許磊磊，許冠英，江 凱，鮑亞星

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)屬臨床常見的慢性肝病，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣?，與遺傳易感性和胰島素抵抗密切相關(guān)[1]。據(jù)報(bào)道，NAFLD呈世界性流行，歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家普通成人患病率為20.0%～33.0%，而近年來國(guó)內(nèi)患病率也達(dá)到20.9%左右[2, 3]。多數(shù)NAFLD患者預(yù)后較好，但部分NAFLD因?yàn)楦卫w維化而進(jìn)展至肝硬化，故強(qiáng)化其早期診治尤為重要[4]。雖然肝活檢是診斷脂肪性肝病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其屬有創(chuàng)性檢查，難以反復(fù)檢查。超聲檢查診斷脂肪肝的靈敏度和特異度分別為95%和100%，在脂肪肝診斷中發(fā)揮著重要作用。相對(duì)于超聲檢查，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)診斷脂肪肝的準(zhǔn)確度和靈敏度明顯提高，且受操作者主觀判斷的影響較小，其定量分析數(shù)據(jù)較為準(zhǔn)確[5, 6]。目前，藥物治療NAFLD存在較大的局限性，故發(fā)揮中醫(yī)藥的臨床治療優(yōu)勢(shì)值得重視。中醫(yī)對(duì)該病的辯證分型繁多，雖有報(bào)道分析NALFD的中醫(yī)證型特點(diǎn)及其變化規(guī)律，但鮮有報(bào)道分析不同中醫(yī)辨證分型的NAFLD患者CT表現(xiàn)特點(diǎn)[7]。本研究分析了240例NAFLD患者的中醫(yī)證型分布情況，并總結(jié)了不同中醫(yī)證型患者的肝臟CT表現(xiàn)，旨在為NAFLD的中醫(yī)辨證分型診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2020年1月我院診治的NAFLD患者240例，男152例，女88例；年齡18～65歲，平均年齡為(46.4±12.0)歲。NAFLD診斷參考《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[8]，無飲酒史，或飲酒折合乙醇量男性小于140 g/w(女性低于70 g/w)；不同程度的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶持續(xù)增高6個(gè)月以上；肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝；肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病診斷。排除藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、病毒性肝炎、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘人碌闹靖?。NAFLD中醫(yī)證型診斷參考《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識(shí)意見》[9]：(1)肝郁脾虛證：主癥：右脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱、郁怒誘發(fā)。次癥：腹痛欲瀉，腹脹便溏，抑郁煩悶，倦怠乏力，時(shí)欲太息。舌脈象：舌淡，邊有齒痕，苔薄白或膩，脈弦或細(xì)；(2)痰瘀互結(jié)證：主癥：右脅下痞塊。次癥：右脅肋刺痛，胸脘痞悶，納呆厭油，面色晦滯。舌脈象：舌淡，邊有瘀斑，苔膩，脈弦滑或澀；(3)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：主癥：右脅肋脹痛。次癥：口干口苦，便秘，尿黃，惡心嘔吐，脘腹痞悶，困倦乏力。舌脈象：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)；(4)肝腎不足證：主癥：右脅隱痛。次癥：腰膝酸軟，失眠，足跟痛，午后潮熱或盜汗，頭暈耳鳴，女子月經(jīng)不調(diào)或男子遺精。舌脈象：舌紅少津，脈細(xì)或細(xì)數(shù)；(5)痰濕內(nèi)阻證：主癥：右脅肋不適或脹悶。次癥：困倦乏力，食欲不振，頭暈惡心，胸脘痞悶，形體肥胖。舌脈象：舌淡紅胖大，苔白膩，脈濡緩。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有重大器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、精神類疾病或認(rèn)知障礙、甲狀腺疾病、中醫(yī)癥候缺如(常規(guī)四診難辨其證)、妊娠或哺乳期婦女?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 CT檢查方法 使用荷蘭Philips公司的Brilliance 16排多層螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行常規(guī)肝脾掃描，管電壓130 kv，管電流350 mA，螺距0.813，層厚5 mm，窗寬40 HU。選擇病灶中心層面為感興趣區(qū)，應(yīng)用美國(guó)GE公司的AW 4．0工作站測(cè)量軟件檢測(cè)病灶和脾臟CT值。不同感興趣區(qū)各測(cè)量3次，取平均值，并計(jì)算肝/脾CT值。參考《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[8]中有關(guān)CT診斷分度，即肝/脾CT比值>0.7且≤1.0判斷為輕度，>0.5且≤0.7判斷為中度，≤0.5判斷為重度。

2 結(jié)果

2.1 各組CT診斷脂肪肝分度比較 CT診斷脂肪肝分度發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)證組和肝腎不足證組重度脂肪肝發(fā)生率顯著高于其他證型(P<0.05，表1，圖1～5)。2.2 各組肝脾CT值比較 肝郁脾虛證組和痰濕內(nèi)阻證組肝臟CT值顯著大于其他型(P<0.05，表2)。

