王素娟 郎榮蓉 劉春英 張穎 許雅靜 任永霞 劉慶蘭

（1.天津市人民醫(yī)院，天津300121；2.天津市兒童醫(yī)院；3.天津市第一中心醫(yī)院；4.天津市第三中心醫(yī)院；5.天津市眼科醫(yī)院；6.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）

護(hù)理質(zhì)量評價是醫(yī)院管理的重要組成部分，而敏感性指標(biāo)的選擇是護(hù)理質(zhì)量評價的關(guān)鍵。建立客觀科學(xué)實用的護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，不僅能有效評價護(hù)理質(zhì)量，而且可以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[1]。護(hù)理敏感性指標(biāo)（Nursing-sensitive Quality indicator）最早是由Podgomey[2]提出，是護(hù)理關(guān)注的一些可用來監(jiān)測和評價關(guān)于護(hù)理方面的陳述或問題。手術(shù)室作為醫(yī)院的特殊科室，其工作性質(zhì)、工作內(nèi)容及工作流程與其他科室存在顯著的差異[3]，如何降低手術(shù)并發(fā)癥確?；颊甙踩?，已成為手術(shù)室護(hù)理管理者的重要任務(wù)。近年來，有報道提出，建立手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，可顯著提升管理質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡等不良事件發(fā)生[4]。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的手術(shù)室仍沿用常用的護(hù)理結(jié)果評價指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制，在某種程度上存在著一定的片面性和局限性，不能科學(xué)全面的對手術(shù)室的護(hù)理工作進(jìn)行系統(tǒng)的評價，也不能滿足手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理的需求。為此，通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，運用德爾菲法完成手術(shù)室?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的構(gòu)建，旨在為手術(shù)室同質(zhì)化的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測與評價提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立科研小組 科研小組由7人組成，包括臨床護(hù)理管理者、手術(shù)室護(hù)理管理者、手術(shù)室?？谱o(hù)士等。其中主任護(hù)師2人，副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師2人，學(xué)歷均為本科。小組成員中3人主持過局級課題，具有較高的科研能力和豐富的實踐經(jīng)驗。小組成員組織分工明確，主要任務(wù)包括文獻(xiàn)查閱檢索及提煉篩選、調(diào)查工具的研制、問卷調(diào)查的實施、組織專家函詢、收集整理分析函詢結(jié)果等。

1.2 文獻(xiàn)檢索 以美國霍普金斯循證理論為指導(dǎo)，由2名科研小組成員根據(jù)研究的目的進(jìn)行中英文相關(guān)文獻(xiàn)的檢索，檢索的關(guān)鍵詞包括質(zhì)量管理、指標(biāo)、評價指標(biāo)、敏感指標(biāo)、質(zhì)量控制、質(zhì)量評價、手術(shù)室、手術(shù)室?？频?。通過萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)CNKI、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫及PubMed等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索時間從1997年至2017年?？蒲行〗M成員閱讀所有檢索到的文獻(xiàn)，同時提煉文獻(xiàn)中的相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行組織羅列。

1.3 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的初步構(gòu)建

1.3.1 初期調(diào)研 科研小組通過會議討論，自制調(diào)查問卷，完成我市46所醫(yī)院（三級醫(yī)院33所、二級醫(yī)院13所）手術(shù)室現(xiàn)崗護(hù)士長的問卷調(diào)研，搜集匯總手術(shù)室在日常護(hù)理質(zhì)量評價工作中使用的質(zhì)量指標(biāo)，并對指標(biāo)的內(nèi)容、構(gòu)成以及使用頻率等內(nèi)容進(jìn)行分析研究。

1.3.2 初擬手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)條目池 依據(jù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)篩選原則即突出護(hù)理工作特點、突出質(zhì)量管理要求、突出少而精的特點[5]，結(jié)合“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量管理理論模型[6]，科研小組成員對循證羅列的指標(biāo)以及臨床問卷調(diào)查搜集的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多次小組討論，初擬確定了41項手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)及其計算公式，包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)7項、過程指標(biāo)8項、結(jié)果指標(biāo)26項。

