陳超群，黃俊明，李錚宇，彭北生，朱富達(dá)，陳嘉勝

（臺(tái)山市人民醫(yī)院，廣東 臺(tái)山 529200）

0 引言

結(jié)腸癌是原發(fā)于結(jié)腸黏膜上皮的一種惡性腫瘤，是臨床上較為常見的惡性消化道腫瘤[1]。中、晚期患者因?yàn)槠湎拦δ苁軗p，加之受到占位效應(yīng)的影響等，容易出現(xiàn)腸梗阻這一并發(fā)癥，增大了結(jié)腸癌患者的死亡率[2]。隨著臨床醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷提升，結(jié)腸癌確診患者數(shù)量逐漸增多，手術(shù)是主要的治療手段。目前，關(guān)于腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)分為外側(cè)入路和中間入路。從理論上而言，后者能夠防止手術(shù)中腫瘤通過脈管播散，有利于減少患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生存質(zhì)量，但是對手術(shù)操作者的要求較高，手術(shù)難度較大，成功率較低?！盎ァ弊中斡坞x技術(shù)相比較于中間入路，降低了血管處理的難度，提升了手術(shù)質(zhì)量，為結(jié)腸癌手術(shù)治療提供了新的思路[3]。本文將對腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)“互”字形游離技術(shù)的應(yīng)用效果展開分析，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2018 年1 月至2020 年4 月到我院進(jìn)行手術(shù)治療的單發(fā)右半結(jié)腸癌患者中，選取55 例作為本次的研究對象，其中28 例采用腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)“互”字形游離技術(shù)手術(shù)的患者納入研究組，另外27 例采用腹腔鏡右半結(jié)腸根治性切除術(shù)（中間入路）手術(shù)的患者納入對照組。研究組：男性15 例，女性13 例，年齡42～73 歲，平均（57.58±10.62）歲；腫瘤部位：回盲部7 例，升結(jié)腸13 例，肝曲腫瘤8例；TNM 分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期6 例。對照組：男性15 例，女性12 例，年齡43～72 歲，平均（58.11±10.85）歲；腫瘤部位：回盲部8 例，升結(jié)腸12 例，肝曲腫瘤7 例；TNM 分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期7 例。對比兩組患者性別比例、年齡、腫瘤部位分布情況和TNM 分期分布情況的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)一步展開比較。

1.2 方法

兩組均采用全身麻醉，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡后探查患者腹部組織情況。在患者臍部左側(cè)穿刺并作主操作孔，于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及右下腹作輔助操作孔。

研究組：先確定“互”字下方的“橫”，提起末段回腸，將小腸背側(cè)系膜切開，從下腔靜脈腹側(cè)將十二指腸水平部掀起，后將其從結(jié)腸系膜松解，切開Tolodt 融合筋膜，顯露胰腺，并沿該平面游離十二指腸降部，以“互”中間“撇折”代表十二指腸降部以及水平部，并沿其與胰腺表面向內(nèi)側(cè)頭側(cè)游離，顯露可見動(dòng)靜脈后停止游離，主要為后續(xù)游離回合做準(zhǔn)備。以“互”字最上橫標(biāo)示患者的胃結(jié)腸韌帶，在胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)或者弓外切開，回盲部及升結(jié)腸腫瘤在弓外切開。以“互”字“橫撇”中的“橫”標(biāo)示胰腺，顯露胃結(jié)腸干各屬支血管，待內(nèi)側(cè)會(huì)師后再行離斷；“橫撇”中的“撇”標(biāo)示腸系膜上靜脈，沿回結(jié)腸血管以及腸系膜上血管交角將腸系膜全層切開，打開胰腺下緣顯露胃網(wǎng)膜右根部，同時(shí)切開橫結(jié)腸系膜根部，腸系膜上靜脈顯露，尋找結(jié)腸中動(dòng)脈根部。循胃網(wǎng)膜右靜脈尋找Helen干，清晰顯露胰腺鉤突，右結(jié)腸動(dòng)脈及胰前靜脈。隨后清掃胰腺前方淋巴脂肪組織，提出病變腸管于腹腔外結(jié)束切除。

對照組：將大網(wǎng)膜向頭側(cè)肝胃移動(dòng)，將小腸想左側(cè)移動(dòng)，于回結(jié)腸血管下緣將腸系膜切開，沿Tolodt 間隙分離，尋腸系膜上靜脈，向上沿十二指腸水平部和胰頭表面分離，以此結(jié)扎血管。隨后自下而上將小腸系膜、右側(cè)側(cè)腹膜、肝結(jié)腸韌帶和胃結(jié)腸韌帶分離。于中腹部開一5cm 切口，脫出游離腸管，進(jìn)行切除吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切緣情況、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)）和患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（術(shù)后肛門排氣時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后引流量（術(shù)后頭3 天平均引流量）、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥（吻合口瘺、吻合口出血、腹腔感染、術(shù)后早期腸梗阻、輸尿管損傷、乳糜漏、肺部感染、傷口感染[4]））。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對比兩組手術(shù)質(zhì)量

研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），切緣凈率、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)大于對照組（P＜0.05）,見表1。

表1 對比兩組手術(shù)質(zhì)量[n(%)]

2.2 對比兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

且研究組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后引流量、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

3 討論

腫瘤的根治是腫瘤?？仆饪漆t(yī)生一直追求的目標(biāo)，在此前提下，探索著手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少、術(shù)后恢復(fù)更快的手術(shù)方式。

在本次研究中，與采用中間入路技術(shù)下的患者相比，采用“互”字形游離技術(shù)的患者，其手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均更優(yōu)，表明腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)“互”字形游離技術(shù)的應(yīng)用能夠提升手術(shù)治療，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。在進(jìn)行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，無論選擇中間還是外側(cè)入路，均會(huì)在中途將Toldt 融合筋膜切斷，而其與“互”字相似[5-6]。在“互”字形游離技術(shù)中，通過利用“互”字的每一個(gè)筆畫以及對相關(guān)區(qū)域的闡釋，確定了游離的起點(diǎn)與止點(diǎn)，明確了切開線、游離面。與采取中間入路方式所進(jìn)行的手術(shù)相比，“互”字形游離技術(shù)就好比腹腔鏡操作中的開腹時(shí)代右半結(jié)腸切除術(shù)，其操作相對簡單，難度更小，手術(shù)更容易成功[7-8]。在采取中間入路方式進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要做到正確地從回結(jié)腸血管以及腸系膜上血管交角處切開進(jìn)入間隙，其難度較大，具有一定失誤率，尤其是在對肥胖和局部粘連組織結(jié)構(gòu)不清患者進(jìn)行切開進(jìn)入操作時(shí)，難度進(jìn)一步增大。在應(yīng)用“互”字形游離技術(shù)的腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中，在將胃結(jié)腸干屬支血管充分顯露后并沒有立即做處理，而是在中間入路完全解剖清晰后再進(jìn)行了處理，這樣大大降低了血管處理難度，良好地控制了患者術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。并且由于手術(shù)中已經(jīng)將血管屬支分離出來，即使在處理血管的過程中發(fā)生意外出血，也不會(huì)對該血管相鄰臟器、重要血管產(chǎn)生誤傷，確保了手術(shù)安全性。

綜上所述，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)“互”字形游離技術(shù)的應(yīng)用，能夠降低手術(shù)操作難度，提升手術(shù)成功率和質(zhì)量，并且患者術(shù)后恢復(fù)快，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。