馬欣慧

（牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157000）

0 引言

肛瘺是臨床上常見的直腸肛管類疾病，屬于連接肛周皮膚和肛管之間的異常肉芽腫性通道，發(fā)病率較高，是肛周發(fā)病率僅次于痔瘡的第二大疾病，多和肛門直腸周圍的膿腫潰破等因素存在密切的關(guān)系，青壯年男性是肛瘺的主要發(fā)病人群。發(fā)病原因較為復(fù)雜，患者常表現(xiàn)出流膿、腫痛、肛門周圍皮膚瘙癢等典型的癥狀[1]。肛瘺的分型有很多種，瘺管與肛門括約肌的關(guān)系是現(xiàn)在臨床上最常見分類方法，根據(jù)此方法，可以將肛瘺分為：①肛管括約肌間型：瘺管在內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口位于齒狀線周圍，外口多位于肛緣附近，屬于低位肛瘺。②經(jīng)肛管括約肌型：瘺管穿過坐骨直腸、外括約肌的間隙，開口多位于肛周皮膚上[2]。③肛管括約肌上型：瘺管穿過括約肌，向上延伸，越過恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨直腸間隙穿透整個肛周皮膚。④肛管括約肌外型：瘺管自機體會陰部向上延伸，經(jīng)肛提肌、坐骨直腸間隙，直穿入機體盆腔或直腸[3]。手術(shù)是治療肛瘺的主要方法，但是患者在手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的幾率和出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率均較高，需要在手術(shù)前對患者的肛瘺的內(nèi)口、瘺管走行、與括約肌之間的關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)的了解和評估，詳細(xì)、準(zhǔn)確地了解患者瘺管和肛提肌、括約肌、內(nèi)口行走的方向位置和解剖結(jié)構(gòu)，有研究顯示，手術(shù)前的診斷和手術(shù)的方法對肛瘺患者術(shù)后康復(fù)情況和復(fù)發(fā)的幾率有著重要的影響[4]。B 超、CT 掃描等方法是以前常用的肛瘺檢查方法，能夠?qū)?fù)雜性肛痿和簡單的對肛瘺類型進(jìn)行區(qū)分，確定肛周解剖組織和肛瘺結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，但存在著分辨率較差，且受患者體型因素影響較大，肥胖患者瘺管顯示困難等情況，影響手術(shù)方式的選擇和手術(shù)操作，對術(shù)后復(fù)發(fā)率和康復(fù)結(jié)果造成一定的負(fù)面影響[5]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI 掃描技術(shù)成為肛瘺患者檢查常用的技術(shù)，分辨率較高，可以清晰地顯示患者肛瘺的走行、形狀、與周圍組織關(guān)系，為后續(xù)手術(shù)方法的選擇和手術(shù)路徑規(guī)劃提供重要的指導(dǎo)，方便醫(yī)師能在術(shù)中將感染的病灶盡量清除干凈[6]。本文以我院收治的患者為例，分析MRI 在肛瘺患者臨床診斷中的價值和意義，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

擇我院2018 年1 月至2019 年12 月收治的60例肛瘺患者為研究對象，其中，男48 例，女12 例，年齡22～55 歲，平均（36.44±4.02）歲，病程2 個月至3 年，平均（1.13±0.42）年，其中3 例患者存在肛周手術(shù)史?；颊吲R床表現(xiàn)主要為肛周出現(xiàn)腫痛包塊，同時伴有膿性、血性分泌物，排便有明顯的疼痛癥狀，部分患者陰囊/陰道外口可見膿性或者血性的分泌物。所有患者均行MRI 檢查，在MRI檢查1～3 d 后行外科手術(shù)治療，所有患者均對本研究知情并自愿參與本研究。

1.2 方法

（1）掃描前準(zhǔn)備：采用西門子Avanto1.5T 超導(dǎo)磁共振進(jìn)行檢查。患者檢查當(dāng)天早上禁食水，檢查前1h 需清潔灌腸，檢查前排空尿液，避免產(chǎn)生偽影對肛周病灶的顯示產(chǎn)生影響。患者取仰臥位，雙腿伸直頭先進(jìn)，雙手交叉置于胸前。患者恥骨聯(lián)合為中心下方為內(nèi)置體部線圈，上方為腹部線圈，固定好腹部線圈，定位燈對準(zhǔn)腹部線圈中心，叮囑患者平靜呼吸，制動配合檢查。以患者恥骨聯(lián)合為中心掃描，范圍從髂前上棘水平至股骨上段水平，掃描序列包括斜矢狀位、斜冠狀位、軸位，軸位多采用自旋回波T1WI 加權(quán)、T2WI 加權(quán)T2WIfs 加權(quán)序列及彌散加權(quán)成像，斜矢狀位、斜冠狀位采用T2WIfs 加權(quán)序列及恢復(fù)反轉(zhuǎn)序列，層厚：5 mm，層間距：3 mm，LAVA 動態(tài)增強采用軸位無間隔薄層進(jìn)行掃描，矢狀位及冠狀位進(jìn)行延遲掃描。

