代海峰，王 甜，雷 迅，蔡 佳，黃文祥

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是臨床常見(jiàn)的傳染性疾病，是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)持續(xù)性感染引起的肝臟慢性炎癥，可通過(guò)母嬰、血液和性接觸或密切接觸傳播。HBV感染一直是威脅全球的公共健康問(wèn)題[1]。早期CHB患者臨床癥狀不明顯或輕微，容易被忽視。若不及時(shí)治療，CHB可進(jìn)展為肝硬化或原發(fā)性肝癌。大部分CHB患者伴有不同程度的肝纖維化，積極給予有效干預(yù)措施可以逆轉(zhuǎn)肝纖維化。因此，有效評(píng)估CHB患者肝纖維化進(jìn)程對(duì)提高臨床治療效果和改善預(yù)后具有重要的意義[2，3]。目前，對(duì)肝纖維化進(jìn)展的判定主要借助肝穿刺病理學(xué)檢查，由于肝穿刺活檢為有創(chuàng)性、易受取樣誤差的影響，其臨床運(yùn)用存在一定的局限性[4，5]。因此，尋找準(zhǔn)確性好、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小的檢測(cè)方法已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)[6]。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是以彈性波在肝臟組織內(nèi)的傳播速度逐步衰減為原理對(duì)肝組織硬度進(jìn)行檢測(cè)，具有重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)、快速和便捷等特點(diǎn)，但也容易受到受試者體型的影響[7]，已有研究表明瞬時(shí)彈性成像技術(shù)與血清指標(biāo)建立的模型聯(lián)合應(yīng)用可以提高臨床對(duì)肝纖維化的診斷效能。本研究應(yīng)用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)聯(lián)合天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)/血小板指數(shù)(APRI)和AST/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)比值(AAR)評(píng)估了CHB患者肝纖維化的效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年5月～2018年5月我院收治的CHB患者118例，男性86例，女性32例；年齡為25～60歲，平均年齡為(43.5±8.1)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index , BMI)為19.0～28.8 kg/m2，平均為(24.2±2.1)kg/m2；病程1～6年，平均為(3.4±1.0)年。符合《慢性乙型肝炎防治指南》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲、丙和戊型肝炎或合并EB病毒、CMV、HIV感染，合并嚴(yán)重的心、腎、肺等重要器官疾病，合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、藥物性肝損傷。所有患者簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 治療方法 給予所有CHB患者恩替卡韋治療，連續(xù)觀察12個(gè)月。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 使用FibroScan-502型瞬時(shí)彈性掃描儀(法國(guó)愛(ài)科森公司)行肝硬度檢測(cè)(liver stiffness measurement，LSM)[9]：即患者取仰臥位，外展右臂，取右側(cè)腋前線至腋中線第7～9肋間作為檢測(cè)區(qū)，連續(xù)有效測(cè)量10次，取均值；使用BX800全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)Beckman公司)檢測(cè)血生化指標(biāo)；常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)，包括血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)，計(jì)算APRII[10]=[AST/AST正常值上限(ULN)×100)U/L/PLT(109/L)]和AAR[11]=AST(U/L)/ALT(U/L)。

1.4 肝活檢 使用一次性穿刺針行肝臟穿刺活檢，取得的肝組織經(jīng)甲醛固定后用于HE染色，采用Knodell 組織活動(dòng)指數(shù)(HAI)和纖維化評(píng)分[8]對(duì)肝組織纖維化嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估：輕度纖維化為S0～1，顯著肝纖維化為S2～4。采用《肝纖維化診斷及療效評(píng)估共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 在本組118例CHB患者中，經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查，診斷S0～1期(無(wú)肝纖維化組)65例，S2～4期(顯著肝纖維化組)53例；S0～1期血清ALT和AST水平、APRI、AAP和LSM顯著低于，而外周血PLT計(jì)數(shù)顯著高于S2～4組(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 LSM、APRI和AAR預(yù)測(cè)CHB患者顯著肝纖維化的效能分析 分別以7.830(kPa)、0.350和1.310為截?cái)帱c(diǎn)，應(yīng)用LSM、APRI和AAR診斷CHB患者顯著肝纖維化的AUC分別為0.867、0.774和0.687，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷AUC為0.945，顯著高于任何一項(xiàng)單獨(dú)指標(biāo)(P<0.05，圖1、表2)。