表1 各組CT診斷脂肪肝分度(%)比較

表2 各組肝脾CT值比較

圖1 肝郁脾虛證脂肪肝患者腹部CT表現(xiàn)

圖2 痰濕內(nèi)阻證脂肪肝患者腹部CT表現(xiàn)

圖3 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證脂肪肝患者腹部CT表現(xiàn)

圖4 痰瘀互結(jié)證脂肪肝患者腹部CT表現(xiàn)

圖5 肝腎不足證脂肪肝患者腹部CT表現(xiàn)

3 討論

NAFLD屬獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂、氧應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化、鐵負(fù)荷等因素密切相關(guān)。臨床診斷仍首選影像學(xué)檢查[10-13]。祖國(guó)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病屬“脅痛”、“痞滿”、“痰癖”、“瘀血”等范疇，多因嗜食肥甘厚味、他病遷延、勞逸過度、情志失調(diào)等致使脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)，痹阻肝絡(luò)而成，病位在肝，涉及脾、膽、胃、腎，病機(jī)或側(cè)重于邪實(shí)，或側(cè)重于本虛[14]。中醫(yī)藥治療該病應(yīng)用前景廣闊，而中醫(yī)藥作為一門實(shí)踐醫(yī)學(xué)，以辨證論治為核心，經(jīng)辨證分型對(duì)其進(jìn)行治療，可獲得顯著療效。但目前辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，且無統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，缺乏特異性量化標(biāo)準(zhǔn)，主觀性和不確定性較大，致使中醫(yī)藥治療該病的發(fā)展受限。因此，本文初步探尋了不同中醫(yī)證型的NAFLD患者CT診斷脂肪肝分度情況，以期為NAFLD的中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，肝郁脾虛證組和痰濕內(nèi)阻證組患者脂肪肝病情較輕，而痰瘀互結(jié)證和肝腎不足證組則較嚴(yán)重，符合NAFLD病因病機(jī)和證型演變規(guī)律。有報(bào)道證實(shí)脂肪浸潤(rùn)程度與脂肪肝中醫(yī)證型的關(guān)系密切[15]。NAFLD初始病位在于肝，始于肝失疏泄、脾失健運(yùn)，病程日久致濕熱、痰濁、瘀血內(nèi)生，脾、腎漸損。病性為本虛標(biāo)實(shí)，以痰濁、濕熱、疲血內(nèi)阻為標(biāo)，以肝失疏泄、脾失健運(yùn)為本。病機(jī)在于肝郁脾虛，痰瘀內(nèi)阻，故與脂肪浸潤(rùn)程度關(guān)系密切。

本研究結(jié)果顯示，肝郁脾虛證組和痰濕內(nèi)阻證組肝臟CT值顯著高于其他組，而肝/脾CT比值也顯著高于其他組，提示肝/脾CT比值可作為NAFLD定量診斷的一種指標(biāo)。CT定量可較為準(zhǔn)確地評(píng)估肝組織脂肪含量，通常肝細(xì)胞內(nèi)脂肪含量越高，肝臟CT值越低，表明肝臟CT值與肝細(xì)胞內(nèi)脂肪含量呈負(fù)相關(guān)。正常人肝臟CT值明顯高于脾臟CT值。一旦肝臟CT值低于脾臟CT值，則提示患脂肪肝的可能[16-18]。目前，肝/脾CT比值在診斷NAFLD脂肪變程度方面發(fā)揮著重要的作用。NAFLD患者肝/脾CT比值顯著低于健康體檢者，可能與NAFLD患者體內(nèi)肝細(xì)胞膜和線粒體受損、毛細(xì)膽管遭到破壞、肝功能異常有關(guān)。不同中醫(yī)證型的NAFLD患者肝/脾CT比值不同，差異顯著，可為NAFLD患者的中醫(yī)辨證分型提供參考依據(jù)[19,20]。

當(dāng)NAFLD患者出現(xiàn)肝郁脾虛時(shí)，肝失疏泄，脾運(yùn)化不利，形成氣血津液輸布障礙，壅滯于肝，日久終致脂肪肝。水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)阻，瘀阻血脈，久之成痰瘀互結(jié)證。肝腎經(jīng)脈失養(yǎng)，陰虛火旺，灼津成痰、瘀，或陰損及陽，濁瘀停聚于肝，則成肝腎不足證。不同的中醫(yī)證型患者，如肝郁脾虛證、痰濕內(nèi)阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰瘀互結(jié)證和肝腎不足證，其本質(zhì)在某種程度上為病程逐漸進(jìn)展的過程，導(dǎo)致肝臟彌漫型脂肪浸潤(rùn)，脂肪變程度逐漸加重。肝細(xì)胞受損的風(fēng)險(xiǎn)越大，導(dǎo)致的肝/脾CT比值越低。

綜上所述，不同中醫(yī)證型的NAFLD肝/脾CT比值差異明顯，了解這些特征可能有助于對(duì)NAFLD患者的中醫(yī)辨證分型，指導(dǎo)臨床處理。