葉朝 郭路 穆莉萍 張菁

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

護理質(zhì)量敏感指標(biāo)是對護理質(zhì)量的量化測定,是用來評價臨床護理質(zhì)量及護理活動的工具，也是進行護理質(zhì)量管理的重要手段[1]。WHO指出，分娩既是正常的生理事件，又事關(guān)母子兩人的生命安危[2]。目前，世界各國均提倡“保護、促進和支持正常分娩”，產(chǎn)科工作質(zhì)量已作為衡量一個國家、一個地區(qū)的母嬰保健水平的標(biāo)準(zhǔn)。因此，如何提高正常分娩率，保證護理質(zhì)量以及母嬰安全，是產(chǎn)科護理管理者面臨的首要問題。2018年6月至12月我院產(chǎn)房構(gòu)建護理質(zhì)量敏感指標(biāo)并應(yīng)用于臨床，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建

1.1 組建產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究小組 組建由科主任、護士長及5名助產(chǎn)士組成的護理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究小組。研究小組組長由科主任擔(dān)任，護士長為副組長，主要負責(zé)統(tǒng)籌管理工作。5名助產(chǎn)士均為臨床實踐經(jīng)驗豐富、在產(chǎn)房從事助產(chǎn)工作≥10年的主管護師，主要負責(zé)臨床調(diào)研、資料查詢及收集、指標(biāo)的初步擬定、專家問卷表的制訂與發(fā)放、與專家的協(xié)調(diào)聯(lián)系和專家意見的收集等。

1.2 指標(biāo)篩選及問卷設(shè)計

1.2.1 指標(biāo)篩選2018年6月至9月進行產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建。經(jīng)PubMed、Cochrane、CINAHL、CBM、中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索查閱2001年1月至2017年12月國內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)科護理質(zhì)量及指標(biāo)相關(guān)文獻，英文檢索詞：“obstetrics／obstetric care”“intrapartum care／postpartum care”“quality indicators／quality assessment/quality improvement”；中文檢索詞“產(chǎn)科/產(chǎn)房”“護理/質(zhì)量”“敏感指標(biāo)／質(zhì)量評價”，共檢索到1 268篇相關(guān)文獻，經(jīng)過全文閱讀去重、標(biāo)題濾過等，最后確定63篇有效文獻。結(jié)合《WHO正常分娩實踐指南》《醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》《全國“百佳”醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、天津市護理質(zhì)控中心《臨床護理技術(shù)操作執(zhí)行手冊》、第八版《婦產(chǎn)科護理學(xué)》等，并結(jié)合產(chǎn)房臨床護理的實際需求，研究小組對63篇文獻中產(chǎn)房相關(guān)的敏感指標(biāo)定義、計算公式及研究方法進行闡述、總結(jié)、匯總，初步擬定16項產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)。

1.2.2 問卷設(shè)計 根據(jù)初步擬定的16項產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)制定第1次問卷。問卷內(nèi)容包括：產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)意義、各項指標(biāo)重要性、計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性。采用Likert 5級計分法：不重要為1分，不太重要為2分，一般重要為3分，重要為4分，非常重要為5分。4～5分為專家認(rèn)可。問卷修改意見欄專家填寫建議、指標(biāo)的增刪。本研究采用Delphi法[3]，通過郵寄或電子郵件等方式向護理專家發(fā)放首輪問卷，將收回問卷結(jié)果進行整合，然后研究小組進行第2輪討論，將問卷專家反饋意見逐條分析討論，函詢專家對產(chǎn)房護理敏感指標(biāo)重要性平均認(rèn)同度低于70%或該指標(biāo)變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）超過0.3，剔除該指標(biāo)；對計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性平均認(rèn)同度低于70%或CV超過0.3，給予修正。生成第2輪函詢問卷。

1.2.3 函詢專家 學(xué)歷本科及以上、職稱為副主任護師及以上、三級甲等綜合及專科醫(yī)院從事產(chǎn)房臨床實踐及管理工作＞5年的護理專家，且每所醫(yī)院的專家不超過2名，愿意配合本研究，知情同意。共邀請10名護理專家，均為女性，年齡(48±3.5)歲，工作年限(30±2.1)年；職務(wù)：護理部主任2名，科護士長3名，護士長5名；職稱：副高9名，正高1名。

