康嬋娟 古盈盈 關(guān)翠萍 菜丹嬿

（廣州市紅十字會醫(yī)院，廣東 廣州510220）

腦出血是臨床常見的一種急危重癥，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腦出血患者的病死率有所下降，但殘障生存率有所提高，據(jù)報道腦出血術(shù)后患者約有70%～80%的患者存在不同程度的肢體功能障礙，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，同時造成家庭和社會巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[1-3]。研究證實[4]，術(shù)后早期進行有效的康復(fù)鍛煉能夠改善患者的肢體功能。然而在臨床中發(fā)現(xiàn)患者對康復(fù)鍛煉認知不足，鍛煉依從性較低，康復(fù)效果較差[5]。因此，采取有效的措施指導(dǎo)患者正確進行早期康復(fù)鍛煉，是提高腦出血患者術(shù)后康復(fù)效果的重要方法。ADOPT模式由“態(tài)度（Attitude,A）、定義（Definition,D）、開放思維（Open mind,O）、計劃（Planning,P）、實施（Try it out,T）”組成的以解決問題為目的的干預(yù)方式[6]。 目前已有學(xué)者將ADOPT模式應(yīng)用于永久性結(jié)腸造口術(shù)后患者[7]及永久植入起搏器術(shù)后患者[8]的康復(fù)護理中，研究結(jié)果顯示，ADOPT模式能夠提高術(shù)后患者對疾病知識的掌握程度和心理社會適應(yīng)水平，促進患者的術(shù)后康復(fù)。本研究將ADOPT模式應(yīng)用于腦出血患者術(shù)后早期康復(fù)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法選取2019年2月至10月在廣州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的99例腦出血患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)CT或MRI確診為腦出血且為首次發(fā)病者；②術(shù)后病情平穩(wěn)，意識清楚，能進行正常交流；③術(shù)后存在肢體運動障礙；④知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①合并其他嚴重的內(nèi)外科疾??；②既往有其他腦血管疾病和（或）伴肢體功能障礙者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組49例和觀察組50例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均接受腦出血圍術(shù)期常規(guī)護理，待術(shù)后病情穩(wěn)定后進行早期康復(fù)鍛煉，主要內(nèi)容包括良肢位擺放、主被動關(guān)節(jié)活動、坐起訓(xùn)練、坐站訓(xùn)練等。對照組采取常規(guī)護理指導(dǎo)患者進行肢體功能鍛煉，根據(jù)患者的康復(fù)狀況循序漸進安排鍛煉強度和進度。由責(zé)任護士負責(zé)對患者進行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)并進行床旁示范，鼓勵家屬參與對患者進行督促。觀察組在此基礎(chǔ)上采用ADOPT模式進行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，具體措施如下。

1.2.1 成立ADOPT管理小組 組長為科護士長，負責(zé)小組成員調(diào)控、統(tǒng)籌指揮；組員包括3名神經(jīng)外科醫(yī)生（負責(zé)與責(zé)任護士共同制定患者的康復(fù)鍛煉方案和健康指導(dǎo)內(nèi)容）和8名責(zé)任護士（負責(zé)實施康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及健康宣教）。

1.2.2 實施ADOPT模式干預(yù) 自患者病情穩(wěn)定48 h后實施干預(yù)，每2～3天干預(yù)1次，每次20～30 min，每次干預(yù)均遵循ADOPT模式的5個步驟。

1.2.2.1 態(tài)度（Attitude，A） 患者的態(tài)度與其行動的結(jié)果緊密相關(guān)。醫(yī)生、責(zé)任護士采取面對面訪談的方式評估腦出血術(shù)后患者對早期康復(fù)鍛煉的態(tài)度，通過開放式提問引導(dǎo)患者主動傾訴，并根據(jù)患者的反饋進行針對性的康復(fù)鍛煉知識指導(dǎo)，強化患者對早期康復(fù)鍛煉重要性的認識。邀請術(shù)后康復(fù)良好的患者現(xiàn)身說法，分享早期康復(fù)鍛煉的心得和體會，鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，幫助患者建立康復(fù)鍛煉的信心，充分調(diào)動患者的積極性。

1.2.2.2 定義（Definition，D） 協(xié)助患者明確其完成早期康復(fù)鍛煉的主要障礙。醫(yī)生、責(zé)任護士與患者共同討論，探究影響患者早期康復(fù)鍛煉的主要問題，如缺乏正確的鍛煉方法，害怕運動鍛煉加重病情、情緒低落等。根據(jù)患者反饋給予針對性健康指導(dǎo)，強化患者對早期康復(fù)鍛煉方法的掌握，糾正患者的錯誤認知，鼓勵患者宣泄不良情緒，并給予安撫和疏導(dǎo)。

1.2.2.3 開放思維（Open mind，O）引導(dǎo)患者主動參與早期康復(fù)目標的制定。根據(jù)患者定義的問題，鼓勵患者開放思維，積極參與尋找問題的解決方法，并制定解決問題的目標，如改善肢體運動功能等。目標制定過程中，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，強化患者的積極心態(tài)。

1.2.2.4 計劃（Planning，P） 根據(jù)康復(fù)目標制定相應(yīng)的計劃。醫(yī)生、責(zé)任護士與患者共同進行康復(fù)鍛煉計劃的制定，如術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況制定切實可行的康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括功能鍛煉的內(nèi)容、時間、頻率等，制定過程中以患者為中心，發(fā)揮患者主觀能動性，并鼓勵患者家屬給予患者幫助和支持，醫(yī)生、責(zé)任護士從專業(yè)角度給予患者適當(dāng)?shù)慕ㄗh和協(xié)助。

