張維娜，丁傳剛，趙紅英，李 麗，張曼軍，盧 旭

人類巨細胞病毒(human cytomegalovirus，CMV)可以通過免疫損傷誘發(fā)肝細胞病變。 CMV導(dǎo)致的病毒性肝炎是常見的疾病類型，多發(fā)于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全的兒童，給患兒生長發(fā)育和健康帶來不良影響[1,2]。因此，尋找巨細胞病毒性肝炎發(fā)病的相關(guān)因子，并探究它們與預(yù)后的關(guān)系，以便給予及時有效的臨床干預(yù)，對改善預(yù)后意義重大。有研究指出，嬰幼兒CMV感染多由遺傳和環(huán)境因素導(dǎo)致，CMV可通過胎盤侵襲胎兒，繼而引發(fā)肝炎[3,4]。多種細胞因子參與了CMV肝炎的發(fā)生和發(fā)展，機體通過免疫反應(yīng)維持體內(nèi)動態(tài)平衡，白細胞介素(interleukin，IL)18可以促進T細胞和Th1細胞增殖，影響干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)和IL-2等細胞因子的分泌，調(diào)控免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)肝細胞損傷[5,6]。本研究探討了CMV肝炎患兒血清IFN-γ和IL-18水平變化及其與預(yù)后的關(guān)系，旨在為改善患兒預(yù)后提供有效的理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年1月～2019年6月我院收治的CMV肝炎患兒95例，男55例，女40例；年齡0.5個月～3歲，平均年齡為(1.5±0.5)歲。CMV肝炎診斷符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染消化組發(fā)布的《巨細胞病毒感染診斷方案》[7]，使用腹部肝膽B(tài)超和磁共振胰膽管成像檢查排除先天性代謝性疾病，并參照《classification of chronic hepatitis》[8]有關(guān)肝炎的分度標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肝損傷程度分為輕癥(血清總膽紅素<171 μmol/L)者66例，重癥(血清總膽紅素≥171 μmol/L)者29例。 排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病毒性肝炎、合并血液系統(tǒng)疾病、存在嚴(yán)重的免疫抑制狀態(tài)、合并惡性腫瘤或合并膽道系統(tǒng)畸形、近2個月內(nèi)應(yīng)用過α-干擾素或糖皮質(zhì)激素等影響免疫功能的藥物者。另選擇同期健康兒童90例作為對照，男51例，女39例；年齡1～3歲，平均年齡為(1.5±0.4)歲。兩組兒童性別(x2=0.029，P=0.866)和年齡(t=1.497，P=0.136)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究納入的所有CMV患兒家長簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 給予所有CMV肝炎患兒茵桅黃靜脈滴注等常規(guī)護肝治療，給予更昔洛韋(黑龍江飛峽制藥工業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20083715)5 mg·kg-1靜脈注滴，1次/12 h，連續(xù)治療2 w，再給予更昔洛韋5 mg·kg-1靜脈滴注，1次/d，維持治療4 w。療效判斷[9]：治療后血清CMV DNA轉(zhuǎn)陰，ALT恢復(fù)正常，視為治療有效；CMV DNA未轉(zhuǎn)陰，ALT無變化視為無效。

1.3 血清指標(biāo)檢測 采集靜脈血3 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清。采用ELISA法檢測血清IFN-γ和IL-18水平(深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，美國Bio-Rad公司生產(chǎn)680型全自動酶標(biāo)儀)；使用LWC-360型全自動生化分析儀(天津冠嘉醫(yī)療設(shè)備有限公司)及其配套試劑盒檢測血生化指標(biāo)；采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法測定血清 CMV DNA(試劑盒購自廣東華運儀生物工程有限公司)，血清CMV DNA>500 copies/mL視為陽性[9，10]。

2 結(jié)果

2.1 各組血清細胞因子和血生化指標(biāo)比較 治療前，輕癥和重癥CMV肝炎患兒血清IFN-γ、IL-18、ALT和TBIL水平均顯著高于健康兒，重癥CMV肝炎患兒以上指標(biāo)顯著高于輕癥CMV肝炎患兒(P<0.05)；治療后，重癥CMV肝炎患兒血清IFN-γ、IL-18、ALT和TBIL水平仍顯著高于輕癥CMV肝炎患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 不同臨床轉(zhuǎn)歸CMV肝炎患兒血清IFN-γ和IL-18及肝功能指標(biāo)比較 在治療6 w后，在本組95例CMV肝炎患兒中，80例治療有效，15例為完全痊愈，其中1例因肝衰竭死亡。無效患兒血清IFN-γ、IL-18、ALT和TBIL水平顯著高于有效患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 血清細胞因子水平預(yù)測CMV肝炎患兒近期轉(zhuǎn)歸的價值 以血清IFN-γ>16.5 mmol/L為截斷點，預(yù)測CMV肝炎不良轉(zhuǎn)歸(治療無效)的曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.889，約登指數(shù)為0.829，其敏感度為86.7%，特異性為96.3%；以血清IL-18>75.48 pg/L為截斷點，預(yù)測CMV肝炎不良轉(zhuǎn)歸(治療無效)的AUC為0.859，約登指數(shù)為0.671，其敏感度為93.3%，特異性為73.8%。血清IFN-γ與IL-18預(yù)測價值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.363，P=0.717，圖1)。