表2 LSM、APRI和AAR診斷CHB患者顯著肝纖維化的效能分析

2.3 治療前后CHB患者LSM、APRI和AAR變化比較 連續(xù)治療12個(gè)月，結(jié)果無(wú)肝纖維化組LSM、APRI和AAR變化不顯著，而顯著肝纖維化組LSM顯著降低(P<0.05，表3)。

表3 CHB患者治療前后LSM、APRI和變化的比較

3 討論

HBV感染是引起肝臟纖維化的常見(jiàn)原因之一。HBV感染引起肝實(shí)質(zhì)性損傷會(huì)促進(jìn)肝臟纖維組織增生，促進(jìn)肝纖維化進(jìn)程。肝纖維化是多種慢性肝臟疾病的共同病理學(xué)基礎(chǔ)，隨著疾病進(jìn)展可發(fā)展為肝硬化和肝癌[13-15]。肝纖維化是肝內(nèi)彌漫性細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積的病理學(xué)結(jié)果，對(duì)肝纖維化的準(zhǔn)確判斷有利于臨床治療方案的確定和預(yù)后評(píng)估。肝組織的活體病理學(xué)檢查是目前評(píng)估肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但具有重復(fù)性差、為有創(chuàng)操作等缺點(diǎn)，導(dǎo)致在終末期肝病患者的臨床運(yùn)用受到很大的限制[16，17]。近年來(lái)，隨著肝纖維化診斷模型的設(shè)計(jì)和應(yīng)用，逐漸使肝纖維化診斷進(jìn)入無(wú)創(chuàng)階段。雖然這些診斷模型不能完全替代肝臟組織病理學(xué)活檢，但其本身的無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性、操作便捷等優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)了一些不足，具有較好的臨床實(shí)用性，還可以幫助臨床對(duì)肝纖維化的診斷，特別適用于部分不能進(jìn)行肝活檢的患者[18，19]。

使用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)獲得LSM，其操作原理是通過(guò)肝組織硬度對(duì)肝臟彈性波速度的影響以此反映肝臟組織的彈性。雖然具有無(wú)創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但是容易受到炎癥、充血、肥胖和惡性腫瘤的影響[20，21]。APRI和AAR等血清無(wú)創(chuàng)肝纖維化模型在歐美常用于慢性丙型肝炎、酒精性肝病患者肝纖維化嚴(yán)重程度的區(qū)分，已有研究表明APRI對(duì)肝硬化診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但是否可以作為CHB患者肝纖維化嚴(yán)重程度的判斷手段尚不明確[22，23]。有研究[24]認(rèn)為APRI可以有效評(píng)估CHB患者肝纖維化的嚴(yán)重程度，還有學(xué)者[25]認(rèn)為AAR、APRI、FIB-4和肝臟硬度檢測(cè)可以作為臨床診斷和鑒別乙型肝炎肝硬化的血清模型指標(biāo)。LSM對(duì)CHB患者肝纖維化分期存在一定的診斷價(jià)值[26]。本研究結(jié)果顯示S0～1組ALT和AST均顯著低于S2～4組，APRI、AAP、LSM水平也均顯著低于S2～4組。通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)LSM、APRI、AAR都具有一定的診斷價(jià)值，而三者聯(lián)合診斷的AUC為0.945，顯著高于任何單獨(dú)指標(biāo)診斷的AUC，表明LSM、APRI、AAR對(duì)CHB患者肝纖維化嚴(yán)重程度具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但三者聯(lián)合時(shí)可提高其預(yù)測(cè)水平。LSM和APRI在非酒精性脂肪性肝病患者肝纖維化非侵入性診斷方面具有較高的準(zhǔn)確率。本研究對(duì)CHB患者治療前后LSM、APRI、AAR的變化進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示只有顯著性肝纖維化患者在治療后LSM有一定程度的降低，其臨床應(yīng)用的價(jià)值值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，使用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)聯(lián)合APRI和AAR指標(biāo)有利于區(qū)分CHB患者輕度肝纖維化與顯著性肝纖維化，三者聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷效能。因此，在臨床對(duì)肝纖維化判定過(guò)程中可以通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)多種指標(biāo)以對(duì)CHB患者進(jìn)行初步篩查，再對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行肝臟穿刺活體組織病理學(xué)檢查，可能具有較大的應(yīng)用價(jià)值。