1.2.2.5 實施（Try it out，T） 在醫(yī)生和責(zé)任護士的指導(dǎo)下實施康復(fù)鍛煉計劃，解決患者現(xiàn)存的主要問題。責(zé)任護士每日對患者的康復(fù)鍛煉情況進行評價并給予患者反饋，對于順利完成的康復(fù)目標，對患者加以鼓勵，對于沒有達成的康復(fù)目標，與患者共同分析其原因，尋找解決方案，并對康復(fù)鍛煉計劃進行適當(dāng)調(diào)整。

1.3 評價指標

1.3.1 康復(fù)鍛煉知識掌握情況 采用自制的康復(fù)鍛煉知識問卷于患者干預(yù)前和出院前進行調(diào)查，內(nèi)容包括康復(fù)鍛煉的目的、方法、注意事項等，共15個條目，均為“是”或“否”的判斷題，答對12題及以上為“合格”，其余為“不合格”。

1.3.2 康復(fù)鍛煉依從性 出院前對患者進行評估，分為依從和不依從兩個級別，其中患者每天能完全按規(guī)定完成鍛煉為“依從”，不能完全完成為“不依從”。

1.3.3 肢體運動功能 干預(yù)前和出院前分別用FMA量表[9]評定其肢體運動功能。該量表共有50個條目，分為上肢功能評估（33個條目）和下肢功能評估（17個條目），每個條目計0～2分，總分為0～100分，總分越高，表明患者的肢體運動功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分率表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)鍛煉知識掌握情況對比 干預(yù)前兩組患者康復(fù)鍛煉知識掌握率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實施干預(yù)后，出院前觀察組患者的康復(fù)鍛煉知識掌握率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)鍛煉知識掌握情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者鍛煉依從性對比 實施干預(yù)后，出院前觀察組患者康復(fù)鍛煉依從率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者鍛煉依從性比較[例（%）]

2.3 兩組患者肢體運動功能康復(fù)情況比較 干預(yù)前，兩組患者的肢體運動功能得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實施干預(yù)后，出院前觀察組患者的肢體運動功能得分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者肢體運動功能得分比較（分，±s）

表4 兩組患者肢體運動功能得分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 出院前對照組 49 29.83±9.64 41.36±7.48觀察組 50 30.46±8.30 46.44±7.29 t 0.349 3.422 P 0.728 0.001

3 討論

3.1 ADOPT模式能夠促進腦出血患者對康復(fù)鍛煉知識的掌握 知識缺乏是影響患者康復(fù)效果的重要因素之一[10]。常規(guī)健康宣教模式是以醫(yī)護人員灌輸式、填鴨式輸出，患者被動接受為主，醫(yī)患間缺乏有效溝通，使得健康宣教缺乏針對性，因而效果不理想。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者對康復(fù)鍛煉知識的掌握程度較對照組好，表明ADOPT模式能夠促進腦出血患者對康復(fù)鍛煉知識的掌握，這與張雙等[7]對結(jié)腸造口患者的研究結(jié)果一致。ADOPT模式與常規(guī)健康宣教相比，充分調(diào)動了患者的積極性和參與度，使患者能夠積極主動地參與到術(shù)后早期康復(fù)中，通過理論與實踐相結(jié)合的形式，激發(fā)患者有針對性地學(xué)習(xí)康復(fù)鍛煉相關(guān)知識，也使醫(yī)護人員的健康宣教更能滿足患者的需求，因而患者能夠更好地理解掌握。

3.2 ADOPT模式能夠提高腦出血患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性 腦出血患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性主要受康復(fù)鍛煉認知、康復(fù)鍛煉技能、社會支持等影響[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的鍛煉依從性高于對照組，表明ADOPT模式能夠提高腦出血患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性，這與田麗等[12]對冠脈介入術(shù)后患者的研究結(jié)果一致。常規(guī)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)缺乏個體化，在康復(fù)鍛煉方案制定中忽視了患者的主觀能動性，因而患者依從性較差。通過ADOPT模式對患者實施康復(fù)指導(dǎo)，使康復(fù)鍛煉技能指導(dǎo)更具系統(tǒng)性，康復(fù)鍛煉計劃和目標更具針對性和可持續(xù)性，變患者被動接受為全程積極參與，從而提高了患者的依從性。

3.3 ADOPT模式能夠改善腦出血患者術(shù)后早期肢體運動功能 術(shù)后待患者生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征平穩(wěn)后，應(yīng)盡早進行康復(fù)鍛煉，而康復(fù)鍛煉的規(guī)范性是影響康復(fù)效果的重要因素[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院前肢體運動功能得分高于對照組，表明ADOPT模式能夠有效改善患者術(shù)后早期肢體功能康復(fù)效果，與高鳳英等[15]對居家老年人健康行為的研究結(jié)果一致。通過實施ADOPT模式的康復(fù)指導(dǎo)，提高了患者的康復(fù)鍛煉依從性和對康復(fù)鍛煉的正確認知；在ADOPT模式實施中，醫(yī)護人員定期對患者鍛煉情況進行評估、反饋，及時修訂康復(fù)方案，減少了患者在康復(fù)鍛煉中的盲目性，也使康復(fù)訓(xùn)練更具規(guī)范性，從而有效改善了患者術(shù)后早期肢體運動功能。

綜上所述，ADOPT模式在腦出血患者術(shù)后早期康復(fù)的應(yīng)用中，有效促進了患者對康復(fù)鍛煉知識的掌握，提高了患者的鍛煉依從性，進而改善了肢體運動功能。該模式使得醫(yī)護人員對患者早期康復(fù)的護理干預(yù)更具規(guī)范性和動態(tài)性，充分調(diào)動了患者的自我護理能力。