金名初，賈洪濤

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院 研究生培養(yǎng)基地，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 十堰 442000）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一。有統(tǒng)計表明，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率約為1%～5%［1］，其中泌尿系結(jié)石中的腎結(jié)石約占40%。腎結(jié)石多數(shù)以出現(xiàn)不同程度的腰腹部疼痛不適為主要臨床癥狀，若不及時處理，可能會導(dǎo)致腎功能下降等后果。目前對于腎結(jié)石的手術(shù)治療方法主要分為體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡下切開取石術(shù)及開放性手術(shù)［2］。

對于＞2 cm 腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)仍作為優(yōu)先級的治療方法，雖然目前仍有不少關(guān)于輸尿管軟鏡技術(shù)治療＞2 cm 腎結(jié)石的報道［3］，但就治療腎結(jié)石各種方法的療效、手術(shù)過程及治療費(fèi)用等方面的考慮，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)仍具有很大優(yōu)勢。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作要點(diǎn)之一就是建立經(jīng)皮腎通道［4-5］，由于腎結(jié)石導(dǎo)致腎積水程度的不同，對于建立經(jīng)皮腎通道、手術(shù)操作過程、術(shù)后預(yù)后也有一定的影響。有研究表明，腎結(jié)石不伴腎積水的患者建立經(jīng)皮腎通道難度大，容易造成手術(shù)出血，影響患者腎功能。但重度腎積水患者由于積水程度嚴(yán)重，導(dǎo)致腎皮質(zhì)薄，建立通道后難以維持，手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)腎皮質(zhì)撕裂導(dǎo)致出血增加的情況［6］，本文對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療＞2 cm 腎結(jié)石伴不同程度腎積水的療效進(jìn)行分析討論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年1 月至2019 年12 月在十堰市人民醫(yī)院泌尿外科應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡氣壓導(dǎo)彈碎石術(shù)治療的105 例腎結(jié)石＞2 cm 患者臨床資料。根據(jù)腎結(jié)石伴不同程度的腎積水分為輕度積水組（A 組）、中度積水組（B 組）和重度積水組（C 組），每組35例。A 組男性18 例，女性17 例；結(jié)石2.0～3.5 cm，平均（2.72±0.56）cm。B 組男性25 例，女性10例；結(jié)石2.0～3.9 cm，平均（3.12±0.86）cm。C 組男性18 例，女性17 例；結(jié)石2.0～4.0 cm，平均（3.02±0.62）cm。3 組性別、結(jié)石大小等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 積水程度分組標(biāo)準(zhǔn) 目前臨床多采用B 超法，①輕度腎積水：腎臟無明顯外觀異常，腎實(shí)質(zhì)厚度無明顯改變，腎集合系統(tǒng)分離2～3 cm；②中度腎積水：腎體積較正常腎臟有所增大，腎盂及腎盞有明顯的擴(kuò)張，超聲下腎集合系統(tǒng)分離3～4 cm；③重度積水：腎臟失去正常形態(tài)，體積增大，腎實(shí)質(zhì)明顯變薄，整個腎區(qū)幾乎為液性暗區(qū)，各液性暗區(qū)連接，腎集合系統(tǒng)分離＞4 cm［7］。1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前完善影像學(xué)檢查＞2 cm 腎結(jié)石；②術(shù)前完善尿常規(guī)尿培養(yǎng)等檢查未提示泌尿系感染；③身體可耐受手術(shù)；④患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前嚴(yán)重不能耐受該手術(shù)的重要臟器疾??；②術(shù)前檢查明確患者存在凝血功能障礙和尚未控制的泌尿系感染；③身體疾患導(dǎo)致不能配合該手術(shù)所需要的體位及其他疾病導(dǎo)致的經(jīng)皮腎通道無法順利建立；④有精神疾病。

1.2 方法

所有患者麻醉方式均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，患者麻醉后先取截石臥位，進(jìn)行常規(guī)的消毒后鋪巾。從尿道進(jìn)輸尿管鏡，持續(xù)膀胱沖洗下在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張輸尿管口后進(jìn)入輸尿管，逆行置入F5 輸尿管導(dǎo)管，備注水用、固定。然后患者改仰臥位，在體表利用B 超定位確定穿刺通道，在腋后線經(jīng)12 肋下穿刺入腎盞，穿刺成功流出尿液后，利用穿刺針放置斑馬導(dǎo)絲，用擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張皮腎通道，留置合適大小的外鞘并固定；經(jīng)外鞘進(jìn)輸尿管鏡，利用碎石桿擊碎結(jié)石，低壓沖洗并取出結(jié)石，術(shù)中動態(tài)監(jiān)測腎盂內(nèi)壓，保持腎盂壓30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），避免長時間腎盂高壓引起并發(fā)癥，仔細(xì)清除可見結(jié)石后，沿導(dǎo)絲留置雙J 管，腎盂內(nèi)留置氣囊尿管1 根，止血、包扎腎造瘺口。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中出血量：從手術(shù)開始至結(jié)束時的出血量。②手術(shù)時長：手術(shù)開始至結(jié)束所用時長。③術(shù)后住院時長：手術(shù)結(jié)束后至出院時長。④清石效果：完全清除≤4 mm 結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組一次性清石率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3 組術(shù)中出血量、手術(shù)時長及術(shù)后住院時長比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A 組術(shù)中出血量多于B 組，且手術(shù)時長較B 組長（P＜0.05）；A 組手術(shù)時長較C 組長，術(shù)后住院時長較C 組短（P＜0.05）。A 組與C 組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B 組術(shù)中出血量少于C 組，且手術(shù)時長、術(shù)后住院時長較C 組短（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組術(shù)中出血量、手術(shù)時長、術(shù)后住院時長及一次性清石率比較 （n=35）

