白云松 張學(xué)軍 曹 雋 姚子明 祁新禹 郭 東 高榮軒

脊柱側(cè)凸是指發(fā)生單個(gè)或多個(gè)脊椎節(jié)段側(cè)方彎曲的脊柱畸形疾病，低齡兒童是早發(fā)性脊柱側(cè)凸的高發(fā)群體，且表現(xiàn)出進(jìn)行性加重的特點(diǎn)[1]。目前，大多數(shù)學(xué)者已達(dá)成共識(shí)，發(fā)病年齡在10歲以內(nèi)的脊柱側(cè)凸稱為早發(fā)性脊柱側(cè)凸(early-onset scoliosis,EOS)。以往臨床對(duì)于嚴(yán)重脊柱側(cè)凸的青春期患者多采用矯形融合治療，但矯形融合術(shù)式可對(duì)早發(fā)性脊柱側(cè)凸患者脊柱及胸廓發(fā)育造成不利影響。生長(zhǎng)棒技術(shù)是手術(shù)治療EOS的常用方法，有作者報(bào)道其用于脊柱側(cè)凸患者治療中對(duì)脊柱正常生長(zhǎng)發(fā)育的影響小，可有效糾正脊柱側(cè)凸畸形并改善預(yù)后[2]。本研究通過(guò)雙側(cè)生長(zhǎng)棒手術(shù)治療前后的資料進(jìn)行對(duì)比分析，探究雙側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)治療早發(fā)性脊柱側(cè)凸的臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

一、一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2012年4月至2015年4月收治的早發(fā)性脊柱側(cè)凸患者110例，男61例，女49例，年齡4～7歲，平均年齡(5.35±1.04)歲。先天性脊柱側(cè)凸62例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸38例，神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第7版)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主彎側(cè)凸Cobb角>50°，患者家屬均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺等臟器先天性畸形、脊柱嚴(yán)重外傷、免疫系統(tǒng)疾病、凝血系統(tǒng)異常[3]。

二、方法

患者均實(shí)施雙側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)治療，于氣管插管全麻后取俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)定位錨點(diǎn)，以脊柱上下錨點(diǎn)做后路正中遠(yuǎn)近端切口。依次暴露椎板、橫突、棘突、關(guān)節(jié)突后，近端椎體雙側(cè)放置2～3組椎弓根螺釘，固定2～3個(gè)椎體節(jié)段；遠(yuǎn)端椎體置入椎弓根螺釘，固定2個(gè)椎體節(jié)段。于凹側(cè)置入預(yù)彎鈦棒并穿過(guò)深筋膜，遠(yuǎn)近端各置入一枚鈦棒并使用多米諾連接器連接，適度撐開(kāi)后緊鎖。再放置凸側(cè)鈦棒及多米諾連接器，方法與凹側(cè)相同。于近端置釘區(qū)行自體植骨融合，沖洗縫合。術(shù)后均佩戴支具保護(hù)。生長(zhǎng)棒植入后每9個(gè)月行一次撐開(kāi)手術(shù)。至適當(dāng)年齡時(shí)，將脊柱內(nèi)固定4.5系統(tǒng)更換為內(nèi)固定5.5系統(tǒng)，以保證撐開(kāi)的安全性和有效性。

三、觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)相關(guān)情況；隨訪5年，統(tǒng)計(jì)手術(shù)治療前后胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、主彎側(cè)凸Cobb角等影像學(xué)參數(shù)變化；檢測(cè)對(duì)比術(shù)前、術(shù)后用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第一秒用力呼氣量(orced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)預(yù)估值等肺功能指標(biāo)；記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

110例均順利進(jìn)行手術(shù)治療，平均手術(shù)用時(shí)(181.25±9.14)min，術(shù)中出血量(132.41±10.72)mL，平均住院時(shí)間(10.94±2.13)d。

二、手術(shù)治療前后胸腰椎影像學(xué)參數(shù)變化

110例患者手術(shù)治療前后TK比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前后主彎側(cè)凸Cobb角對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后TK、主彎側(cè)凸角比較(x±s)Table 1 Comparisons of TK and main curve side lobe(x±s)分組例數(shù)TK(°)主彎側(cè)凸cobb角(°)手術(shù)前11040.29±5.2468.47±7.09手術(shù)后11039.87±4.1340.25±4.78t值0.66034.505P值0.255<0.001

