王鐸燚，王艷玲

（1.承德醫(yī)學院，河北 承德 067000；2.滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000）

0 引言

腦卒中現(xiàn)已成為我國居民各種死因的第一位，且近年來腦卒中發(fā)病人數(shù)逐年上升，整體發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，是嚴重危害健康的公眾衛(wèi)生問題[1]。其中缺血性腦卒中（Ischemic Stroke,IS）約占我國腦卒中的70%。部分IS 患者住院期間出現(xiàn)病情階段性加重，嚴重威脅患者的生命健康，且易引起醫(yī)療糾紛。缺血性進展性腦卒中（Progressive Ischemic Stroke,PIS）是指發(fā)病6 小時至1 周，無論是否接受臨床治療，神經(jīng)功能缺損癥狀仍進行性加重的缺血性腦卒中，屬于難治性腦卒中[2]。缺血性進展性腦卒中的發(fā)病機制、致病原因目前尚不十分明確，多項研究表示炎癥反應在缺血性腦損傷中起關鍵作用，并推動病情的進展[3]。本研究旨在探討NLR 和PLR 對預測PIS 的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年10 月至2020 年9 月在滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者126 例，患者均在發(fā)病24h 內(nèi)入院且尚未接受任何治療，符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中相關的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT 或 MRI 證實。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）評分，對比入院時NIHSS 評分，患者于發(fā)病6h 至7d 的NIHSS 評分增加≥2 分，且復查頭顱CT，排除梗死后出血轉(zhuǎn)化或部分新發(fā)顱內(nèi)出血診斷為PIS。根據(jù)診斷標準將112 例缺血性卒中患者分為PIS 組（n=42）和非PIS 組（n=70）。

排除標準：①入院時生命體征不穩(wěn)定者；②腦卒中病史遺留明顯后遺癥；③此次發(fā)病3 個月內(nèi)有明顯感染史及有可疑感染者；④短暫性腦缺血發(fā)作及各種原因引起的腦栓塞患者；⑤合并嚴重臟器功能不全、凝血功能障礙及其他系統(tǒng)嚴重疾病者；⑥近3 個月有嚴重外傷手術史、放化療、使用生物制劑者；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧臨床資料不完整者。

1.2 研究方法

入院時詳細記錄患者一般資料，包括年齡、性別、既往病史等。入院及第7 天進行NIHSS 評分。所有患者于入院24 h 內(nèi)抽取靜脈血完成血常規(guī)等相關實驗室指標檢測，記錄患者入院后理化指標，如：白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值和血小板計數(shù)及空腹血糖等，并計算NLR、PLR，NLR=中性粒細胞絕對值/淋巴細胞絕對值；PLR=血小板計數(shù)/淋巴細胞絕對值。所有患者均由同一醫(yī)療團隊提供基本相同的急性卒中治療，包括抗血小板凝聚、循環(huán)改善、控制危險因素等。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 24.0 統(tǒng)計分析軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料若符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；若不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)及四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線評價對兩組NLR、PLR 及NLR 與PLR 聯(lián)合分析，計算ROC 曲線下面積（AUC）及敏感性、特異性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及血常規(guī)檢查指標

兩組年齡、性別、入院時血糖值、既往病史比較，無顯著性差異（P＞0.05）。與非PIS 組相比，PIS 組患者入院時白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值、血小板計數(shù)及NLR、PLR 顯著升高，淋巴細胞絕對值顯著下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者相關指標比較分析[,M（P25，P75）]

表1 兩組患者相關指標比較分析[,M（P25，P75）]

2.2 ROC 曲線分析

NLR 對預測PIS 的AUC 為0.843（95%CI：0.756～0.930），最佳臨界值為3.14，靈敏度73.0%，特異度87.0%；PLR 對預測PIS 的AUC 為0.748（95%CI：0.647～0.848），最佳臨界值為143.51，靈敏度62.0%，特異度87.0%。NLR 聯(lián)合PLR對預測PIS 的AUC 為0.840（95%CI：0.0.752～0.928），靈敏度63.0%，特異度94.0%，具體見圖1。