1.4 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的構(gòu)建

1.4.1 編制函詢問卷 將初篩確立的41項指標(biāo)作為敏感性指標(biāo)的條目，根據(jù)專家函詢法的要求，確定專家函詢問卷初稿，請5名專家進(jìn)行預(yù)實驗調(diào)查，根據(jù)專家反饋意見，進(jìn)行反復(fù)的修改整理，最終確定第一輪函詢問卷，問卷共分為三部分。第一部分為卷首語和填寫說明，向?qū)＜医忉尡敬魏兊哪康摹⒁饬x和填寫要求。第二部分為正文，內(nèi)容包括敏感指標(biāo)的判定，敏感指標(biāo)類型的選擇，以及對指標(biāo)敏感性、重要性、合理性的判定和賦值等，并提出刪改意見。第三部分為專家個人基本信息，包括年齡，工作單位，學(xué)歷，參加工作年限，職務(wù)，技術(shù)職稱以及對指標(biāo)的熟悉程度等。

1.4.2 遴選函詢專家 德爾菲法要求納入的專家應(yīng)具有較豐富的理論知識水平和較高的實踐經(jīng)驗，應(yīng)在相關(guān)領(lǐng)域有一定的學(xué)術(shù)代表性和權(quán)威性，人數(shù)一般為10~50名[7]。根據(jù)本研究的特點和需求，確定本次函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：自愿參加本研究；具有本科或以上學(xué)歷，從事手術(shù)室臨床工作5年以上的護(hù)理管理者；副高級及以上職稱；從事或曾從事手術(shù)室護(hù)理工作10年以上，現(xiàn)任或曾任護(hù)理部主任、副主任、手術(shù)室科護(hù)士長等護(hù)理管理專家。

1.4.3 實施專家函詢 本研究進(jìn)行了2輪專家函詢，函詢方式均使用“問卷星”小程序在手機(jī)微信上發(fā)放和填寫。在問卷發(fā)放前提前與專家取得聯(lián)系，確定專家能及時準(zhǔn)確的在手機(jī)上填寫問卷，并保證在規(guī)定的時間內(nèi)提交。首次函詢結(jié)束后，小組成員進(jìn)行集中討論，收集整理分析專家提交的問卷，刪除或修改變異系數(shù)大于0.3以及敏感性評分小于4分的條目[8]，結(jié)合專家提出的修改建議和小組討論結(jié)果，形成第二輪函詢問卷。第二輪函詢問卷依據(jù)Likert 5級評分法，對敏感性指標(biāo)進(jìn)行賦值，按1~5分賦值重要程度，分值5分為非常重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不太重要，1分為不重要，再次對專家進(jìn)行函詢。通過兩輪函詢后專家意見趨于一致結(jié)束函詢，最終確定手術(shù)室?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的內(nèi)容。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007和SPSS 19.0對函詢問卷結(jié)果進(jìn)行錄入分析和整理。專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）進(jìn)行評價，專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（W）來衡量，專家積極程度用問卷回收率來體現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本信息 遵循代表性、專業(yè)性和自愿性原則[8]，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，第1輪共納入函詢專家31名，年齡（49±5.66）歲，工作年限（24.5±0.71）年，其中護(hù)理部主任3名，科護(hù)士長4名，手術(shù)室護(hù)士長22名，手術(shù)室?？谱o(hù)士2名；碩士1名，本科27名，?？?名；主任護(hù)師6名，副主任護(hù)師18名，主管護(hù)師7名。經(jīng)過第1輪函詢，收集專家基本信息，發(fā)現(xiàn)部分入選的專家已離開手術(shù)室護(hù)理崗，考慮可能會對問卷的函詢質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響?？蒲行〗M成員討論，并征求了相關(guān)護(hù)理管理專家的意見，將已經(jīng)離開手術(shù)室護(hù)理崗位的專家在第2輪予以剔除，同時增加部分三級甲等醫(yī)院正在從事手術(shù)室護(hù)理管理工作的高年資職稱為主管護(hù)師作為函詢專家。最終確定第2輪函詢專家共33名，年齡（54.5±3.54）歲，工作年限（34.5±2.12）年，其中護(hù)理部主任3名，科護(hù)士長6名，手術(shù)室護(hù)士長22名，?？谱o(hù)士2名；碩士2名，本科27名，專科4名；主任護(hù)師5名，副主任護(hù)師18名，主管護(hù)師10名。