（2）掃描后圖像分析和評價：掃描成像后由兩位經(jīng)驗豐富的診斷醫(yī)師共同閱片，采用雙盲法閱片，觀察肛瘺及其分支管形態(tài)、走行、數(shù)量、有無合并膿腫、瘺管與肛門括約肌及周圍組織的關(guān)系等情況，和手術(shù)病理結(jié)果相比較。如診斷結(jié)果不一致，再次閱片經(jīng)過協(xié)商定奪。根據(jù)瘺管和括約肌的關(guān)系可以將患者分為括約肌間型、括約肌外型、括約肌上型等類型；根據(jù)肛瘺的瘺管和外部括約肌深部的關(guān)系，可以將患者肛瘺分為高位和低位兩種類型；根據(jù)患者瘺管的數(shù)量可以將其分為單純性肛瘺和復(fù)雜性肛瘺兩種類型。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者行手術(shù)后的結(jié)果，觀察MRI 檢查結(jié)果和手術(shù)探查結(jié)果的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用t和（）檢驗及表示計量資料，使用χ2和（%）檢驗及表示計數(shù)資料，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察檢查結(jié)果差異，手術(shù)診斷出原發(fā)瘺管72 個、肛周膿腫49 個、內(nèi)口70 個、外口68 個，MRI 掃描結(jié)果和手術(shù)病理結(jié)果不存在差異，MRI 靈敏度較高，如表1。

表1 掃描結(jié)果觀察[n(%)]

3 討論

肛瘺是臨床上常見肛周疾病，和肛門直腸周圍的膿腫、特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染等原因存在密切的關(guān)系，病變范圍較大，患者常表現(xiàn)為肛周膿流、發(fā)熱、腫脹等癥狀，并伴有多種并發(fā)癥，且病程較長的患者還可能會導(dǎo)致癌變的可能，危害較大，無法自愈，對患者的正常生活和生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重的負(fù)面干擾，需要給予患者有效的治療和控制[7]。年輕男性是肛瘺的主要發(fā)病人群，根據(jù)相關(guān)的研究表明，男性肛門腺數(shù)目較女性更多，其導(dǎo)管也更容易彎曲，分泌過多的激素，使得其分泌物也更容易淤積阻塞，最終導(dǎo)致肛門腺發(fā)炎，并出現(xiàn)肛周膿腫的現(xiàn)象，嚴(yán)重的患者甚至出現(xiàn)肛瘺的情況[8]。手術(shù)是肛瘺的主要治療方法，是徹底治愈患者病癥并降低復(fù)發(fā)率的唯一方法。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)前了解瘺管的走行、分布、內(nèi)口位置等基本信息，為患者制定合適的手術(shù)方案，爭取一次性清除病灶[9]。

研究顯示，術(shù)前對瘺管的走行、分布、內(nèi)口位置等基本信息的了解和手術(shù)路徑的規(guī)劃，肛門括約肌的合理處理是保證手術(shù)成功，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵因素[10]。多數(shù)患者在手術(shù)治療后仍然復(fù)發(fā)原因就在于術(shù)前評估不正確，未能及時正確的處理內(nèi)口等[11]。指檢、探針檢查、瘺管X 線造影、CT 掃描、EAUS、MRI 等方法都是肛瘺檢查常用的手段，X 線造影和CT 掃描方法都是過去常用的檢查方法[12]。尤其是在基層醫(yī)院，檢查肛瘺多采用肛門指檢、直腸鏡、穿刺等檢查項目，而這些檢查項目在檢查時會對患者造成一定的傷害。X 線造影在瘺管通暢的肛瘺患者的檢查中診斷價值較高[13]。但是X 線只能清晰的顯示瘺管，而對于內(nèi)口則顯像效果不明顯，正確率較低，且患者瘺管管道若發(fā)生狹窄，存在纖維組織或者肉芽組織填充，則檢查效果會大打折扣。超聲檢查項目也能清晰的顯示括約肌和瘺管之間的關(guān)系，對患者瘺管走形位置情況有清晰的了解，但對炎性病變瘺管，纖維組織堆積瘺管同樣分辨率較差，而對于小分支的瘺管的走行判斷也較為模糊，三維立體圖像呈現(xiàn)較差，難以滿足實際的臨床需要[14]。至于CT掃描的方式，也具有一定的價值，但是在檢查時需要注射造影劑，其對軟組織的分辨率較差，對于肛提肌和肛門括約肌顯像效果較差，且對瘺管及其分支管靈敏度不高，對檢查的正確率均會造成一定的阻礙。

