劉穎娜 劉思華 王晨虹

分娩(labor)是指妊娠達到及超過28 周，胎兒及附屬物從臨產開始至全部從母體娩出的過程。胎膜是保護胎兒的一道屏障，當胎膜發(fā)生破裂后，陰道內的寄生菌容易造成上行性感染，導致孕婦產時及產褥期感染、胎兒感染及新生兒感染，其中B 族溶血性鏈球菌是重要病原菌［1］，分娩過程中應重視感染的防治。圍分娩期預防性使用抗菌藥物是預防母兒感染的重要措施。本研究回顧性分析了住院分娩產婦的臨床資料，以了解圍分娩期使用抗菌藥物的情況，依據產科臨床相關指南，探討圍分娩期預防性使用抗菌藥物存在的問題，為圍分娩期孕產婦合理預防性使用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019 年10 月～2020 年3 月產科1223 例住院患者中710 例圍分娩期使用抗菌藥物的患者。

1.2 方法 匯總病歷,依據《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》、《B 族溶血性鏈球菌圍產期感染的預防和處理策略》、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》及《婦產科學》(第9 版),對圍分娩期患者抗菌藥物使用指征、藥物選擇、給藥劑量、給藥時機及用藥療程等指標進行統(tǒng)計分析。

1.3 觀察指標 觀察分析圍分娩期患者抗菌藥物使用指征及構成比、抗菌藥物品種選擇及給藥劑量、胎膜早破以及人工破膜患者胎膜破裂距離分娩時間。

2 結果

2.1 圍分娩期患者抗菌藥物使用指征及構成比 1223例住院患者中有710 例圍分娩期使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為58.1%。其中，順產402 例(56.6%)，剖宮產308 例(43.4%)。順產患者中未合并GBS 陽性的PROM患者201 例(28.3%)、GBS 陽性患者108 例(15.2%)，未合并GBS 陽性的人工破膜引產68 例(9.6%)，其他25 例(3.5%)。見表1。

表1 圍分娩期患者抗菌藥物使用指征及構成比(n,%)

2.2 抗菌藥物品種選擇及給藥劑量 710 例圍分娩期患者抗菌藥物品種使用最多的是頭孢呋辛鈉，為550 例(77.5%)，其次為頭孢唑林鈉，為62 例(8.7%)，第3 為青霉素鈉，為47 例(6.6%)，其中聯合使用抗菌藥物31 例(4.4%)。聯合用藥方案主要為頭孢呋辛鈉或頭孢曲松鈉聯合甲硝唑抗感染治療有26 例，占比為83.9%。除頭孢呋辛酯片、克林霉素棕櫚酯分散片、頭孢地尼分散片、莫西沙星片給藥途徑為口服，其他藥物給藥途徑均為靜脈滴注。見表2。

表2 抗菌藥物品種選擇及給藥劑量(n,%)

2.3 給藥時機 合并GBS 陽性者臨產或胎膜破裂及時啟動預防感染治療。孕34～36+6周近足月PROM 未行GBS 篩查者入院及時啟動預防感染治療。足月胎膜早破患者及人工破膜引產患者在胎膜破裂后6 h 內啟動抗菌藥物預防感染治療。剖宮產患者斷臍后予抗菌藥物預防感染治療。見表3、表4。

表3 胎膜早破患者胎膜破裂距離分娩時間

表4 人工破膜引產患者破膜距離分娩時間

3 討論

本研究結果顯示，圍分娩期預防性使用抗菌藥物的指征主要是：胎膜早破、GBS 陽性、人工破膜引產及剖宮產。

3.1 PROM PROM 是產科常見的并發(fā)癥，且宮內感染是足月胎膜早破的主要并發(fā)癥［1，2］。Tatjana 等［3］研究結果提示胎膜早破后6 h 內預防性使用抗菌藥物，產婦絨毛膜羊膜炎和急性子宮內膜炎的感染率都明顯下降，新生兒感染率和死亡率也明顯下降。孫瑜等［4］學者的研究發(fā)現最多見的宮內感染菌群為大腸埃希菌，其次為GBS、葡萄球菌。該研究足月組宮內感染孕婦破膜至分娩時間為(16.8±7.8)h。本科胎膜早破孕婦，在胎膜破裂6 h 內啟動抗菌藥物預防感染治療?？紤]泌尿生殖道主要感染病原菌是革蘭氏陰性桿菌，本科選用對革蘭陽性菌及革蘭陰性菌抗菌作用均強的頭孢呋辛為預防藥物，根據是否有過敏史，選擇使用頭孢呋辛鈉1.5 g 靜脈滴注2 次/d 或克林霉素600 mg 靜脈滴注1 次/d 直至分娩。胎膜早破合并B 族溶血性鏈球菌陽性者入院即啟用抗菌藥物預防感染。本科至少93 例未合并GBS 陽性的胎膜早破患者無需使用抗菌藥物，可有效減少抗菌藥物使用率，但可能增加母兒感染風險。由于本院產科抗菌藥物使用率要求＜55%，為減少抗菌藥物使用，依據《婦產科學》第9 版，建議破膜＞12 h應預防性應用抗生素［5］。本科現更改胎膜早破抗生素啟用時間為胎膜破裂12 h 后。

