趙燕 魏鑫洪 張夢 白雪 邸騰森 左鑫 宋子賀 陳梓瑜 胡潔

（1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊050031；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

目前，我國老齡化日趨嚴(yán)峻，慢性病發(fā)病率逐漸攀升，居民護(hù)理服務(wù)需求日益增大，而我國護(hù)理資源分布不均、護(hù)理人員緊缺，導(dǎo)致社區(qū)護(hù)理服務(wù)需求不能滿足，看病難、看病貴成了人們?yōu)橹畢s步的“攔路虎”[1]。因此，如何合理地分配護(hù)理資源，使醫(yī)療資源公平化，成為護(hù)理管理者亟待解決的問題[2]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的上門護(hù)理服務(wù)也應(yīng)運(yùn)而生。2015年5月，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《廣東省持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)工作方案》，鼓勵(lì)探索護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[3]。2019年1月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》，確定在北京、天津等6個(gè)地區(qū)進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作。但這些大多為原則性規(guī)定，缺乏實(shí)際操作性，諸如服務(wù)項(xiàng)目的相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)、操作類型以及服務(wù)模式等，方案均未予以明確。本研究旨在構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”上門護(hù)士培訓(xùn)方案，為社區(qū)上門護(hù)士的進(jìn)一步規(guī)范提供可行的培訓(xùn)方案，為解決醫(yī)療護(hù)理資源分配不均等問題提供參考和借鑒。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員共6名，其中研究生導(dǎo)師1名、研究生2名、本科生3名。主要任務(wù)是編制專家函詢表，遴選專家，并對專家的意見和結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和討論。

1.2 初步擬定培訓(xùn)方案

1.2.1 文獻(xiàn)回顧 檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、Medline、Elsevier、CINAHL、Cochrane圖書館，檢索時(shí)限為2009年1月至2019年8月。檢索以自由詞和主題詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括“上門護(hù)士”、“共享護(hù)士”、“網(wǎng)約護(hù)士”、“德爾菲專家咨詢”、“互聯(lián)網(wǎng)+”、“護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”；英文檢索詞包括“door-todoor nurses”、“shared nurses”、“online nurses”、“delphi expert consultation”、“internet+”、“standardized training”。按照篩選流程，對符合條件文章反復(fù)閱讀，刪去對本研究價(jià)值小、交叉等文獻(xiàn)[4-5]，共檢索出724篇文獻(xiàn)，納入59篇文獻(xiàn)。

1.2.2 初步擬定社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案 文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，經(jīng)過小組討論，初步擬定了“互聯(lián)網(wǎng)＋”背景下社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案框架，包括護(hù)士執(zhí)業(yè)資格及資質(zhì)、護(hù)士核心能力及素質(zhì)、上門服務(wù)禮儀、健康評估、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)、?？谱o(hù)理服務(wù)、相關(guān)健康教育服務(wù)、護(hù)理職業(yè)安全培訓(xùn)7個(gè)一級條目，52個(gè)二級條目。并就初步形成的培訓(xùn)方案內(nèi)容進(jìn)行討論，最終確定函詢問卷內(nèi)容。

1.3 編制函詢問卷 函詢問卷包含3部分:①致專家信,簡要介紹研究的背景、意義、方法及填表注意事項(xiàng);②專家一般情況調(diào)查表,包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、職業(yè)領(lǐng)域等;③專家函詢表,包含了初步擬定的培訓(xùn)方案指標(biāo)條目，指標(biāo)的重要程度采用Likert 5級評分法進(jìn)行評價(jià)，依次分為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要5個(gè)等級并分別賦予5、4、3、2、1分。專家對問題的熟悉程度分5度:很熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉，分別計(jì)1.00分、0.80分、0.60分、0.40分、0.20分[6]；對問題的判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外資料、直觀選擇，分別將其分為大中小的程度進(jìn)行賦值，理論分析（0.30、0.20、0.10），經(jīng)驗(yàn)判斷（0.50、0.40、0.30），參考相關(guān)資料（0.10、0.08、0.05），主觀感受（0.10、0.07、0.05）。專家對相關(guān)條目的認(rèn)可情況進(jìn)行量化賦值，從重要度、相關(guān)度、可行度三個(gè)層面對各級指標(biāo)進(jìn)行分別賦值，分別計(jì)3、2、1分。另外，在問卷中留出足夠空間供專家對問卷內(nèi)容發(fā)表修改意見。

