孫鳴晨，郎桂艷，閔連秋

（1.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 神經內科，遼寧 錦州 121000；2.遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，是全世界人類死亡的第二大病因［1］，是我國人口死亡的第一大病因［2］。急性缺血性卒中是卒中最常見的類型，占我國卒中的70%左右［3］。卒中后常常伴有不同程度的卒中后情感障礙（post-stroke emotional dysfunction,PSED），主要包括卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）、卒中后焦慮（post-stroke anxiety,PSA）、卒中后情感失禁（poststroke emotional incontinence,PSEI）等。PSD、PSA和PSEI 相比較為常見。近年來，對PSEI 的臨床研究逐漸興起。PSEI 的真實患病率難以估計，常常被誤診為其他精神疾病而漏報。近年一項國外的薈萃分析報道了來自15 項研究的3391 名卒中幸存者，估計PSEI 的發(fā)病率在12%～29%之間［4］；國內一項研究報道為14.3%［5］。PSEI 亦被稱作卒中 后 情 感 易 變［6］（post-stroke emotional lability,PSEL）、卒 中 后 情 緒 化［7］（emotionalism after stroke）、病理性哭笑［8］（pathological laughing and crying,PLC）、假 性 延 髓 情 緒［9］（pseudobulbar affect,PBA），主要表現為無法控制的發(fā)作性的大笑、大哭或兩者皆有［10］。與典型卒中造成的神經功能缺損癥狀不同的是，PSEI 可造成一種社交致殘，刻板的哭笑通常給患者和家屬帶來巨大的社會心理負擔，從而導致患者的日常社交活動減少，生活質量下降。既往研究顯示，PSEI 的危險因素包括女性［11］、年齡＜60 歲［12］、神經功能缺損程度［13］等，但其發(fā)病及嚴重程度與血脂水平的關系目前未有報道，本文對血脂指標與PSEI 之間的相關性進行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2019 年6 月于遼陽市中心醫(yī)院就診的經頭顱CT 或MRI 證實的急性缺血性卒中患者642 名患者作為觀察對象，所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中規(guī)定的急性缺血性卒中的診斷標準。納入標準：①發(fā)病2 周；②年齡≥45 歲；③首發(fā)缺血性腦卒中；④入院前從未服用過降脂或影響脂類吸收的藥物。排除標準：①各種出血性或有出血傾向的腦血管疾病，如顱腦外傷、腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內巨大動脈瘤等；②意識障礙及昏迷不能配合評估者；③嚴重的心、肝、腎等器官功能不全患者；④入院前患認知功能障礙疾病如癡呆、帕金森病等疾病，或同時合并哭笑癥狀的疾病如抑郁癥、焦慮癥、癲癇等；⑤濫用藥物、有毒氣體中毒史等不能或不愿配合完成評估患者；⑥評估期內再次卒中患者。病例的篩選及病理性哭笑量 表 （Pathological Laughter and Crying Scale,PLACS）［8］量表的評分均由兩名有經驗的神經內科醫(yī)師共同決定并記錄。

1.2 研究方法

分組方法：根據House 標準［14］將收集患者分為病例組（PSEI 組）及對照組（非PSEI 組）；應用PLACS 對PSEI 患者進行病情嚴重程度評價。

病史采集及血脂采集：入院時即記錄每名患者的一般情況，包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、房顫病史、腦梗死家族史、吸煙史、飲酒史。為保證血脂化驗指標的客觀性，排除可能的進食等影響，每位患者均在入院后當晚9 時后禁食，次晨5 時采集空腹靜脈血，送檢檢驗各血脂指標。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對所采集的數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，危險因素分析采用二元logistics 回歸分析，Pearson相關分析處理資料。全程采用雙側檢驗，以α=0.05 為檢驗水準。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PSEI 發(fā)生的危險因素分析

本研究共納入急性缺血性卒中患者627 例，男390 例，女237 例，年齡45～91 歲，平均（66.07±10.24）歲。研究組97 例，占本次研究所有患者的15.5%，其中男性/女性：50/47，平均年齡（64.37±10.07）歲；對照組530 例，其中男性/女性：340/190，平均年齡（66.38±10.26）歲。兩組患者在性別方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在年齡、高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫、腦梗死家族史、吸煙和飲酒情況等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組患者的TC 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

應用單因素二元logistics 回歸分析對兩組患者的一般資料和各血脂指標進行危險因素分析后得出，性別（P=0.019）和TC（P=0.043）有統(tǒng)計學意義；再將性別和TC 代入多因素二元logistics 回歸分析發(fā)現，性別是PSEI 發(fā)生的獨立危險因素（=2.019,P=0.003），女性更易患PSEI；TC 水平增高是PSEI 發(fā)生的保護因素（=0.732,P=0.006），即TC 水平降低為PSEI 發(fā)生的獨立危險因素。見表2、表3。

