吳華棟，焦利東

（1.安陽市中醫(yī)院 放射科，河南 安陽 455000；2.安陽市中醫(yī)院 心病一科，河南 安陽 455000）

介入術能通過多個覆膜支架修復胸主動脈腔內(nèi)等優(yōu)勢逐漸成為治療DeBakeyⅢ型主動脈夾層（AD）主要方法［1］。因主動脈夾層遠端多存在真假腔，有學者認為介入術能通過多個覆膜支架覆蓋更多遠端破口從而降低主動脈破裂風險，但部分學者認為封閉遠端破口會影響重要臟器血液供應［2］。故采用合理的檢查方式了解介入術后腹段主動脈形態(tài)學特征，對疾病診療具有重要意義。CT 血管成像（CTA）因具有檢測后快速、準確等特點逐漸取代數(shù)字減影血管造影成為當前應用最廣泛的檢查方式，但CTA 存在反射性損傷，無法動態(tài)觀察且后期圖像處理復雜等局限。近年來，超聲造影（CEUS）的使用掀起了一股浪潮，其因無電離輻射且能提供血流動力學信息，在心臟超聲造影方面具有較好的診斷價值［3］，或許其用于DeBakeyⅢ型主動脈夾層介入術后診斷中可彌補CTA 在血流動力學檢測方面的不足。為此，本研究將CEUS 用于DeBakeyⅢ型AD 介入術后，同時與CTA 檢查結(jié)果進行比較，旨在探討CEUS 在AD介入術后隨訪價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安陽市中醫(yī)院2017 年1 月至2019 年1月期間DeBakeyⅢ型AD 介入術后患者84 例為研究對象。其中男78 例，女6 例，年齡30～60 歲，平均（48.26±5.32） 歲；合并癥：4 例冠心?。?.76%），77 例高血壓（91.67%），4 例糖尿?。?.76%），30 例高血脂（35.71%），50 例肥胖（59.52%）；Ⅲa 型24 例，Ⅲb 型60 例；Ⅲb 型腹段主動脈分支受累情況：腹腔干31 例（50.00%），腸系膜上動脈14 例（23.33%），左/右腎動脈32 例（53.33%），雙腎動脈8 例（13.33%），髂總動脈37例（61.67%），所有患者均接受腹段主動脈CTA和CEUS 檢查，術后隨訪3 個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 CEUS 檢查 儀器：彩色多普勒超聲診斷儀（型號：Philips Epiq7C）及其配套的探頭（心臟探頭，頻率：2.2～2.5 MHz；腹部探頭，頻率：3.5～6.0 MHz），采用Bracco 公司提供的造影劑，使用時將用5 mL 生理鹽水稀釋后取2.5 mL 加入7.5 mL生理鹽水緩和經(jīng)肘前靜脈緩慢注入，在腹主動脈顯影?；颊咔パ雠P位，檢查并連接心電裝置，將腹部顯露，用腹部探頭全面掃查腹主動脈，觀察是否存在真假腔及其大小，血流情況，破口的位置和數(shù)量等。

1.2.2 CTA 檢查 儀器：320 層螺旋CT（日本；型號：ONE TSX-301A）；80～100 mL 碘海醇為造影劑（觸發(fā)濃度：120～150 HU、120 kV、140 mA），采用高壓注射器保持2.5～3.5 mL/s 推藥速度向上肢靜脈注入，對主動脈、腹段主動脈進行全程觀察，查看是否真假腔及其大小，破口的位置和數(shù)量等。圖像采集均由同一超生醫(yī)生采集，平均采集3 次，取平均值。

1.3 觀察指標

觀察兩種方式對破口檢出情況、各檢測階段破口檢出情況、腹段真假腔直徑及腹主動脈形態(tài)變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)全部錄入SPSS 22.1 軟件中分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 破口檢出結(jié)果比較

術后隨訪3 個月，24 例Ⅲa 型經(jīng)CEUS 和CTA 檢查在各檢測段均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)內(nèi)膜撕裂，60例Ⅲb 型中，CEUS 檢查破口189 個。其中A 檢測段57 個，B 檢測段90 個，C 檢測段42 個；CTA檢查破口105 個，其中A 檢測段15 個，B 檢測段57 個，C 檢測段33 個。

2.2 各檢測段破口檢出情況比較

CTA 在A、B 檢測段破口檢出個數(shù)均較CEUS檢查多（P＜0.05），兩種檢查方式在C 檢測段破口檢出個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 各檢測段破口檢出情況比較 （n=60,,個）

