丁清清，丁子鈺，王愛(ài)花，王利飛，劉光輝，劉會(huì)范

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸二病區(qū)，河南 鄭州 450052）

腸瘺（fistula of intestine）是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營(yíng)養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變［1］。腸瘺約80%發(fā)生于外科手術(shù)后，也可由先天性畸形、創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤等引起。20 世紀(jì)60 年代以前其病死率為50%～60%［2］，近年來(lái)技術(shù)雖不斷進(jìn)步，但病死率仍高達(dá)15%～21%［3］。腸瘺治療的黃金準(zhǔn)則是早期引流、控制感染、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，瘺不能自行愈合時(shí)再行確定性手術(shù)［2］，但其治療過(guò)程漫長(zhǎng)，病情變化迅速，常伴隨高額醫(yī)療費(fèi)用，給患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4-5］。臨床醫(yī)護(hù)人員常忽視此客觀存在的術(shù)后并發(fā)癥及其產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，同時(shí)基層醫(yī)院缺乏腸瘺診治的先進(jìn)理論知識(shí)、方法和設(shè)備，在實(shí)際治療過(guò)程中無(wú)法獲得良好的效果。目前臨床上常使用輸液裝置聯(lián)合雙套管在腹腔沖洗的同時(shí)行負(fù)壓吸引，部分腸瘺口可以自行愈合，但在使用過(guò)程中存在負(fù)壓壓力不穩(wěn)定和雙套管易被膿液、糞便或壞死組織堵塞等情況［6］。因此本研究在充分識(shí)別現(xiàn)有資源并理解患者的困難的基礎(chǔ)上針對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題設(shè)計(jì)并自制一次性腸外瘺負(fù)壓吸引輔助管（以下簡(jiǎn)稱輔助管）應(yīng)用于臨床顯示效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 一次性腸外瘺負(fù)壓吸引輔助管的設(shè)計(jì)制作

取肝素鋰管1 個(gè)、靜脈輸液頭皮針1 個(gè)、非吸收性縫線1 根、皮針1 根、肛管/負(fù)壓引流管1根，見圖1。首先根據(jù)患者腹部腸瘺口情況，剪一段長(zhǎng)度合適的肛管/負(fù)壓引流管，用打火機(jī)燃燒肝素鋰管的底部后立即放入剪下的引流管進(jìn)行塑形，冷卻后拿出來(lái)備用；其次用打孔機(jī)或剪刀在該管周圍打滿孔，孔與孔之間的間距為5 mm；最后剪去頭皮針的針頭，留下頭皮針的細(xì)長(zhǎng)管，用皮針穿上縫線把細(xì)長(zhǎng)管縫在打滿孔的引流管底部（縫住頭皮針細(xì)長(zhǎng)管的一半），制作完成后送消毒供應(yīng)中心滅菌后備用，見圖2。

圖1 一次性腸外瘺負(fù)壓吸引輔助管制作實(shí)物圖

圖2 輔助管臨床應(yīng)用圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 應(yīng)用對(duì)象

將2018 年11 月至2019 年4 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的14 例腸瘺患者納入試驗(yàn)組，其中男5 例，女9 例，年齡（45.14±7.40）歲；其中包括消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后10 例，腹部外傷4例，其中合并糖尿病6 例，合并高血壓4 例。將2019 年5 月至2019 年11 月收治的16 例腸瘺患者納入對(duì)照組，其中男6 例，女10 例，年齡（41.38±6.82）歲；其中包括消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后11 例，腹部外傷3 例，其他2 例，其中合并糖尿病7 例，合并高血壓6 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 應(yīng)用方法

2.2.1 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組使用自制一次性腸瘺負(fù)壓吸引輔助管進(jìn)行沖洗和負(fù)壓吸引。操作前消毒瘺口周圍皮膚，打開已消毒滅菌的輔助管插入瘺口內(nèi)，頭皮針細(xì)長(zhǎng)管的另一端連接0.9% 生理鹽水500 mL 進(jìn)行沖洗，負(fù)壓吸引器延長(zhǎng)管連接吸痰管，吸痰管直接放入自制的輔助管內(nèi)進(jìn)行負(fù)壓吸引。沖洗的速度和量都可以根據(jù)患者瘺口的情況而進(jìn)行調(diào)節(jié)。

2.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)負(fù)壓吸引裝置的方法，即在瘺口周圍使用不帶針的輸液器連接0.9%生理鹽水500 mL 進(jìn)行沖洗，在瘺口的另一端直接使用負(fù)壓吸引裝置吸引。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 換藥次數(shù) 分別記錄兩組患者在負(fù)壓吸引情況下發(fā)生瘺口周圍滲漏后的換藥次數(shù)。患者出現(xiàn)因瘺口周圍紗布濕透而導(dǎo)致?lián)Q藥次數(shù)＞1 次/d，連續(xù)＞2 d 可判定為滲漏。

2.3.2 發(fā)熱率 使用水銀體溫計(jì)測(cè)量?jī)山M患者的腋下體溫并記錄，如體溫有異常進(jìn)行多次復(fù)測(cè)，有1 次及1 次以上≥37.5℃者視為發(fā)熱。分別統(tǒng)計(jì)兩組患者在負(fù)壓吸引情況下的發(fā)熱例數(shù)。發(fā)熱率=發(fā)熱例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.3.3 患者活動(dòng)度 患者活動(dòng)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①自主完成日?；顒?dòng)者視為活動(dòng)度良好；②需要護(hù)理人員或家屬幫助完成日?；顒?dòng)者視為活動(dòng)受限。分別記錄兩組患者活動(dòng)度情況。