表1 一般資料及血脂指標比較結果

表2 PSEI 發(fā)生的單因素二元logistics 回歸分析

表3 PSEI 發(fā)生的多因素二元logistics 回歸分析

2.2 研究組患者血脂水平與病情程度的關系

應用Pearson 相關分析評價研究組患者各血脂指標與PLACS 評分的相關性，結果顯示，LDL-C水平與PSEI 患者病情嚴重程度呈微弱正相關（r=0.202,P=0.048），即PSEI 患者的LDL-C 水平越高，情感失禁嚴重程度評分越高；而TC、TG 和HDL-C與PSEI 患者情感失禁病情嚴重程度無明顯相關性（P＞0.05）。見表4 和圖1。

表4 研究組血脂與PSEI 病情嚴重程度的相關性分析

圖1 LDL-C 與情感失禁嚴重程度散點圖

3 討論

本研究發(fā)現，在急性缺血性卒中2 周時，PSEI 的發(fā)病率為15.5%，與GILLESPIE 等［4］估計的卒中急性期（卒中后＜1 個月）PBA 的患病率為17%（95%CI,12%～24%）和TANG 等［5］估計的中國PSEI 患者的發(fā)病率相近。此外，PSEI 患者以女性較多見，與KIM［11］的報道結果相似。

本研究同時發(fā)現，研究組患者的TC 水平明顯低于對照組，推測TC 參與了PSEI 的發(fā)病過程，可能為PSEI 發(fā)生的獨立危險因素。

ANDERSEN 等［15］認為PSEI 的發(fā)病主要與5-羥色胺（5-hydroxytrptamine,5-HT）系統(tǒng)功能障礙有關。對PESI 病理生理學的最早解釋為腦干中縫核存在大量上行的5-HT 能投射纖維，5-HT 能投射纖維受運動皮層中存在病變影響，從而導致控制情緒的腦干神經核去抑制［16］。近年，有學者通過PET 顯像顯示出PSEI 患者的5-HT 結合動作電位低于標準基線值［17］；還有SPECT 顯示［18］，與非PSEI 卒中患者相比，PSEI 患者的腦干中5-HT 受體密度較低。KIM［19］認為具有5-羥色胺轉運體基因連鎖多態(tài)性區(qū)域（serotonin-transporter-linked polymorphic region,5-HTTLPR）等位基因的卒中患者對PSEI 具有更高的敏感性。TERAO 等［20］研究發(fā)現血清中TC 水平可能與腦內5-HT 受體量正相關，認為通過血清中TC 水平可推測腦內5-HT 受體功能。CARTOCCI 等［21］認為血清膽固醇代謝水平低可能直接影響腦脂質水平和細胞膜流動性，繼而影響5-HT 神經傳遞。低的膜膽固醇會減少5-HT受體的數量，膽固醇水平低下可能與5-HT 能功能障礙有關［22］。因此，我們推測，血清中TC 水平降低可能參與了PSEI 患者的發(fā)生發(fā)展過程。

亦有報道稱其他神經遞質如谷氨酸（glutamate）、多巴胺（dopamine,DA）和去甲腎上腺素（norepinephrine,NE） 等也與PSEI 有關。REVELEY［23］認為情感障礙患者體內的中樞單胺氧化酶（monoamine oxidase,MAO）活性的增高，從而引起中樞NE 水平降低，導致外周NE 水平下降，相應腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)活性降低，T細胞增生，白細胞介素-2（interleukin-2,IL-2）釋放增加，最終引起膽固醇水平降低。推測PSEI 患者膽固醇水平也可能受到此機制的作用從而降低。

此外，本研究還發(fā)現血清LDL-C 水平的與PSEI 患者的病情程度呈正相關。有關血脂水平與PSEI 患者病情嚴重程度的關系尚未有報道，但與PSEI 同屬PSED 的PSD 患者的嚴重程度與血脂的關系的研究在國內外已經開展，PSEI 與PSD 同屬5-HT 系統(tǒng)功能紊亂。ZHANG 等［24］認為LDL-C 與輕型卒中患者早期抑郁有關。膽固醇水平的升高可損害腦血管動脈內皮細胞，加速其動脈粥樣硬化進程，使腦血流量降低，腦細胞代謝功能下降，從而增加認知功能障礙的風險［25］，推測也可能增加PSEI 的發(fā)生風險。

通過本研究筆者猜測，卒中患者應積極調控TC 水平以預防PSEI 的發(fā)生，在已經發(fā)生PSEI 患者中應積極控制LDL-C 水平，以減輕PSEI 癥狀。但考慮本研究納入樣本量較小且為單中心研究，故有關血脂水平與PSEI 的發(fā)生及PSEI 病情嚴重程度的關系、將血脂控制在什么程度可以減輕PSEI 癥狀的研究尚需多中心大樣本的臨床資料進一步探究。