2 產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的應(yīng)用

2.1 一般資料2018年10月至12月在我院產(chǎn)房選取正常分娩的600例孕婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦年齡20～35歲，文化程度小學(xué)以上；②孕37～41周；③初產(chǎn)婦、單胎、頭位、骨盆外測量正常，無產(chǎn)道畸形及狹窄、無頭盆不稱等陰道分娩禁忌證,臨產(chǎn)前無剖宮產(chǎn)指征，符合正常分娩的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)外科疾病或妊娠期高血壓等合并癥及并發(fā)癥；②合并有器質(zhì)性精神障礙，有精神疾病發(fā)作史或身體極度虛弱者。本研究按照自愿參加的原則，簽訂知情同意書。將其隨機分為護理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用組和傳統(tǒng)護理管理組各300例。

2.2 傳統(tǒng)護理管理組 由護士長和臨床工作經(jīng)驗豐富且工作10年以上的2名主管護師組成質(zhì)控小組，護士長任組長，共同制定產(chǎn)房?？撇闄z表，每月進行護理質(zhì)量檢查后召開產(chǎn)房護理質(zhì)量工作會議，根據(jù)檢查結(jié)果分析及討論護理安全的隱患，提出針對性整改措施，并下月檢查落實情況，保證護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

2.3 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用組

2.3.1 培訓(xùn) 由護士長組織產(chǎn)房全體助產(chǎn)士進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求每位助產(chǎn)士掌握各項指標(biāo)的概念及操作方法。由研究小組成員依據(jù)各項指標(biāo)的具體評價時間和方法進行動態(tài)評分和記錄。

2.3.2 評估及數(shù)據(jù)收集2018年10月起開始應(yīng)用產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)對產(chǎn)房護理服務(wù)質(zhì)量進行評價，由研究小組成員根據(jù)各項指標(biāo)的具體評價時間對助產(chǎn)士和產(chǎn)婦分別進行動態(tài)評分和記錄。如助產(chǎn)士?？萍寄芎细衤视裳芯啃〗M成員每月定期對科室全體助產(chǎn)士進行?？评碚撝R考核和操作技能考核1～2次，并做好記錄；正常分娩相關(guān)護理風(fēng)險發(fā)生率由研究小組成員在護理質(zhì)量每日核查表記錄當(dāng)日正常分娩相關(guān)護理風(fēng)險事件發(fā)生例數(shù)；疼痛評估由研究小組成員每月對正常分娩實施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進行效果評估。疼痛判定標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)制定[4-5]：0級無痛，腰酸或稍感不適；Ⅰ級輕度疼痛，腰酸痛可忍受，微汗，睡眠不受影響；Ⅱ級中度疼痛，明顯腰腹痛伴出汗，呼吸急促，但可忍受，睡眠稍受影響；Ⅲ級重度疼痛，強烈腹痛，不能忍受，大喊大叫，不能睡眠；產(chǎn)婦對助產(chǎn)士工作滿意度調(diào)查由研究小組成員每月對出院產(chǎn)婦發(fā)放問卷進行調(diào)查。每月底研究小組成員收集各項指標(biāo)及數(shù)據(jù)，由護士長核準(zhǔn)后，分類錄入和統(tǒng)計。

2.3.3 針對性護理措施2018年10月至12月，應(yīng)用該指標(biāo)后，每月底護士長召開科室會議，對本月檢查中反映出的問題進行反饋、排序，統(tǒng)計各護理指標(biāo)問題出現(xiàn)的次數(shù)，將出現(xiàn)頻次多的護理問題列為存在的主要問題及下月需要優(yōu)先改進的項目，通過全體助產(chǎn)士討論、分析、總結(jié)，提出整改措施以便護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

