劉穎娜 劉思華 王晨虹

分娩(labor)是指妊娠達(dá)到及超過28 周，胎兒及附屬物從臨產(chǎn)開始至全部從母體娩出的過程。胎膜是保護(hù)胎兒的一道屏障，當(dāng)胎膜發(fā)生破裂后，陰道內(nèi)的寄生菌容易造成上行性感染，導(dǎo)致孕婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)褥期感染、胎兒感染及新生兒感染，其中B 族溶血性鏈球菌是重要病原菌［1］，分娩過程中應(yīng)重視感染的防治。圍分娩期預(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防母兒感染的重要措施。本研究回顧性分析了住院分娩產(chǎn)婦的臨床資料，以了解圍分娩期使用抗菌藥物的情況，依據(jù)產(chǎn)科臨床相關(guān)指南，探討圍分娩期預(yù)防性使用抗菌藥物存在的問題，為圍分娩期孕產(chǎn)婦合理預(yù)防性使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019 年10 月～2020 年3 月產(chǎn)科1223 例住院患者中710 例圍分娩期使用抗菌藥物的患者。

1.2 方法 匯總病歷,依據(jù)《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》、《B 族溶血性鏈球菌圍產(chǎn)期感染的預(yù)防和處理策略》、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》及《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9 版),對(duì)圍分娩期患者抗菌藥物使用指征、藥物選擇、給藥劑量、給藥時(shí)機(jī)及用藥療程等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察分析圍分娩期患者抗菌藥物使用指征及構(gòu)成比、抗菌藥物品種選擇及給藥劑量、胎膜早破以及人工破膜患者胎膜破裂距離分娩時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 圍分娩期患者抗菌藥物使用指征及構(gòu)成比 1223例住院患者中有710 例圍分娩期使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為58.1%。其中，順產(chǎn)402 例(56.6%)，剖宮產(chǎn)308 例(43.4%)。順產(chǎn)患者中未合并GBS 陽性的PROM患者201 例(28.3%)、GBS 陽性患者108 例(15.2%)，未合并GBS 陽性的人工破膜引產(chǎn)68 例(9.6%)，其他25 例(3.5%)。見表1。

表1 圍分娩期患者抗菌藥物使用指征及構(gòu)成比(n,%)

2.2 抗菌藥物品種選擇及給藥劑量 710 例圍分娩期患者抗菌藥物品種使用最多的是頭孢呋辛鈉，為550 例(77.5%)，其次為頭孢唑林鈉，為62 例(8.7%)，第3 為青霉素鈉，為47 例(6.6%)，其中聯(lián)合使用抗菌藥物31 例(4.4%)。聯(lián)合用藥方案主要為頭孢呋辛鈉或頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑抗感染治療有26 例，占比為83.9%。除頭孢呋辛酯片、克林霉素棕櫚酯分散片、頭孢地尼分散片、莫西沙星片給藥途徑為口服，其他藥物給藥途徑均為靜脈滴注。見表2。

表2 抗菌藥物品種選擇及給藥劑量(n,%)

2.3 給藥時(shí)機(jī) 合并GBS 陽性者臨產(chǎn)或胎膜破裂及時(shí)啟動(dòng)預(yù)防感染治療。孕34～36+6周近足月PROM 未行GBS 篩查者入院及時(shí)啟動(dòng)預(yù)防感染治療。足月胎膜早破患者及人工破膜引產(chǎn)患者在胎膜破裂后6 h 內(nèi)啟動(dòng)抗菌藥物預(yù)防感染治療。剖宮產(chǎn)患者斷臍后予抗菌藥物預(yù)防感染治療。見表3、表4。

表3 胎膜早破患者胎膜破裂距離分娩時(shí)間

表4 人工破膜引產(chǎn)患者破膜距離分娩時(shí)間

3 討論

本研究結(jié)果顯示，圍分娩期預(yù)防性使用抗菌藥物的指征主要是：胎膜早破、GBS 陽性、人工破膜引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)。

3.1 PROM PROM 是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，且宮內(nèi)感染是足月胎膜早破的主要并發(fā)癥［1，2］。Tatjana 等［3］研究結(jié)果提示胎膜早破后6 h 內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物，產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎和急性子宮內(nèi)膜炎的感染率都明顯下降，新生兒感染率和死亡率也明顯下降。孫瑜等［4］學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)最多見的宮內(nèi)感染菌群為大腸埃希菌，其次為GBS、葡萄球菌。該研究足月組宮內(nèi)感染孕婦破膜至分娩時(shí)間為(16.8±7.8)h。本科胎膜早破孕婦，在胎膜破裂6 h 內(nèi)啟動(dòng)抗菌藥物預(yù)防感染治療。考慮泌尿生殖道主要感染病原菌是革蘭氏陰性桿菌，本科選用對(duì)革蘭陽性菌及革蘭陰性菌抗菌作用均強(qiáng)的頭孢呋辛為預(yù)防藥物，根據(jù)是否有過敏史，選擇使用頭孢呋辛鈉1.5 g 靜脈滴注2 次/d 或克林霉素600 mg 靜脈滴注1 次/d 直至分娩。胎膜早破合并B 族溶血性鏈球菌陽性者入院即啟用抗菌藥物預(yù)防感染。本科至少93 例未合并GBS 陽性的胎膜早破患者無需使用抗菌藥物，可有效減少抗菌藥物使用率，但可能增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)。由于本院產(chǎn)科抗菌藥物使用率要求＜55%，為減少抗菌藥物使用，依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第9 版，建議破膜＞12 h應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素［5］。本科現(xiàn)更改胎膜早破抗生素啟用時(shí)間為胎膜破裂12 h 后。

