徐裕坤 孫潔，2 岑秉融 黃培 楊德威 龔瑜軒 賴孟超

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院王坤根名中醫(yī)工作室

王坤根主任中醫(yī)師是首屆全國名中醫(yī)，第四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。王老業(yè)醫(yī)五十余載，論治各科疾病均有獨到之處。王老認(rèn)為陽痿論治，除腎虛之外，濕熱為病亦不可小視，尤其久病者，常正虛挾雜，纏綿難愈。為了深入了解王老從濕熱論治陽痿的經(jīng)驗，本研究采用質(zhì)性研究的方法，分析王老論治陽痿的病案資料，期以初步建立王老從濕熱辨證論治陽痿的理論模型及其特點。

1 資料和方法

1.1 資料的獲取 從王坤根老中醫(yī)臨床診療數(shù)據(jù)庫（2010至2016年）中篩選出所有關(guān)于“陽痿病”的記錄，以每條就診記錄為單位，構(gòu)建Excel數(shù)據(jù)庫，每次就診均獨立記錄。通過vba編程方式導(dǎo)入質(zhì)性研究軟件Nvivo11中，每條記錄均自動成為一條內(nèi)部資料以便于分析。

1.2 資料的編碼與分析

1.2.1 開放式編碼 首先，在不預(yù)設(shè)理論的條件下進行開放式編碼，具體操作包括：對所收集的資料進行逐句解析，進行概念初始化；記錄所得到的猜想與結(jié)果，撰寫備忘錄，并形成一級編碼，找到研究重心。本研究最終錨定的研究重心是王老辨治濕熱類證陽痿的經(jīng)驗。

錨定研究重心后，即根據(jù)中醫(yī)理論，繼續(xù)篩選出符合錨定條件的就診記錄，篩選條件為同時存在濕（大便溏、苔膩、脈滑等）與熱（尿道熱灼痛、舌紅、脈數(shù)等）臨床表現(xiàn)的陽痿患者的就診記錄。再由有經(jīng)驗的中醫(yī)師根據(jù)病案內(nèi)容進行整體判斷，而非基于某幾個具體的指標(biāo)或癥狀。最后共選取具備濕熱表現(xiàn)，并且應(yīng)用中藥治療的1 424條就診記錄作為進一步研究的對象。

1.2.2 主軸編碼 在開放式編碼的基礎(chǔ)上，通過分析、對比、推導(dǎo)，找出聯(lián)系最為密切的編碼節(jié)點作為主范疇。本次研究中將出現(xiàn)最為頻繁的證機對應(yīng)關(guān)系作為主范疇。

1.2.3 選擇性編碼 將主范疇與其他范疇進行聯(lián)系，建立并驗證其間聯(lián)系與邏輯關(guān)系，構(gòu)建出基本診療框架，并嘗試結(jié)合臨床資料，對每個病案的用藥做出合理分析，并記錄于備忘錄中。

1.2.4 構(gòu)建理論 構(gòu)建出針對每一分類辨證的邏輯、治療法則，得出王老治療陽痿的基本理論及經(jīng)驗框架。

1.3 模型構(gòu)建總結(jié) 總結(jié)此框架每一分類下的用藥思路、用藥配伍、用藥原因以充實框架，最終構(gòu)建出王老治療濕熱類證陽痿患者的診治模型。

2 結(jié)果

本研究共對1 424條醫(yī)案記錄進行了開放性編碼，總計開放性編碼372個。錨定研究重心為“濕熱類證”后，重新編碼，并整理主軸編碼17個，最終形成5個選擇性編碼：清熱法、化濕法、清熱利濕、清利疏肝和補腎法。分析結(jié)果顯示，濕熱證陽痿患者可分為熱重于濕、濕重于熱、濕熱并重三種情況，分別采用清熱法、化濕法、清熱利濕法進行治療。肝郁濕熱和腎虛病機在王老辨治陽痿中亦較為常見。肝郁濕熱者，治以清利疏肝。對于腎虛為主，雖兼濕熱，亦以補腎為主。王老論治的濕熱類證陽痿案以熱、濕、痰、瘀、肝郁、陰虛、腎虛等七種病機最為常見。濕熱類證相關(guān)編碼關(guān)系見圖1?；谌壘幋a，筆者團隊構(gòu)建出了王坤根名老中醫(yī)辨治濕熱類證時，以針對病機用藥為核心思路，據(jù)證合用諸法，再兼專癥專藥的陽痿病診治理論模型。

