yù)后情況而言，并無突出的效果。近年來，受微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展的影響，球囊碎栓或者經(jīng)皮抽吸血栓等方式均在臨床被廣泛應(yīng)用；但上述治療方式成本較高，受醫(yī)療水平的影響無法適用于基層，并且存在一定的復(fù)發(fā)率。

藥物溶栓治療是目前最常見的溶栓治療方式，其中尿激酶的溶栓效果已得到臨床的廣泛認(rèn)可，在黃朝琴[6]等研究中發(fā)現(xiàn)，對AVF 血栓患者聯(lián)合使用尿激酶、低分子肝素、華法林治療可以有效改善患者的凝血功能，在發(fā)揮顯著溶栓效果的同時(shí)，降低再栓塞的發(fā)生率。其主要原因是尿激酶可以將血漿中纖溶酶原裂解并轉(zhuǎn)化成纖溶酶，能夠在不影響全身纖溶活性的基礎(chǔ)上選擇性地溶解微小血栓；低分子肝素鈣在具備抗凝功效的同時(shí)還可以降低出血的風(fēng)險(xiǎn)；而華法林可以競爭性地對抗維生素K，不僅抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成，還可以降低血小板的聚集反應(yīng)，并且其見效后作用時(shí)間較長，能有延長尿激酶的溶栓效果[7-8]。而在本研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組血栓溶通時(shí)間以及溶通后首次透析的血流量均優(yōu)于對照組，由此表明，多藥物治療聯(lián)合四步法按摩可以進(jìn)一步提高患者的溶栓效果，究其原因可能與手法按摩改善血栓區(qū)域的血供有關(guān)。傳統(tǒng)的按摩手法在無形之中會(huì)增加患者的疼痛，且并發(fā)癥的發(fā)生率較高，血管再通率偏低。而通過融合中醫(yī)推拿理論研發(fā)的“新型四步按摩法”可以借助揉、捏、叩和推等方式有效促進(jìn)血栓區(qū)域的血液循環(huán)，避免發(fā)生血液的聚集形成血栓，進(jìn)而在促進(jìn)內(nèi)瘺再通的同時(shí)，減少局部血腫的形成[9]。本研究結(jié)果證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組局部血腫形成率以及內(nèi)瘺再通率明顯優(yōu)于對照組，與龐娟[10]等研究結(jié)果一致，治療效果顯著。但也有研究稱[11-12]，“四步按摩法”存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，容易誘發(fā)肺栓塞和腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者的生命安全構(gòu)成一定的威脅，但鑒于人體肺部血管床較為豐富，且具備強(qiáng)大的儲(chǔ)備代償能力，故而肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并不高，腦栓塞的發(fā)生率同樣很低。但臨床仍不可忽視此類并發(fā)癥的存在，需及時(shí)采取必要的預(yù)防和治療措施，謹(jǐn)防意外事件的發(fā)生。

綜上所述，多藥物治療用于AVF 血栓血液透析患者可以發(fā)揮顯著的溶栓作用，在此基礎(chǔ)上再配合四步按摩法可以充分發(fā)揮治療的協(xié)同作用，進(jìn)一步提高患者的治療效果，保障患者治療的安全性，臨床治療效果顯著。