3 評價方法

3.1 敏感指標(biāo)的科學(xué)性驗證 包含專家咨詢、專家的權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等。專家咨詢結(jié)果分2輪進行。專家的權(quán)威程度由兩個因素決定，一是專家對方案進行判斷的依據(jù)，用判斷系數(shù)Ca表示：二是專家對問題的熟悉程度，用熟悉程度系數(shù)Cs表示[6]。這兩項指標(biāo)值的獲得以專家自我評價為主。權(quán)威程度為判斷系數(shù)與熟悉系數(shù)和的算術(shù)平均值，即:Cr=（Ca+Cs）/2。專家協(xié)調(diào)系數(shù)用肯德爾(Kendall)協(xié)調(diào)系數(shù)W表示，W取值0～1，W越大表示協(xié)調(diào)程度越好[7]。

3.2 一般資料 統(tǒng)計護理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用組與傳統(tǒng)護理管理模式組孕婦的年齡、孕周、文化程度。

3.3 產(chǎn)婦對護理工作滿意度 產(chǎn)婦對護理工作滿意度由研究小組成員在產(chǎn)婦出院時發(fā)放自制的產(chǎn)房滿意度調(diào)查問卷進行測評，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高說明產(chǎn)婦對護理工作滿意度越高。

3.4 護理不良事件發(fā)生率 包括會陰Ⅲ度裂傷率、側(cè)切傷口感染率、意外分娩率（產(chǎn)床外分娩）、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率、產(chǎn)婦墜床/跌倒等發(fā)生率，發(fā)生率=護理不良事件發(fā)生例數(shù)/同期住院產(chǎn)婦正常分娩例數(shù)×100%。

3.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料用±s表示,采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)篩選結(jié)果 第1輪、第2輪函詢各發(fā)放10份問卷，各回收10份，有效回收率為100%。第1輪函詢90%以上的專家對16項初選指標(biāo)中的14項指標(biāo)的重要性表示認(rèn)同(4～5分)，其中認(rèn)同度最高的是正常分娩率、早期皮膚接觸/早吸吮率（100%），將“分娩鎮(zhèn)痛實施率”修改為“硬膜外分娩鎮(zhèn)痛實施率”，將“正常分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率”修改為“陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率”。第2輪函詢專家一致同意對“陪伴分娩率”指標(biāo)進行剔除，將“會陰側(cè)切率”修改為“正常分娩會陰完整率”，經(jīng)過2輪函詢，共篩選出15項產(chǎn)科護理敏感指標(biāo)，指標(biāo)重要性、計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性的CV為0.07～0.27、0.06～0.23、0.06～0.22。第2輪函詢專家對調(diào)整后的指標(biāo)重要性、計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性方面的認(rèn)同有了大幅提升，最后生成產(chǎn)房護理敏感性指標(biāo)。見表1。

表1 產(chǎn)房護理敏感指標(biāo)

4.2 專家的權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù) 本研究2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.86、0.89，均＞0.70，證明本研究所選專家具有較高權(quán)威性。2輪咨詢專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)范圍分別為0～0.49、0～0.62，W值分別為0.47、0.55，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明專家對各級指標(biāo)重要性意見一致。

4.3 兩組一般資料比較 兩組年齡、孕周、文化程度等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 兩組孕婦一般資料比較

4.4 兩組護理不良事件發(fā)生情況比較 敏感指標(biāo)應(yīng)用組側(cè)切傷口感染率、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率與傳統(tǒng)護理管理組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組護理不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

4.5 兩組新生兒窒息率、正常分娩會陰完整、正常分娩產(chǎn)后出血、母乳喂養(yǎng)早期皮膚接觸/早吸吮的情況比較 敏感指標(biāo)應(yīng)用組正常分娩會陰完整率、早期皮膚接觸/早吸吮率高于傳統(tǒng)護理管理組(P＜0.05)，正常分娩產(chǎn)后出血率低于傳統(tǒng)護理管理組(P＜0.05)，而新生兒窒息率與傳統(tǒng)護理管理組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒窒息、正常分娩會陰完整、正常分娩產(chǎn)后出血、早期皮膚接觸/早吸吮的情況比較[n(%)]

4.6 兩組產(chǎn)婦滿意度、正常分娩、陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛實施情況比較 敏感指標(biāo)應(yīng)用組產(chǎn)婦滿意度、正常分娩率及硬膜外分娩鎮(zhèn)痛實施率高于傳統(tǒng)護理管理組(P＜0.05)，陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于傳統(tǒng)護理管理組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦滿意度、正常分娩、陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛實施情況比較