圖1 濕熱類證相關(guān)編碼關(guān)系

3 討論

3.1 質(zhì)性研究與扎根理論 質(zhì)性研究（qualitative research），是圍繞“怎么樣”“為什么”，而不是“是什么”“有多少”的研究方法。該方法興起于19世紀(jì)末20世紀(jì)初的歐美社會調(diào)查運動，在20世紀(jì)70年代獲得長足發(fā)展，出現(xiàn)多樣化的理解與運用。在20世紀(jì)80年代，關(guān)于質(zhì)性研究的文章以及出版物大量現(xiàn)世；而在20世紀(jì)90年代定性研究出現(xiàn)熱潮[1]。

質(zhì)性研究不以獲得數(shù)字化的數(shù)據(jù)為目的，因此有“定性研究是用文字來描述現(xiàn)象，而不是用數(shù)字加以度量”[2]“立足于被研究者的角度來描述和分析文化、人及其群體行為特征”[3]“一般以參與觀察、無結(jié)構(gòu)訪談或深度訪談來收集資料”[4]“嘗試從非普遍性的陳述、個案中獲得印象和概括理論”[5]等特點。

扎根理論是質(zhì)性研究中的一種理論。它以研究者本人作為主要研究工具，一般來說不設(shè)立理論假設(shè)，而是在自然情境下采用觀察法、深入訪談法等多種方法收集大量第一手原始資料，再以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁Y料分析技術(shù)，歸納出結(jié)論與經(jīng)驗概括，并發(fā)展為成體系的理論。這是一種從下到上，建立一套適用于特定時間空間的理論的研究方法[6]，通常有5個步驟：（1）將資料打散、重組并編碼，然后提煉為概念；（2）對這些概念進行比較，為每一概念尋找一屬性；（3）對概念屬性進行梳理、比較和整合，尋找它們之間的內(nèi)在關(guān)系，將這種關(guān)系用某種方式聯(lián)系起來；（4）描畫出初步的理論，確定其內(nèi)涵與延伸，并返回到原始資料中進行驗證，同時不斷地優(yōu)化該初步理論；（5）對理論進行描述，使得提煉出的概念、概念屬性及概念屬性之間成為一個整體，從而得出研究成果[7]。

扎根理論在名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承工作中已經(jīng)有所應(yīng)用。如沙茵茵[8]以扎根理論探究國醫(yī)大師李士懋特色汗法；孫學(xué)達[9]運用扎根理論，從“醫(yī)道”“醫(yī)術(shù)”“醫(yī)器”三個方面對國醫(yī)大師王琦的學(xué)術(shù)特點進行描述。但此前的名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究，主要以訪談資料作為研究對象。本文則嘗試將扎根理論引入靜態(tài)病案分析中，以便更全面地總結(jié)及傳承名老中醫(yī)的經(jīng)驗。

3.2 王老論治濕熱相關(guān)陽痿之思路及用藥特點

3.2.1 濕熱治法的理論基礎(chǔ) 王老認(rèn)為，濕熱引起陽痿的主要病機包括氣化失常、水濕內(nèi)生和濕熱閉阻氣機兩大方面?！鹅`樞·決氣》曰：“精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳。”張介賓[10]注云：“六者之分，總由氣化，故曰一氣?！贝艘粴?，即為天地水谷之氣。天地水谷之氣要轉(zhuǎn)化為人身的“精、氣、津、液、血、脈”，就必須依靠“五臟化五氣”，六腑化水谷。如果因為各種原因?qū)е職饣焕?，水谷飲食就不能轉(zhuǎn)化成精微，反而化生濕濁之邪。此時，必須先治其氣化，氣化得行，則濕濁自化，否則旋化旋生，無有盡頭。對于這類患者，王老首重氣化，以“健脾化濕”之法治之。