MRI 掃描方式具有較高的分辨率和正確率，檢查結(jié)果正確率較高，在掃描時采用的是多序列、多方位的掃描方式，能夠有效發(fā)現(xiàn)隱匿的瘺道和膿腫的病灶，對復(fù)雜性肛瘺的診斷價值較高。其橫斷彌散加權(quán)成像通過重建技術(shù)對于瘺管信號的強度具有提升的作用，而橫斷LAVA 動態(tài)增強則對患者的病灶在動靜脈各個時相的強化程度均有清晰的顯示，有助于肛瘺的分型，通過進(jìn)行橫軸位、冠狀位、矢狀位的成像，清晰顯示瘺管的走形及位置，并對瘺管和內(nèi)外括約肌的關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，為臨床診斷和治療提供清晰的影像學(xué)資料，提供精確的分型和解剖細(xì)節(jié)[15]。本研究采用了T2WI 脂肪抑制序列，軸位是常規(guī)檢查序列，主要在于對瘺管和括約肌之間的關(guān)系進(jìn)行有效的評估，而斜冠狀位T2壓脂序列則能對瘺管的整個走行和長度都有整體的顯示，能有效的提高內(nèi)瘺口的顯示率。矢狀位對瘺管位置顯示效果更佳，可以有效地對患者肛瘺的高位和低位的情況進(jìn)行清晰顯示，可以有效提高信號強度，清晰顯示括約肌和瘺管之間的關(guān)系、病灶情況、內(nèi)口的數(shù)目、瘺管走形等。在急性期時，患者的脂肪組織和肌肉組織在T2WI 脂肪抑制序列檢查中均呈出低信號的狀態(tài)，而若瘺管含有膿液，檢查結(jié)果也會呈現(xiàn)出高信號的狀態(tài)?；颊呤中g(shù)后病癥復(fù)發(fā)的一個主要原因就在于對內(nèi)口的忽略和遺漏，在手術(shù)時，內(nèi)口的位置和括約肌切開的范圍有著直接的關(guān)系，若是遺漏忽略內(nèi)口則會導(dǎo)致手術(shù)操作不到位，增加復(fù)發(fā)的危險。而MRI 則能輕易的顯示內(nèi)口的位置。T2WI 中，內(nèi)口信號呈現(xiàn)出點狀高信號狀態(tài)，通過對肛管的管腔和瘺管的走行判斷即能對內(nèi)口進(jìn)行有效的判斷。如本文研究所示，手術(shù)診斷出原發(fā)瘺管72 個、肛周膿腫49 個、內(nèi)口70 個、外口68 個，本研究中存在2 個假陽性、2 個假陰性患者，假陽性患者可能在于和T2WI脂肪抑制序列呈現(xiàn)出高信號狀態(tài)的血管相混淆。至于5 個內(nèi)口檢查呈假陰性，這很有可能是內(nèi)口黏膜收縮和纖維瘢痕出現(xiàn)愈合狀況有關(guān)。MRI 掃描結(jié)果和手術(shù)探查結(jié)果不存在差異，MRI 靈敏度較高，證明MRI 診斷價值較高，可以清晰顯示肛瘺患者的瘺管及肛周組織情況。

綜上所述，MRI 在肛瘺患者的臨床診斷中價值突出，可以準(zhǔn)確判斷患者肛瘺及其分支管形態(tài)、走行、數(shù)量、有無合并膿腫、瘺管與肛門括約肌及周圍組織的關(guān)系等情況靈敏度較高，準(zhǔn)確性較高，屬于無創(chuàng)性檢查方式，安全性較高，值得推廣。