表1 各檢測段破口檢出情況比較 （n=60,,個）

注：A 檢測段：劍突下至腎動脈水平；B 檢測段：腎動脈至腹主動脈下段分叉前；C 檢測段：腹主動脈分叉至左右髂動脈。

2.3 腹段真假腔直徑比較

兩種檢查方式測量腹腔干、腸系膜、腎動脈及腹主動脈分叉水平真假腔直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 Ⅲb 型患者腹段真假腔CEUS 與CTA 圖像比較

在術后1 周、術后1 個月及術后3 個月隨訪中，CEUS 檢查顯示假腔血流速度減慢，逐漸血栓化且呈縮小趨勢，真腔逐漸增大，腹主動脈夾層內(nèi)膜擺動幅度減小，如圖1、圖2。

表2 腹段真假腔直徑比較 （n=60,,cm）

表2 腹段真假腔直徑比較 （n=60,,cm）

圖1 術后同一破口CEUS 圖像

圖2 術后同一破口CTA 圖像

3 討論

目前臨床對于主動脈夾層病因尚未明確，可能與主動脈壁中層結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常以及主動脈壁在非生理性血壓作用下出現(xiàn)一系列病變有關。關于術后隨訪檢查手段較多，主動脈CTA 成為以往AD 術后復查的主要方式，具有檢查快速、準確，可全程掃描圖像并對三維立體圖像重建等優(yōu)點。另一個優(yōu)勢是不受肺氣、腸氣等因素干擾，可清晰顯示腹段重要臟器供血動脈是否存在受累情況及顯示供血來源于真腔還是假腔。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，CT 后期在處理圖像過程中較為復雜，同時存在射線傷害，其最大局限為圖像為靜態(tài)［4］。

CEUS 檢查采用的造影劑是一種具有彈性磷脂外殼、耐抗聲壓的微氣泡懸浮液，經(jīng)肺循環(huán)進入動脈血液中，同時經(jīng)肺循環(huán)15 min 左右可呼出體外，其成像原理是因聲束不能透射微泡而發(fā)生散射，微泡則能增強散射，大量無偽影的云霧狀回聲和顆粒狀回聲顯現(xiàn)在造影圖像上，除可觀測破口大小、真假腔以外，還能動態(tài)、清晰地反映正常組織和病變組織血流灌注。

唐曼詩等［5］的研究中應用血管超聲對腹主動脈瘤進行檢查，結(jié)果顯示其能清晰顯示瘤體走形，同時可觀察血流來源于假腔還是真腔，在一定過程度上可替代CTA 對腹主動脈瘤進行檢測；隨后袁丁等［6］的研究中，對腹主動脈瘤患者采用超聲造影聯(lián)合彩色多普勒觀察，在一定程度上可提高診斷準確率，說明超聲造影在反映血流動力學方面具有一定應用價值。本研究中發(fā)現(xiàn)，CEUS 與CTA的測量腹腔干、腹主動脈分叉、腸系膜及腎動脈水平真假腔直徑方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但CTA 檢測破口的個數(shù)較CEUS 多（P＜0.05），此結(jié)果與杜廷偉等［7］研究相符，說明在檢測破口數(shù)量方面CTA 還是占據(jù)優(yōu)勢，但CEUS 漏診的幾例均與患者胃腸氣過多進而導致成像不清晰有關，提示臨床安排CEUS 檢查時應在上午排便后，同時部分患者可于檢查前服用西甲硅油消除胃腸內(nèi)氣體，從而將圖像采集質(zhì)量提高，提高對破口的檢測。

介入術后因假腔壓力逐漸下降，假腔直徑進一步縮小，會導致血流速度相對減慢，進而造成血栓形成，同時真腔擴大，壓力上升，血流速度加快以確保下肢血供，如此易導致主動脈形態(tài)學發(fā)生改變，造成主動脈重塑［8］。本研究中，84 例患者介入術隨訪3 個月后，24 例Ⅲa 型患者經(jīng)CEUS 與CTA 檢查腹主動脈均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)破口和夾層，說明Ⅲa 型AD 行介入術可改善預后。60 例Ⅲb 型在術后1 周、術后1 個月及術后3 個月隨訪中，CEUS 檢查顯示假腔血流速度減慢，逐漸血栓化且呈縮小趨勢，真腔逐漸增大，腹主動脈夾層內(nèi)膜擺動幅度減小，其可能與真假腔壓力差逐漸縮小有關。而在CTA 圖像上因其對內(nèi)膜片分辨率低且為靜態(tài)圖像，在評價假腔血栓化程度中可能會存在差異，CEUS 因能動態(tài)顯示真假腔血流動力學的在此方面價值更大。

綜上所述，與CTA 相比，CEUS 不僅可清晰直觀顯示腹主動脈及分支血管的解剖和形態(tài)學特征，同時可動態(tài)顯示真假腔的血流動力學，彌補CTA 的不足。