1.4 遴選函詢專家 采取目的抽樣法選取從事臨床護(hù)理工作、護(hù)理教育以及社區(qū)護(hù)理工作的專家12名。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科以上學(xué)歷、中級以上技術(shù)職稱；②10年以上護(hù)理/醫(yī)療專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)，參加護(hù)士培訓(xùn)工作或在護(hù)士培訓(xùn)方面較權(quán)威；③自愿參加，有較高熱情，能提出較全面的建議和意見；④課題研究期間能持續(xù)參加兩輪專家函詢。

1.5 實(shí)施專家函詢 采用電子郵件的方式發(fā)放函詢問卷，函詢前與專家進(jìn)行溝通。根據(jù)前一輪函詢結(jié)果的一致性確定是否進(jìn)行下一輪函詢。本研究共進(jìn)行2輪函詢，2輪間隔3～4周。第1輪函詢結(jié)束后以重要性賦值均數(shù)＞3.5分，變異系數(shù)（CV）＜0.25為標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家意見對條目進(jìn)行綜合篩選。由此形成第2輪函詢問卷，以同樣的方式發(fā)放給函詢專家。根據(jù)2輪專家的函詢意見對培訓(xùn)方案進(jìn)行修改，結(jié)合專家對各項(xiàng)指標(biāo)提出的具體意見，經(jīng)研究小組論證后對指標(biāo)進(jìn)行篩選[7-9]，選擇率在80%以上的選項(xiàng)予以保留（選擇率=選擇此選項(xiàng)的專家人數(shù)/回復(fù)問卷的專家人數(shù)）。最終形成社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案內(nèi)容。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)均經(jīng)雙人核對。分別計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、滿分選擇率、變異系數(shù)（CV），同時(shí)計(jì)算專家權(quán)威系數(shù)、積極系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)（W）并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本信息 共邀請12名專家參與函詢,其中從事臨床護(hù)理工作4名（36.4%）、護(hù)理管理工作4名（36.4%）、護(hù)理教育工作2名（13.6%）、社區(qū)護(hù)理工作2名（13.6%），均具有一定的護(hù)理培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。實(shí)際有11名專家完整參與了2輪專家函詢(1名專家在第1輪函詢時(shí)脫失),11名函詢專家平均年齡（49.5±10.5）歲；工作年限（29.3±10.3）年；學(xué)歷：碩士7名（63.6%），本科4名（35.4%）；職稱：主任護(hù)師6名（54.5%），副主任護(hù)師5名（45.5%）。

2.2 函詢結(jié)果的可靠性

2.2.1 專家積極系數(shù) 兩輪專家函詢各發(fā)放函詢表12份、11份，均回收11份，有效11份，回收率各為91.67%、100.00%，有效率均為100%。表明專家對本研究的關(guān)注度和積極性較高。

2.2.2 專家權(quán)威系數(shù) 專家權(quán)威系數(shù)用（Cr）表示，權(quán)威系數(shù)由專家對問題的熟悉程度（Cs）和專家的判斷依據(jù)（Ca）決定，具體計(jì)算公式為Cr=（Cs+Ca）/2[10]。結(jié)果顯示，專家判斷依據(jù)平均得分為0.85（0.81～0.87），專家熟練程度平均得分0.91（0.78～1.00），權(quán)威系數(shù)平均0.88（0.79～0.93），均＞0.7。說明專家權(quán)威程度高，所得結(jié)果可靠。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示，變異系數(shù)代表專家對每個(gè)指標(biāo)重要性判斷的變異程度，采用Kendall’s W檢驗(yàn)計(jì)算肯德爾和諧系數(shù)。變異系數(shù)越小，專家協(xié)調(diào)程度越高。Kendall’s W和諧系數(shù)越大，說明專家意見的協(xié)調(diào)程度越好[11]。結(jié)果顯示，第1輪函詢條目總的綜合指數(shù)變異系數(shù)為0.12，滿分選擇率為0.64；第2輪函詢條目重要性變異系數(shù)為0.09，滿分選擇率為0.77。2輪專家函詢的Kendall’s W和諧系數(shù)分別為0.231、0.377，經(jīng)χ2檢驗(yàn)后，P＜0.001,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家意見協(xié)調(diào)程度相對一致，結(jié)果可取。

2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案的確定 本研究初步擬定的“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案包括7個(gè)一級指標(biāo)、52個(gè)二級指標(biāo)。