2.2 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,來自于專家的自我評價。專家的權(quán)威系數(shù)主要由專家對問題的判斷依據(jù)和專家對問題的熟悉程度兩個因素決定,前者用(Ca)表示,后者用(Cs)表示。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)=(Ca+Cs)/2。專家權(quán)威程度(Cr)≥0.7即可認(rèn)為研究結(jié)果可靠。專家對問題的判斷依據(jù)主要分為實踐經(jīng)驗、理論分析、國內(nèi)外同行了解、直觀感覺4個維度,每個維度分為大、中、小不同程度,不同維度的大、中、小不同層次賦分為:實踐經(jīng)驗(0.5,0.4,0.3)、理論分析(0.3,0.2,0.1)、國內(nèi)外同行了解(0.1,0.1,0.1)、直觀感覺(0.1,0.1,0.1)。專家對問題的熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5個層次,每個層次賦值分別為0.9,0.7,0.5,0.3,0.1。專家意見權(quán)威程度見表1。

表1 專家意見權(quán)威程度

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度是指參與函詢的專家對指標(biāo)是否存在分歧,通常用變異系數(shù)(CV)和肯德爾和諧系數(shù)（W）表示。CV變異系數(shù)公式：CV=（SD÷MN）×100%(標(biāo)準(zhǔn)偏差SD、平均值MN)。標(biāo)準(zhǔn)差與平均數(shù)的比值稱為變異系數(shù)。變異系數(shù)(CV)表示專家對某指標(biāo)相對重要性、計算公式合理性以及收集方法可操作性的協(xié)調(diào)程度,系數(shù)越小說明專家間的協(xié)調(diào)程度越高。通常認(rèn)為變異系數(shù)應(yīng)小于0.3。本研究第1輪指標(biāo)中，手術(shù)費用錯誤率、手術(shù)儀器設(shè)備損壞率、患者搶救成功率、輸液反應(yīng)發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率、手術(shù)患者身體約束率、藥物外滲發(fā)生率、手術(shù)后隨訪率、患者家屬對手術(shù)室服務(wù)滿意度、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率、手術(shù)前訪視率、護(hù)士滿意度、手術(shù)室護(hù)士離職率、手術(shù)醫(yī)生滿意度、手術(shù)難免壓力性損傷發(fā)生率、給藥錯誤發(fā)生率、儀器設(shè)備管理合格率、手術(shù)設(shè)備及用物齊全率、手術(shù)相關(guān)護(hù)理文書書寫合格率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率變異系數(shù)大于0.3，故被剔除；第2輪中指標(biāo)的變異系數(shù)范圍0.10~0.20?？系聽柡椭C系數(shù)（W）也是衡量專家意見協(xié)調(diào)程度的重要指標(biāo),但與變異系數(shù)不同的是,肯德爾和諧系數(shù)是指專家對所有指標(biāo)評分的一致程度,W值越大說明專家對整個指標(biāo)體系的協(xié)同度越高。本研究兩輪函詢的專家和諧系數(shù)Kendall W值均有統(tǒng)計意義。專家意見協(xié)調(diào)程度見表2、表3。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度(CV)

表3 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 專家的積極程度 專家的積極程度用專家問卷調(diào)查的回收率來統(tǒng)計。本研究兩輪專家函詢問卷回收率及填寫完整性均為100%，說明參與本次研究的專家積極性高。

2.5 確立手術(shù)室?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)內(nèi)容 本研究小組通過對兩輪專家函詢結(jié)果的整理、分析、總結(jié)，刪除了手術(shù)費用錯誤率、手術(shù)儀器設(shè)備損壞率、患者搶救成功率、輸液反應(yīng)發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率、手術(shù)患者身體約束率、藥物外滲發(fā)生率、手術(shù)后隨訪率、患者家屬對手術(shù)室服務(wù)滿意度、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率、手術(shù)前訪視率、護(hù)士滿意度、手術(shù)室護(hù)士離職率、手術(shù)醫(yī)生滿意度、手術(shù)難免壓力性損傷發(fā)生率、給藥錯誤發(fā)生率、儀器設(shè)備管理合格率、手術(shù)設(shè)備及用物齊全率、手術(shù)相關(guān)護(hù)理文書書寫合格率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率等指標(biāo)。規(guī)范了部分指標(biāo)名稱，最終確立23個手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。指標(biāo)名稱和計算公式見表4。