5 討論

5.1 產(chǎn)房護理敏感指標(biāo)的意義 臨床通常使用新生兒或產(chǎn)婦死亡率衡量產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，但由于該指標(biāo)發(fā)生率低，采用低概率指標(biāo)評價產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量缺乏敏感性[8]。因此，產(chǎn)房敏感指標(biāo)的構(gòu)建對有效評價產(chǎn)科醫(yī)護質(zhì)量水平有實際意義。本研究共選擇10位護理專家，進行2輪函詢問卷，有效回收率均為100.00%，2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.86、0.89，具有較高權(quán)威性，最后確定15項產(chǎn)房護理敏感指標(biāo)，指標(biāo)重要性、計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性的CV為0.07～0.27、0.06～0.23、0.06～0.22。其中重要性表示認(rèn)同最高的是“正常分娩率”、“早期皮膚接觸/早吸吮率”均達（100.00%）。祝志梅等[2]研究構(gòu)建的16項產(chǎn)科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，與本研究中“新生兒窒息率”“正常分娩產(chǎn)后出血率”等9項指標(biāo)一致。李秀平[8]研究構(gòu)建的14項產(chǎn)科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，其中“硬膜外鎮(zhèn)痛護理滿意度”等7項指標(biāo)與本研究一致，且敏感指標(biāo)一致性高，說明本研究結(jié)果具有科學(xué)性、可靠性和可操作性。

5.2 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)能有效提高產(chǎn)房護理質(zhì)量 護理敏感性指標(biāo)是體現(xiàn)護理行為對患者結(jié)果影響度的一組質(zhì)量模型，通過對指標(biāo)的監(jiān)測、評價和干預(yù)，達到護理最佳實踐的目的[9]。新醫(yī)療體制下，護理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)性改進是護理管理者關(guān)注的重點，本研究中傳統(tǒng)護理管理模式組采用質(zhì)控小組形式每月進行護理質(zhì)量督導(dǎo)及分析和討論，保證護理質(zhì)量的持續(xù)改進，而護理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用組以?？泼舾兄笜?biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中對環(huán)節(jié)與過程的質(zhì)量進行監(jiān)測和評估，尋找工作中所存在的隱患和問題，制定針對性措施進行護理質(zhì)量持續(xù)改進，其結(jié)果能客觀、真實地反映護理質(zhì)量水平，提高產(chǎn)房護理質(zhì)量。本研究顯示，護理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用組產(chǎn)婦滿意度、正常分娩率、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛實施率、正常分娩會陰完整率、母乳喂養(yǎng)早期皮膚接觸/早吸吮率均高于傳統(tǒng)護理管理組(P＜0.05)，陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、正常分娩產(chǎn)后出血率低于傳統(tǒng)護理管理組(P＜0.05)，傳統(tǒng)護理管理要求按醫(yī)院等級護理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進行，并且護理質(zhì)量評價項目多、無重點性，無法進行針對性的質(zhì)量控制，且大多數(shù)研究往往通過產(chǎn)婦滿意度來進行評價，對反映優(yōu)質(zhì)護理的成效無特異性。本研究通過構(gòu)建護理質(zhì)量敏感指標(biāo)對產(chǎn)房護理質(zhì)量的重點指標(biāo)和環(huán)節(jié)進行動態(tài)監(jiān)測，形成可量化的數(shù)據(jù)，有助于及時發(fā)現(xiàn)護理工作中的問題并給予改進；此外，次月對上月護理質(zhì)量中存在的問題進行針對性整改后繼續(xù)監(jiān)測，從而達到優(yōu)質(zhì)護理目標(biāo)的目的，由此可見護理質(zhì)量敏感指標(biāo)能有效提高產(chǎn)房護理質(zhì)量并能夠促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

綜上所述，構(gòu)建產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)并應(yīng)用在臨床可有效提高產(chǎn)房護理質(zhì)量，改善產(chǎn)婦對護理工作的滿意程度，具有科學(xué)性和可行性,值得推廣。