濕熱既成，則必然阻滯宗筋脈絡(luò)，使氣化不能達于宗筋而成陽痿之疾。此時以祛邪通絡(luò)為務(wù)，根據(jù)具體情況，或清熱，或化濕，或通淋，或疏肝，或通絡(luò)，或益腎。然不可不重其生邪之源，務(wù)必健脾益腎，使氣化得行，則陰邪自散。同時，還需滋養(yǎng)肝經(jīng)陰血，則肝之化源足而自能疏泄，氣機暢達。

3.2.2 清熱法 熱重于濕者，清熱為主，兼以除濕，再據(jù)兼證而加減。如張某“睪酮水平下降，感勃起無力，易疲軟，射精無力。舌淡紅而嫩，苔薄黃膩。左弦細，右滑，大便日行二次，質(zhì)稀，易腹瀉”，斷為濕熱為主，略有脾氣虛，而左脈弦細、睪酮低，為腎中精血不足的表現(xiàn)，故治以清熱利濕為主，再加生曬參補氣，白術(shù)、豆蔻健脾化濕為輔，菟絲子、枸杞子、熟地、制首烏補腎填精，使脾腎足，則氣化行，濕濁去，熱自無所依。

在眾多清熱藥物中，王老慣用黃柏、敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓5味藥。五藥雖各有專長，但均有祛濕的功效，故而被王老常用于治療濕熱類證陽痿患者。濕熱兼血熱者，則習(xí)用丹皮、赤芍以涼血，如莫某之濕熱入血案，即在常規(guī)清熱五藥基礎(chǔ)上加赤芍、丹皮以治之。

濕熱兼痰者，或痰熱積蓄下焦者，多以溫膽湯為基本方。如應(yīng)某“完全不能勃起2年余，性欲差，舌紅，苔薄黃，脈弦澀，左略滑”，即以溫膽湯治之，脈澀，故加丹參。

痰熱盛者，溫膽湯之外，常加膽星、天花粉；痰濕礙脾者，則加蒼、樸之類；兼有氣滯血瘀者，再加川芎、郁金，此二味亦常用于疏肝。

陽痿而瘀象甚者，前法之上再加水蛭通絡(luò)起陽。如羅某“勃起不佳半年，雙側(cè)睪丸不適。舌暗紅，苔薄白，脈弦滑”，即在清熱五味合丹皮、赤芍、川芎、郁金基礎(chǔ)上，再加水蛭以助通瘀。

陽痿患者，最易肝郁。王老疏肝，素來強調(diào)顧護肝之陰血，輕者常以四逆散加青皮、陳皮、白芍治之，如王某案即是如此；肝郁甚者，乃用柴胡疏肝散，如需久用者，則再加當(dāng)歸、白芍，以免燥藥傷陰；肝郁久病者，甚至不用疏肝諸藥，僅以當(dāng)歸、白芍之屬養(yǎng)血柔肝，使體足而能用。如吳某在初診時，兩脈獨弦，卻只用當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血，全無疏肝，復(fù)診時更加生地、玄參諸藥，護陰柔肝之意備顯。

濕熱而兼肝郁者，治以丹梔逍遙散。如紀(jì)某“完全不能勃起，時感胃部不適。舌紅，苔黃膩，脈沉弦”，即用丹梔逍遙散原方。又如洪某“精液檢查后勃起欠佳半年，晨勃減少，性欲差，晨起腰酸。舌略紅，苔薄白膩，脈弦細”，亦以丹梔逍遙散化裁治之，加青皮順氣，陳皮、浙貝化痰，澤瀉利水濕，生地養(yǎng)陰清熱。