3 討論

腎結(jié)石伴腎積水通常伴隨著腎功能的受損，若不能及時得到有效治療，尿路梗阻情況將繼續(xù)存在，導(dǎo)致腎臟積水情況加重；若伴有感染情況發(fā)生，則可能進(jìn)一步加重腎臟損耗，甚至危害患者的生命安全。目前，臨床治療腎結(jié)石的方法較多，例如體外沖擊波碎石技術(shù)是使用碎石機(jī)器在定位后向患者指定部位發(fā)射沖擊波，使用沖擊波的能量擊碎患者體內(nèi)結(jié)石［8］，其主要特點(diǎn)是創(chuàng)傷相對較小、適用范圍廣、價格低廉及并發(fā)癥少。體外沖擊波碎石治療＞2 cm 腎結(jié)石一次性清石率低下，碎石后可能形成石街［9-10］，石街的嚴(yán)重程度往往跟原結(jié)石大小及結(jié)石粉碎后顆粒的數(shù)量、大小有很大關(guān)系。石街的形成可能導(dǎo)致患側(cè)輸尿管部分梗阻或完全梗阻，進(jìn)一步損害腎功能［11］，其一旦形成則需要采用其他術(shù)式繼續(xù)碎石。輸尿管鏡在輸尿管中、下段結(jié)石的治療上有非常大的優(yōu)勢［12］，且輸尿管軟鏡由于其鏡頭特點(diǎn)，在治療部分復(fù)雜性腎結(jié)石及腎盞結(jié)石上有一定的優(yōu)勢。輸尿管碎石術(shù)主要特點(diǎn)是通過人體自然通道碎石，具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［13-14］，但碎石效果受到腎結(jié)石大小、數(shù)量、負(fù)荷及所在位置的影響較大［15］。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的重要術(shù)式，通過在B 超或X 射線輔助下，利用穿刺針穿透皮膚、腎實(shí)質(zhì)，成功建立最合適的經(jīng)皮腎通道，最后利用碎石桿擊碎結(jié)石并取出碎石的微創(chuàng)手術(shù)。歐洲泌尿外科指南指出，對于治療最大徑＞2 cm 或最大面積＞3 cm2腎結(jié)石或復(fù)雜性腎結(jié)石，目前經(jīng)皮腎鏡技術(shù)仍作為首選術(shù)式。

本研究結(jié)果顯示，使用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療＞2 cm腎結(jié)石伴不同程度腎積水患者對伴有中度腎積水的療效更好，而輕、重度腎積水患者由于經(jīng)皮腎通道的建立、術(shù)中尋找并處理結(jié)石、術(shù)后止血及腎功能恢復(fù)等問題，其療效相對而言稍差。目前經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)雖然仍作為治療＞2 cm 腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但有不少學(xué)者仍在探索使用輸尿管軟鏡技術(shù)治療＞2 cm 腎結(jié)石。所以需要考慮的是對于腎結(jié)石伴輕度腎積水患者，是否可以考慮使用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，其可在增大手術(shù)視野的基礎(chǔ)上減少術(shù)中出血及提高清石效果；而對于腎結(jié)石伴重度積水患者，可在患者知情同意的情況下考慮使用輸尿管軟鏡碎石，減少患者術(shù)中出血，避免進(jìn)一步損害腎功能。此外，近年經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的快速發(fā)展，有學(xué)者在改良經(jīng)皮腎通道及改良經(jīng)皮腎鏡硬件設(shè)施上做了很多研究，有望使經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的適用范圍更廣、術(shù)后并發(fā)癥更少。本研究存在一定的不足之處，如腎結(jié)石最大徑＞2 cm患者較少，分組后各組內(nèi)病例數(shù)少，可能出現(xiàn)分析偏差，特別是清石率，由于病例數(shù)少，對于清石率的分析不足，今后筆者將作進(jìn)一步地分析和研究。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在＞2 cm 腎結(jié)石伴中度腎積水的治療上較輕、重度積水具有一定的療效優(yōu)勢。對于＞2 cm 腎結(jié)石伴輕、重度積水的治療，經(jīng)過了術(shù)前對患者情況及手術(shù)風(fēng)險的充分評估。若術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)大出血、腎功能減退等并發(fā)癥多的患者，可考慮使用其他方法或聯(lián)合其他方法碎石。