在第1輪專家咨詢過程中，2名專家在“護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和資質(zhì)”中提出增加二級指標(biāo)“護(hù)師以上資格”，據(jù)國家衛(wèi)健委要求及目前推行的網(wǎng)約護(hù)士類APP顯示，社區(qū)上門護(hù)士對護(hù)士本身要求較高，“護(hù)師以上資格”是一個(gè)很重要且需要達(dá)標(biāo)的方面，課題組經(jīng)查詢文獻(xiàn)并討論后，采納該意見。2名專家提出社區(qū)上門護(hù)士的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和?？谱o(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，建議增加一級指標(biāo)“?？谱o(hù)理服務(wù)項(xiàng)目”，經(jīng)查詢相關(guān)文獻(xiàn)，“輸液港維護(hù)”、“PICC置管”、“五項(xiàng)中醫(yī)常用護(hù)理項(xiàng)目（耳穴壓豆、穴位按摩、刮痧、艾灸、拔罐）”等均屬于專科護(hù)理操作，故將其均移入“?？谱o(hù)理服務(wù)項(xiàng)目”中?；A(chǔ)服務(wù)項(xiàng)目中的“母嬰護(hù)理”應(yīng)包含孕產(chǎn)婦以及新生兒在內(nèi)的相關(guān)護(hù)理操作內(nèi)容，涉及操作種類較多，建議分開敘述涉及到的操作，課題組討論后采納該意見。

3名專家建議將“健康評估”中二級指標(biāo)“健康狀況”修改為“評估身體狀況”，其中1名專家提出，“健康評估”項(xiàng)目應(yīng)包含分類為問診、體格檢查、心理社會評估、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、影像學(xué)結(jié)果判讀等項(xiàng)目，而該二級指標(biāo)“健康狀況”實(shí)際想表達(dá)的意思是評估患者的身體狀況，故課題組討論并采納該意見。另外對于涵蓋內(nèi)容不準(zhǔn)確的條目，課題組經(jīng)討論后做了相應(yīng)改動，如“健康狀況”中增加“自理能力”和“飲食方式”、“心理素質(zhì)”改為“評估心理狀況”、“基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目”中將“壓力性損傷護(hù)理”改為“壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理”、“輔助排痰指導(dǎo)”改為“輔助排痰及治療”、刪去“插管管道護(hù)理”、“鼻飼指導(dǎo)”改為“鼻飼置管護(hù)理”、“導(dǎo)尿”改為“留置尿管及護(hù)理”、“灌腸”改為“灌腸護(hù)理”；將“安全知識培訓(xùn)”改為“護(hù)士執(zhí)業(yè)安全培訓(xùn)”，“入戶安全知識”“相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知”合并改為“護(hù)理人員入戶工作風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)警措施”，增加二級指標(biāo)“護(hù)理操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)”。最終共刪改二級指標(biāo)13項(xiàng)，新增一級指標(biāo)1項(xiàng)，二級指標(biāo)6項(xiàng)。修訂后進(jìn)行第2次專家函詢。第2輪專家普遍反映修改后的指標(biāo)較滿意，最終確定8個(gè)一級指標(biāo)和57個(gè)二級指標(biāo)的社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案（表1）。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案指標(biāo)函詢結(jié)果

續(xù)表

3 討論

3.1 德爾菲法用于構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)＋”背景下社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案的科學(xué)性和可靠性。德爾菲法又稱專家函詢法，是綜合各領(lǐng)域?qū)＜业闹R和經(jīng)驗(yàn)，通過數(shù)輪問卷函詢專家意見并反饋，對某一主題或事項(xiàng)達(dá)成統(tǒng)一意見的方法。具有避免面對面討論時(shí)產(chǎn)生的害怕權(quán)威、隨聲附和或固執(zhí)己見等情況的顯著優(yōu)勢，使參加者更容易接受結(jié)論，具有一定的科學(xué)性、權(quán)威性以及客觀性。本研究12名函詢專家來自臨床、教育、管理、社區(qū)領(lǐng)域，均參與過護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)，且所有專家權(quán)威系數(shù)均＞0.7。有研究表明，在德爾菲專家函詢中，專家的Cr大于0.70即表明有較好的可信度[12]，故此次專家權(quán)威系數(shù)較高，函詢專家具有代表性。一般在德爾菲函詢中，回收率達(dá)到50%是可以用于分析和報(bào)告的基本比例，70%以上為非常好的比例。而本次問卷回收有效率較高，一輪為91.67%，二輪為100%，說明專家參與的積極性較高[13]。變異系數(shù)越小，專家協(xié)調(diào)程度越高。Kendall’s W和諧系數(shù)越大，專家意見的協(xié)調(diào)程度越好。2輪函詢的Kendall’s W和諧系數(shù)分別為0.231、0.377，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。說明專家協(xié)調(diào)程度較好，意見較為一致，進(jìn)一步說明本研究中運(yùn)用德爾菲法得到的函詢結(jié)果具有一定的科學(xué)性和可靠性[14]。