2.4 資料收集方法

本研究正式開展前成立研究小組，由小組成員向研究對(duì)象詳細(xì)解釋研究?jī)?nèi)容、研究目的、注意事項(xiàng)，取得患者同意后簽署知情同意書。為小組內(nèi)2 名?？谱o(hù)士詳細(xì)講解資料收集、登記、錄入方法，合格后正式開展研究。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者換藥次數(shù)比較

試驗(yàn)組換藥1～3（1.79±0.70）次/例，對(duì)照組8～13（9.94±1.29）次/例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.07,P＜0.01）。

3.2 兩組患者發(fā)熱率比較

試驗(yàn)組發(fā)熱例數(shù)為3 例（21.43%），對(duì)照組為13 例（81.25%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.74,P＜0.01）。

3.3 兩組患者活動(dòng)度比較

試驗(yàn)組活動(dòng)度良好12 例（85.71%），活動(dòng)受限2 例（14.29%）；對(duì)照組活動(dòng)度良好13 例（81.25%），活動(dòng)受限3 例（21.43%），兩組患者活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.11,P＞0.05），。

4 討論

4.1 自制輔助管可明顯提高護(hù)理質(zhì)量

現(xiàn)代腹部外科所面臨的創(chuàng)傷與腫瘤患者日漸增多，病情趨于復(fù)雜化，且常合并糖尿病、高齡、免疫功能低下、臟器功能衰竭等情況，因此難治性瘺和復(fù)雜性瘺的患者所占比例也越來(lái)越高。腸液外漏后腸道細(xì)菌移位而導(dǎo)致劇烈腹痛、高熱寒戰(zhàn)等局部甚至全身感染，為控制進(jìn)一步的感染而長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素，進(jìn)而引起菌群失調(diào)導(dǎo)致真菌等多重感染［7］。而負(fù)壓吸引技術(shù)不能被居家患者應(yīng)用，致使慢性傷口遷延不愈，導(dǎo)致患者及家屬的生活質(zhì)量下降［8］。所以為避免因消化液腐蝕造成腹壁竇道的經(jīng)久不愈，甚至發(fā)生腹腔內(nèi)出血而危及生命的現(xiàn)象，高效的負(fù)壓吸引裝置在腸瘺患者的臨床治療應(yīng)用中尤為重要。本研究中將負(fù)壓吸引器延長(zhǎng)管連接吸痰管，吸痰管直接放入自制的輔助管內(nèi)進(jìn)行負(fù)壓吸引，沖洗的速度和量都可以根據(jù)患者瘺口的情況而進(jìn)行調(diào)節(jié)。與負(fù)壓吸引裝置相比，自制一次性腸瘺負(fù)壓吸引輔助管在對(duì)患者活動(dòng)度的影響方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可減少腸瘺患者的換藥次數(shù)，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，在提高患者舒適度的同時(shí)明顯提高護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，從可持續(xù)發(fā)展角度看更加經(jīng)濟(jì)適用。

4.2 自制輔助管可提高患者滿意度

患者由于文化背景不同，對(duì)疾病的理解和接受程度不一致，大多數(shù)表現(xiàn)為不安甚至焦慮［9］。腸瘺作為腹部手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不論是生理還是心理方面都對(duì)患者產(chǎn)生巨大壓力，保守治療行充分引流時(shí)，大多數(shù)患者因?yàn)閮?nèi)心的緊張或焦慮，會(huì)過(guò)度指責(zé)醫(yī)護(hù)人員臨床觀察不及時(shí)，造成患者滿意度下降，甚至產(chǎn)生醫(yī)護(hù)矛盾。故根據(jù)臨床實(shí)際工作需要而不斷思考實(shí)踐制作的一次性腸瘺負(fù)壓吸引輔助管自應(yīng)用以來(lái)效果顯著，通過(guò)日常護(hù)理工作中對(duì)患者的觀察及詢問(wèn)，患者滿意度普遍提高。

4.3 不足與展望

本研究仍存在不足之處，今后會(huì)在現(xiàn)有輔助管的制作基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)，進(jìn)一步改進(jìn)時(shí)充分考慮患者舒適度與活動(dòng)度。在提高患者就醫(yī)體驗(yàn)的同時(shí)降低醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際工作量。在高度維患者負(fù)壓吸引安全性的同時(shí)，有效改善其就醫(yī)體驗(yàn)，妥善解決其心理問(wèn)題，降低護(hù)理操作生理疼痛的感受。在護(hù)理過(guò)程中注重健康信息的傳遞，最終達(dá)到提升患者就醫(yī)安全度、舒適度與滿意度的良好護(hù)理效果［10］。

5 小結(jié)

本研究在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，自制一次性腸瘺負(fù)壓吸引輔助管制作方法簡(jiǎn)單，有應(yīng)用方便、安全高效、實(shí)用性強(qiáng)等特點(diǎn)。更有利于觀察患者的吸引情況，在保證有效吸引的同時(shí)降低護(hù)理工作量，易于各層級(jí)醫(yī)院在臨床工作中的實(shí)際使用操作，適宜廣泛推廣。