陽痿多半病在下焦，而下焦?jié)駸釀t常見淋秘之變。對于陽痿而兼見尿頻急作痛，或排尿欠暢，小腹急滿之證屬濕熱者，王老常以石葦、萹蓄二藥治之；兼見小腹、會陰、睪丸、龜頭、骶髂等部位疼痛者，加金鈴子散；兼氣郁者，烏藥、沉香隨證加入。

3.2.3 化濕法 濕重于熱者，常以二陳湯為基礎(chǔ)方加減化裁。濕盛者，加白術(shù)、蒼術(shù)、豆蔻之屬；脾虛者，加黃芪、黨參、生曬參之類。對于中下二焦?jié)駝僬?，王老喜用滑石、車前子等淡滲之品。濕為陰邪，王老在治濕盛諸證時，常合溫通之藥，如桂枝、生姜之類，以助陽氣宣散，則陰霾可去。濕熱并重者，則以清熱、祛濕二法并用，與前述并無大異。

3.2.4 益腎清利法 濕熱而兼腎虛者，視其證而分別治之，或獨補腎虛，或兼清利。補腎陽常用仙茅、仙靈脾、巴戟天三味，如王某“勃起欠佳，國際勃起功能指數(shù)（international erectile function index，IIEF-5）總分10分，常見未射精即疲軟。舌略紅，苔薄白膩，脈沉細”，以仙茅、仙靈脾、巴戟天、枸杞子、菟絲子、潼蒺藜補腎，再稍加蛇舌草、敗醬草清熱解毒。

腎虛而兼不攝者，再加蓯蓉、鎖陽益腎澀精；心腎不交者，常用遠志、石菖蒲、補骨脂；精關(guān)不固用封髓丹；精瘀不暢者加留行子、路路通，如盧某B超檢查示射精管囊腫，楊某尿路分叉，均使用路路通、留行子以活血通精；心神不寧者，常用酸棗仁、夜交藤；腰痛甚者加杜仲、川牛膝，如蔡某“可射精，但無精液射出，伴射精時會陰痛”。

王老治療陽痿病時，常喜蛇床子、蜈蚣兩藥并用以起陽道。蛇床子辛熱，故熱甚者不用；蜈蚣小毒，故正虛者不用。二藥重在起陽，故陽痿輕癥者，辨證施治已足見效，則不用之；唯重癥久病，患者求速效以安心，則據(jù)病情而消息用之，中病即止，少有久用者。

4 結(jié)語

通過對王老治療濕熱型陽痿醫(yī)案以及在基礎(chǔ)上形成的編碼規(guī)律進行分析，本研究最終構(gòu)建出王老辨治陽痿病中最具特色的濕熱類證的辨證模型：（1）以針對病機用藥為核心思路，在清熱祛濕基礎(chǔ)上，據(jù)證合用涼血、疏肝、活血、補腎諸法；（2）重要兼癥佐以專藥；（3）結(jié)合陽痿病的特征，治以起陽諸品。

通過本研究，筆者認(rèn)為定性研究在中醫(yī)醫(yī)案研究中確有可為。定性研究能從細節(jié)出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)理論知識，通過分析、總結(jié)、歸納、對比、推導(dǎo)，得出量化研究無法得到的結(jié)果。但若以得出完整的診治模型為目標(biāo)，則需要記錄詳細的大樣本臨床資料。若記錄欠詳，則可能導(dǎo)致治療思路判斷困難，或形成誤導(dǎo)，使獲得的理論體系不完整；若樣本量過小，則無法形成可靠的理論體系，使得人們對于研究的可信度以及實用價值提出質(zhì)疑。并且，此研究方法對于研究人員的個人專業(yè)知識以及研究素養(yǎng)有較高的要求，兩者缺一不可。若專業(yè)知識欠缺，則會使研究人員陷入困境，步履維艱；而若研究素養(yǎng)不過關(guān)，則會導(dǎo)致研究錯漏，分析推導(dǎo)不嚴(yán)謹(jǐn)，使得研究的可信度與實用度大大降低。