3.2 B 族溶血性鏈球菌 B 族溶血性鏈球菌是引起羊膜腔內(nèi)感染的主要致病菌之一，也是引起早期新生兒肺炎、敗血癥的主要致病菌。由于圍產(chǎn)兒感染死亡率高，危害大，對(duì)圍產(chǎn)期GBS 感染的預(yù)防和處理獲得了高度重視［6］。在分娩前對(duì)所有孕婦行陰道、直腸GBS 培養(yǎng)，對(duì)陽性者進(jìn)行預(yù)防性治療是預(yù)防圍產(chǎn)兒GBS 感染的主要措施［6］。本科對(duì)所有孕婦在妊娠37 周時(shí)進(jìn)行陰道和直腸的GBS 的篩查。陽性者臨產(chǎn)開始或胎膜破裂后及時(shí)予抗生素預(yù)防治療，首選青霉素首次劑量480 萬單位靜脈滴注，然后240 萬單位靜脈滴注每4 小時(shí)1 次直至分娩；如果對(duì)青霉素過敏，則選用頭孢唑林鈉首次劑量2 g，然后1 g 靜脈滴注每8 小時(shí)1 次直至分娩。若對(duì)頭孢類過敏則選用克林霉素900 mg 靜脈滴注每8 小時(shí)1 次直至分娩［1］。

3.3 人工破膜引產(chǎn) 本科妊娠晚期促子宮頸成熟后選擇人工破膜引產(chǎn)者，在人工破膜術(shù)后6 h 內(nèi)啟動(dòng)抗菌藥物預(yù)防感染治療，合并B 族溶血性鏈球菌陽性者胎膜破裂即啟用抗菌藥物預(yù)防感染。根據(jù)是否有過敏史，選擇使用頭孢呋辛鈉1.5 g 靜脈滴注2 次/d 或克林霉素600 mg 靜脈滴注1 次/d 直至分娩。為防止母兒感染，我國《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南》建議人工破膜術(shù)前排除陰道感染［7］，但未提及人工破膜術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物。

3.4 剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)術(shù)是處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低病理妊娠母兒不良妊娠結(jié)局的重要措施。感染是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，正確預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物能有效減少手術(shù)部位感染［8］。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)“胎膜早破指南2018 版”推薦所有行剖宮產(chǎn)術(shù)患者均預(yù)防性使用抗菌藥物，若患者無藥物過敏史，第一代頭孢菌素類藥物單劑量給藥是預(yù)防用藥的最佳選擇。預(yù)防用藥一般在剖宮產(chǎn)術(shù)切皮前60 min 內(nèi)給藥［8，9］。如果是緊急剖宮產(chǎn)，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)盡快在切皮后使用［10］。

本科308 例剖宮產(chǎn)手術(shù)均有使用抗菌藥物，考慮涉及子宮及陰道的產(chǎn)科手術(shù)或操作，主要感染病原菌是革蘭氏陰性桿菌，本科剖宮產(chǎn)患者選用頭孢呋辛為主要預(yù)防藥物。根據(jù)是否有過敏史，分別選擇使用頭孢呋辛鈉1.5 g 靜脈滴注2 次/d 或克林霉素600 mg 靜脈滴注1 次/d，給藥時(shí)機(jī)為胎兒娩出斷臍后，使用療程多為術(shù)后24 h，根據(jù)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間不同，部分延長預(yù)防使用抗菌藥物至術(shù)后48 h。少數(shù)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)患者，試產(chǎn)過程中胎膜破裂及陰道檢查增加厭氧菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，視情況在頭孢呋辛鈉或頭孢曲松鈉基礎(chǔ)上聯(lián)合使用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染的患者，手術(shù)后繼續(xù)用藥直至感染消除。產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥不僅需要考慮所用藥物對(duì)孕產(chǎn)婦是合理的、有效的，同時(shí)需要考慮抗菌藥物對(duì)胎兒以及剛出生的新生兒有無潛在的不利影響。為了避免抗菌藥物對(duì)胎兒及剛出生的新生兒的潛在不良反應(yīng)，本科選擇在斷臍后使用抗菌藥物，既有助于減少產(chǎn)婦術(shù)后感染，又考慮新生兒的安全。

綜上所述，本院產(chǎn)科圍分娩期預(yù)防性使用抗菌藥物基本合理，但也存在一些不足，主要表現(xiàn)在抗菌藥物使用時(shí)機(jī)與指南有出入。依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第9 版，本科現(xiàn)更改胎膜早破用藥時(shí)機(jī)，無合并B 族溶血性鏈球菌陽性的足月PROM 者在胎膜破裂12 h 后啟用抗菌藥物。目前國內(nèi)針對(duì)足月胎膜早破預(yù)防性抗菌藥物使用的研究不多，哪個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)為足月胎膜早破預(yù)防性抗菌藥物使用的最佳時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步研究。此外，產(chǎn)科針對(duì)人工破膜的抗菌藥物使用及減少該操作宮內(nèi)感染的措施亦有待進(jìn)一步研究。