3.2 B 族溶血性鏈球菌 B 族溶血性鏈球菌是引起羊膜腔內感染的主要致病菌之一，也是引起早期新生兒肺炎、敗血癥的主要致病菌。由于圍產兒感染死亡率高，危害大，對圍產期GBS 感染的預防和處理獲得了高度重視［6］。在分娩前對所有孕婦行陰道、直腸GBS 培養(yǎng)，對陽性者進行預防性治療是預防圍產兒GBS 感染的主要措施［6］。本科對所有孕婦在妊娠37 周時進行陰道和直腸的GBS 的篩查。陽性者臨產開始或胎膜破裂后及時予抗生素預防治療，首選青霉素首次劑量480 萬單位靜脈滴注，然后240 萬單位靜脈滴注每4 小時1 次直至分娩；如果對青霉素過敏，則選用頭孢唑林鈉首次劑量2 g，然后1 g 靜脈滴注每8 小時1 次直至分娩。若對頭孢類過敏則選用克林霉素900 mg 靜脈滴注每8 小時1 次直至分娩［1］。

3.3 人工破膜引產 本科妊娠晚期促子宮頸成熟后選擇人工破膜引產者，在人工破膜術后6 h 內啟動抗菌藥物預防感染治療，合并B 族溶血性鏈球菌陽性者胎膜破裂即啟用抗菌藥物預防感染。根據是否有過敏史，選擇使用頭孢呋辛鈉1.5 g 靜脈滴注2 次/d 或克林霉素600 mg 靜脈滴注1 次/d 直至分娩。為防止母兒感染，我國《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南》建議人工破膜術前排除陰道感染［7］，但未提及人工破膜術預防使用抗菌藥物。

3.4 剖宮產 剖宮產術是處理難產、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低病理妊娠母兒不良妊娠結局的重要措施。感染是手術后最常見的并發(fā)癥，正確預防性應用抗菌藥物能有效減少手術部位感染［8］。美國婦產科醫(yī)師學會“胎膜早破指南2018 版”推薦所有行剖宮產術患者均預防性使用抗菌藥物，若患者無藥物過敏史，第一代頭孢菌素類藥物單劑量給藥是預防用藥的最佳選擇。預防用藥一般在剖宮產術切皮前60 min 內給藥［8，9］。如果是緊急剖宮產，預防性抗菌藥物應盡快在切皮后使用［10］。

本科308 例剖宮產手術均有使用抗菌藥物，考慮涉及子宮及陰道的產科手術或操作，主要感染病原菌是革蘭氏陰性桿菌，本科剖宮產患者選用頭孢呋辛為主要預防藥物。根據是否有過敏史，分別選擇使用頭孢呋辛鈉1.5 g 靜脈滴注2 次/d 或克林霉素600 mg 靜脈滴注1 次/d，給藥時機為胎兒娩出斷臍后，使用療程多為術后24 h，根據剖宮產手術指征、手術難度及手術時間不同，部分延長預防使用抗菌藥物至術后48 h。少數中轉剖宮產患者，試產過程中胎膜破裂及陰道檢查增加厭氧菌感染的風險，視情況在頭孢呋辛鈉或頭孢曲松鈉基礎上聯合使用針對厭氧菌的甲硝唑。對于術前發(fā)現已存在細菌性感染的患者，手術后繼續(xù)用藥直至感染消除。產科剖宮產術預防用藥不僅需要考慮所用藥物對孕產婦是合理的、有效的，同時需要考慮抗菌藥物對胎兒以及剛出生的新生兒有無潛在的不利影響。為了避免抗菌藥物對胎兒及剛出生的新生兒的潛在不良反應，本科選擇在斷臍后使用抗菌藥物，既有助于減少產婦術后感染，又考慮新生兒的安全。

綜上所述，本院產科圍分娩期預防性使用抗菌藥物基本合理，但也存在一些不足，主要表現在抗菌藥物使用時機與指南有出入。依據《婦產科學》第9 版，本科現更改胎膜早破用藥時機，無合并B 族溶血性鏈球菌陽性的足月PROM 者在胎膜破裂12 h 后啟用抗菌藥物。目前國內針對足月胎膜早破預防性抗菌藥物使用的研究不多，哪個時間節(jié)點為足月胎膜早破預防性抗菌藥物使用的最佳時機有待進一步研究。此外，產科針對人工破膜的抗菌藥物使用及減少該操作宮內感染的措施亦有待進一步研究。