3 討論

3.1 基于手術(shù)室?？茦?gòu)建護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo) 據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9-11]，歐美等發(fā)達(dá)國家通過理論知識和臨床工作實踐相結(jié)合的方法，較早開展了護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的研究，建立了完善的手術(shù)室?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)體系。而我國盡管有相關(guān)手術(shù)室?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)研究[12]，但以文獻(xiàn)回顧和專家函詢?yōu)橹饕芯渴侄危鄙僖欢ǖ呐R床實踐支持[8]。本研究在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，結(jié)合手術(shù)室臨床一線護(hù)理工作者問卷調(diào)查和專家函詢的結(jié)果，初步構(gòu)建手術(shù)室?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，指標(biāo)聚焦?？婆R床實用性和可操作性，能夠?qū)κ中g(shù)室護(hù)理工作起到指導(dǎo)與幫助的作用。

3.2 研究的科學(xué)性和可行性 本研究在國內(nèi)外相關(guān)研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，通過手術(shù)室臨床護(hù)理問卷調(diào)查，結(jié)合專家函詢結(jié)果，最終構(gòu)建了23項手術(shù)室專科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的內(nèi)容和計算公式。通過科學(xué)的統(tǒng)計學(xué)分析，函詢專家權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)程度協(xié)同性較高,兩輪函詢問卷回收率均為100%，專家積極性高。因此，體現(xiàn)了指標(biāo)的科學(xué)性、可行性。

3.3 研究創(chuàng)新性 閱讀大量護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的相關(guān)研究不難發(fā)現(xiàn)，研究的兩次問卷設(shè)計幾乎完全一致。而本研究的兩次函詢問卷設(shè)計則完全不同，這樣既避免了專家答題時的倦怠，又體現(xiàn)出了每次函詢的側(cè)重點。在第1輪函詢時重點在于剔除非敏感性指標(biāo)并為指標(biāo)分類，第2輪函詢時重點在于確定指標(biāo)的重要程度，并給以指標(biāo)修改的建議。目前，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究剛剛起步，希望本研究能起到拋磚引玉的作用。

3.4 研究局限性 本研究僅局限于天津市，其研究結(jié)果具有地域局限性。結(jié)合白曉霞[13]手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建研究，發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果有一定的差異性，說明各地區(qū)之間手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量問題可能存在一定的差異，護(hù)理質(zhì)量控制工作重點也不盡相同。因此，準(zhǔn)確判斷地區(qū)間指標(biāo)的差異性有利于精準(zhǔn)質(zhì)量管控，為進(jìn)一步的指標(biāo)上報統(tǒng)計分析提供可靠的依據(jù)。另外，本研究不同于以往的評價標(biāo)準(zhǔn)或量表性研究，將量表研究中的信效度檢驗方法運用到敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建當(dāng)中。這種方法是否適用，還有待于進(jìn)一步研究和考證。本次研究構(gòu)建的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，由于時間的關(guān)系，尚未進(jìn)行實測分析，今后有待于各醫(yī)院實施護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的信度和效度分析[14]，這也為下一步研究提供了方向。

表4 手術(shù)室?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)及計算公式

4 結(jié)論

基于文獻(xiàn)檢索，結(jié)合手術(shù)室臨床護(hù)理實踐調(diào)研以及專家函詢，構(gòu)建的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)具有專科特色，其實用性強(qiáng)，可信度高，不僅適用于手術(shù)室護(hù)理管理者進(jìn)行同質(zhì)化質(zhì)量控制及評價，還可為提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，保證手術(shù)室護(hù)理安全，合理分配護(hù)理資源，提供重要的依據(jù)，可做臨床推廣實踐。