表1 各組血清細胞因子和血生化指標(biāo)比較

表2 不同轉(zhuǎn)歸患兒血清細胞因子和血生化指標(biāo)比較

圖1 血清細胞因子水平預(yù)測CMV肝炎患兒近期轉(zhuǎn)歸的ROC曲線分析

3 討論

CMV在正常人群中多表現(xiàn)為隱形感染。對于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟的嬰幼兒往往表現(xiàn)為顯性感染，可能影響患兒的聽力功能。早期診斷并采取適當(dāng)?shù)闹委熆梢愿纳苹純侯A(yù)后。因此，尋找評估CMV肝炎患兒病情的生物學(xué)標(biāo)志物成為研究的熱點[11,12]。既往研究有過許多關(guān)于各類炎癥因子輔助診斷CMV肝炎患兒病情的報道[13]，發(fā)現(xiàn)血清IL-17、IL-18和Treg細胞等免疫相關(guān)指標(biāo)與CMV肝炎患兒病情進展相關(guān)。本研究檢測了CMV肝炎患兒血清IFN-γ和IL-18水平變化，發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期血清細胞因子水平不降的患兒預(yù)后差。

CMV最易侵犯腔道上皮細胞，尤其是腎臟和肝膽系統(tǒng)。上皮細胞和內(nèi)皮細胞極易受 CMV感染。肝臟作為病毒侵入嬰幼兒機體的重要靶器官，CMV感染嬰幼兒肝臟和膽管上皮細胞，經(jīng)提呈抗原和白細胞粘附，催化產(chǎn)生多種細胞和基因參與免疫和炎癥的反應(yīng)，導(dǎo)致肝臟感染進一步加重[14]。IL-18由單核巨噬細胞、肝臟Kupffer細胞產(chǎn)生，與IL-12共同作用或單獨激活人體的免疫系統(tǒng)，增加自然殺傷細胞的殺傷能力，能反映機體免疫細胞活性[15]。同時，IL-18可作用于Th細胞，激活T細胞的增殖、分化，活化機體免疫應(yīng)答，加重肝臟炎癥反應(yīng)，造成肝損傷[16]。在本研究中，重癥CMV肝炎患兒血清IL-18水平顯著高于輕癥CMV肝炎患兒或健康兒，且其水平與肝功能指標(biāo)如ALT和膽紅素變化趨勢一致，說明CMV肝炎患兒感染CMV后，病毒直接刺激機體免疫活性細胞，如單核巨噬細胞及肝臟Kupffer細胞等，釋放大量的IL-18進入外周血循環(huán)，導(dǎo)致肝功能受損，影響肝臟的清除功能、抗炎和代謝功能，造成肝功能損害[17]。

IFN-γ是典型的抗纖維化細胞因子，可抑制肝星狀細胞和枯否細胞增殖及膠原合成，增加自然殺傷細胞的殺傷能力，與肝纖維化的形成密切相關(guān)[18]。在肝損傷小鼠模型的實驗研究中發(fā)現(xiàn)，IFN-γ是導(dǎo)致肝損傷的關(guān)鍵因子之一[19]，腹腔注射IFN-γ抗血清的小鼠模型肝損傷可得到明顯的抑制。本研究結(jié)果顯示，隨著CMV患兒肝炎程度的加重，患兒血清IFN-γ水平明顯升高，且其水平與肝功能指標(biāo)變化一致，提示CMV肝炎患兒普遍存在不同程度的肝功能受損，且IFN-γ與CMV肝損傷程度存在關(guān)聯(lián)。

更昔洛韋是一種廣譜的抗DNA病毒藥物，是臨床治療CMV肝炎兒童的首選藥物。研究顯示，更昔洛韋用于治療CMV肝炎可直接作用于病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA的復(fù)制，發(fā)揮抗病毒作用。本研究顯示，所有CMV患兒在治療6周末，血清IFN-γ和IL-18水平均降低，與肝功能變化趨勢相同，提示經(jīng)治療后隨著肝功能好轉(zhuǎn)，患兒血清IFN-γ和IL-18水平降低，但重癥CMV肝炎患兒在治療后上述指標(biāo)仍高于輕癥CMV肝炎患兒，推測血清IFN-γ和IL-18或可能提示CMV肝炎疾病轉(zhuǎn)歸。經(jīng)更昔洛韋抗病毒治療后絕大部分CMV肝炎患兒預(yù)后良好，但仍有15例患兒未達到痊愈的標(biāo)準(zhǔn)，且無效患兒血清IFN-γ和IL-18水平顯著高于有效患兒，提示CMV肝炎患兒血清IFN-γ和IL-18水平與預(yù)后密切相關(guān)。血清IFN-γ和IL-18水平升高提示機體炎癥活化程度高，患兒肝損傷顯著，肝細胞病變程度重。此外，IFN-γ和IL-18作為炎癥因子，其血清水平與機體炎癥反應(yīng)程度成正比，高水平的IFN-γ和IL-18預(yù)示著較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，影響肝功能恢復(fù)或CMV DNA 轉(zhuǎn)陰，造成不良預(yù)后。另外，本研究進行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，以血清IFN-γ或IL-18預(yù)測CMV肝炎患兒近期轉(zhuǎn)歸的AUC均超過0.85，其敏感度和特異性均較高，且以上兩標(biāo)志物預(yù)測價值相似，提示可將兩者檢測應(yīng)用于輔助預(yù)測CMV肝炎患兒的預(yù)后，以指導(dǎo)臨床治療。

本研究存在一些不足之處，納入的病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，嬰幼兒的基礎(chǔ)身體狀況、胎次、喂養(yǎng)情況不同，可能影響觀察結(jié)果。未痊愈患兒還有待進一步觀察，以充分了解他們的疾病轉(zhuǎn)歸和將來對生長發(fā)育的影響。