3.2 構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)＋”背景下社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案的全面性。本研究構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)＋”社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案，旨在為社區(qū)居民提供更加全面的護(hù)理以及為“上門護(hù)士”等平臺提供有效參考和借鑒意義。社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案中，“護(hù)理執(zhí)業(yè)安全培訓(xùn)”重要性賦值均數(shù)排在首位，滿分頻率最高，變異系數(shù)也最小，說明專家對于護(hù)理執(zhí)業(yè)安全培訓(xùn)所列指標(biāo)意見較一致，其次為基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目；專家指出操作環(huán)境決定操作內(nèi)容，如對于操作技術(shù)過于專業(yè)的操作項(xiàng)目，如“靜脈輸液”和“PICC置管護(hù)理”等專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)措施，建議盡量不在家中進(jìn)行操作。此外，關(guān)于“上門護(hù)士”的基本條件和護(hù)士本身的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障，修正后的2輪函詢表中提供了更為全面的指標(biāo)框架。調(diào)查中，大多數(shù)專家對培訓(xùn)的相關(guān)指標(biāo)表示贊同，可見本研究項(xiàng)目的全面性。

3.3 構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)＋”背景下社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案的重要性。我國60歲以上老年人已達(dá)2.41億人，其中近1.5億患有慢性疾病，需定期進(jìn)行健康管理，約有20%~30%的患者在出院后仍需護(hù)理，可見社區(qū)居民尤其是老年人對上門護(hù)理服務(wù)有著強(qiáng)烈的需求。而隨著《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》[15]等一系列政策的出臺以及“金牌護(hù)士”等APP的相繼問世，足以凸顯社區(qū)上門護(hù)士這一角色的社會需求。有針對性的培訓(xùn)方案能夠有效解決護(hù)理人員服務(wù)水平參差不齊，提高護(hù)理人員自身的專業(yè)素質(zhì)，進(jìn)而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”人員培訓(xùn)方案既有利于衛(wèi)生健康行業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)的相互融合，進(jìn)一步推動醫(yī)療資源的有效利用；又可以通過互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療資源的有效整合，充分開發(fā)醫(yī)療資源，為患者和社區(qū)居民提供便利的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的自身價(jià)值。因此，建立“互聯(lián)網(wǎng)＋”背景下社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案尤為重要。

3.4 構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)＋”背景下社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案的可行性。研究結(jié)果顯示，2輪專家函詢的滿分選擇率分別為為0.64和0.77，Kendall’s W和諧系數(shù)分別為0.231、0.377，表明專家意見相對一致，對于本研究“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案相關(guān)條目實(shí)施較為認(rèn)可，進(jìn)而也說明本項(xiàng)目具有可行性。上門服務(wù)對于護(hù)士來說，發(fā)揮自己專業(yè)能力的同時(shí)，也可獲得更多收入?；ヂ?lián)網(wǎng)背景下廣大社區(qū)居民對于上門護(hù)理服務(wù)的需求，以及目前“上門護(hù)士”共享平臺的多樣化，進(jìn)一步說明了本研究方案實(shí)施的可行性。

4 小結(jié)

本研究通過兩輪德爾菲專家函詢構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)＋”背景下社區(qū)上門護(hù)士培訓(xùn)方案，研究擬定的基于“互聯(lián)網(wǎng)+”上門護(hù)士培訓(xùn)方案的科學(xué)性和實(shí)用性較好，為社區(qū)上門護(hù)士的培訓(xùn)提供了參考。專家對培訓(xùn)方案的各級條目函詢意見趨于一致，專家積極性和權(quán)威性高，結(jié)果科學(xué)可靠。但是本研究也有不足之處，例如個(gè)別指標(biāo)操作有待細(xì)化，信效度有待在更大人群范圍內(nèi)驗(yàn)證，個(gè)別指標(biāo)有待更為詳細(xì)、具體、可行的制度來護(hù)航[15]。這些問題有待于進(jìn)一步研究和探討，進(jìn)而較好的滿足社區(qū)居民對“上門護(hù)士”的服務(wù)需求，同時(shí)也為今后“上門護(hù)士”平臺的全面發(fā)展提供參考和借鑒。