3 討論

PIS 為神經(jīng)內(nèi)科較為棘手的疾病，常導致嚴重的神經(jīng)功能缺損，是缺血性腦卒中預后不良的獨立危險因素?，F(xiàn)研究普遍認為其發(fā)生和發(fā)展是多種因素相互作用的結果，動脈粥樣硬化、斑塊破裂、炎癥反應、側(cè)枝循環(huán)及高凝狀態(tài)等均與其發(fā)病相關[5]。炎癥反應參與缺血性事件發(fā)生的全部過程，并造成血管內(nèi)皮損傷[6]。白細胞在炎癥介質(zhì)招募下，在缺血的腦組織內(nèi)浸潤并聚集，直接損害腦組織；內(nèi)皮因子的激活及炎癥因子的釋放，直接損壞血管內(nèi)皮，導致血管收縮，進一步加重組織缺血、缺氧、壞死[7-8]。

圖1 NLR、PLR 及NLR 聯(lián)合PLR 的ROC 曲線分析

在缺血性腦卒中發(fā)生后，中性粒細胞最早到達缺血腦組織，附著在內(nèi)皮細胞上，激活并產(chǎn)生蛋白水解酶、血管活性因子等，加重血管內(nèi)皮的損傷，導致梗死范圍擴大以及神經(jīng)功能預后不良[9]。與中性粒細胞相似，淋巴細胞也會釋放炎性介質(zhì)和細胞毒性物質(zhì)從而造成腦組織的損傷。但其中特定亞型-T 淋巴細胞對缺血性損傷的慢性炎癥有修復作用，其減少是造成缺血后腦卒中炎癥放大的重要原因。機體應激狀態(tài)下，內(nèi)源性皮質(zhì)醇釋放，其升高促進淋巴細胞凋亡進而引起淋巴細胞數(shù)目減少。此外，血小板活化引起免疫介質(zhì)的釋放促使白細胞及血管內(nèi)皮細胞分泌炎性因子，進一步加重炎癥反應及斑塊的不穩(wěn)定性[10-11]。近年來，大量研究表明，中性粒細胞絕對值/淋巴細胞絕對值比值（NLR）作為一種重要且易于測量的炎癥標志物，與腦卒中患者的預后不良、死亡率及傷殘率有很高的相關性。相關研究通過Logistic 回歸分析顯示，缺血性腦卒中急性期NLR升高是短期預后不良的獨立危險因素。近年來，PLR 被認為是反映機體炎癥反應的新型標志物。由佳玉等[12]運用邏輯回歸分析方法分析得出，高水平的PLR 是頸動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立危險因素。

NLR 與PLR 作為簡便、易得到的化驗指標，受自身因素、標本處理方式等因素影響相對較小[13]。黃偉等[14]發(fā)現(xiàn)NLR、PLR 值的顯著增高與患者頸動脈斑塊的不穩(wěn)定性密切相關。矯秀[15]發(fā)現(xiàn)NLR、PLR值與IS 患者病情嚴重程度相關，NLR、PLR 值越高，患者病情越重?，F(xiàn)NLR、PLR 對于腦梗死的預測作用已得到較多證實，但對于PIS 的發(fā)生、發(fā)展較少關注，尤其是二者聯(lián)合預測作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR 對PIS 的預測都具有一定的價值，入院時外周循環(huán)NLR、PLR 值增大提示IS患者病情不穩(wěn)定，極易可能發(fā)生進展。ROC 曲線顯示，NLR 及PLR 對PIS 均有較強的預測作用，但NLR 的AUC 大于PLR 且更接近于圖形左上角，表明NLR 較PLR 更具有診斷效能。然而，二者聯(lián)合指標對患者臨床不發(fā)生PIS 有較強的預測作用。

綜上所述，NLR、PLR 作為新型炎性指標，獲取方便、臨床可操作性強、價格低廉，可作為預測IS 病情進展的良好指標。本研究也存在局限性，樣本量較少，且為回顧性分析，未能對研究對象的相關數(shù)據(jù)進行動態(tài)分析，有關數(shù)據(jù)不可避免地會產(chǎn)生偏倚。