三、手術(shù)治療前后肺功能指標(biāo)情況

術(shù)前FVC、FEV1/FVC、FEV1預(yù)估值等肺功能指標(biāo)對(duì)比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且組內(nèi)前后差異明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

四、術(shù)后并發(fā)癥情況

隨訪結(jié)果顯示，110例中發(fā)生術(shù)后切口感染7例，鈦棒斷裂2例，椎弓根螺釘拔出或脫落3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.91%(12/110)。

表2 治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比(x±s)Table 2 Comparison of lung function index levels(x±s)分組例數(shù)FVC(L)FEV1/FVC(%)FEV1預(yù)估值(%)治療前1101.07±0.3264.29±10.3670.69±8.41治療后1101.47±0.3573.62±13.4482.49±10.54t值8.8285.7579.162P值<0.001<0.001<0.001

討 論

早發(fā)性脊柱側(cè)凸患者癥狀表現(xiàn)為背部外觀畸形、不適、雙肩不等高或肩胛骨隆起等，部分患者伴有髂骨翼升高或突出，對(duì)患者正常發(fā)育產(chǎn)生不利影響[4]。因兒童群體骨骼發(fā)育完善程度相對(duì)低，發(fā)生脊柱側(cè)彎后骨骼生長(zhǎng)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步被破壞，凸側(cè)生長(zhǎng)速度快于凹側(cè)且多表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，凹側(cè)椎體間遭受嚴(yán)重?cái)D壓。該病多于明確側(cè)彎類型及誘發(fā)因素后實(shí)施畸形矯正治療。理療、石膏、支具等非手術(shù)治療方法雖創(chuàng)傷小，但矯正效果一般，主要以維持脊柱力線平衡為主。延遲手術(shù)年齡，適用于早期確診、年齡較小的輕度畸形患者。對(duì)于可耐受手術(shù)的低齡患者，可考慮采用脊柱側(cè)彎非融合技術(shù)控制脊柱畸形進(jìn)一步發(fā)展，待青春期后骨質(zhì)發(fā)育成熟，可行脊柱側(cè)凸矯形融合術(shù)[5]。

脊柱側(cè)凸的手術(shù)矯正方法選擇很多，主要分為融合手術(shù)治療和非融合手術(shù)治療兩種類型。前者可獲得較好的長(zhǎng)期矯形效果，但限制了脊柱活動(dòng)，對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育期的早發(fā)性脊柱側(cè)凸患者適用性不高[6]。另有多項(xiàng)報(bào)道稱，融合手術(shù)的治療方法在10歲以下兒童群體中不宜實(shí)施，因?yàn)槠淙菀滓l(fā)軀干比失衡、胸腔發(fā)育障礙[7]。EOS手術(shù)治療方法以非融合手術(shù)治療為主(即生長(zhǎng)棒植入技術(shù))，此方法用于脊柱側(cè)凸矯正手術(shù)已多年，在脊柱上下錨定點(diǎn)植入椎弓根釘，采用鈦棒和連接器植入，并借助其撐開(kāi)力以控制側(cè)凸畸形的發(fā)展。有研究指出，生長(zhǎng)棒植入可為脊柱及胸椎的縱向發(fā)展提供充足空間，并有效預(yù)防椎體過(guò)早融合[8-10]。另有報(bào)道稱，采用該方式治療后，撐開(kāi)節(jié)段內(nèi)的椎體生長(zhǎng)速度比撐開(kāi)節(jié)段外的椎體生長(zhǎng)速度快。生長(zhǎng)棒植入技術(shù)包括：?jiǎn)蝹?cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)、雙側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)、肋骨抱鉤撐開(kāi)技術(shù)、磁力調(diào)控生長(zhǎng)棒技術(shù)、混合生長(zhǎng)棒技術(shù)等，各種手術(shù)方式均有各自的適應(yīng)證及并發(fā)癥，可以根據(jù)具體病例特點(diǎn)進(jìn)行選擇[11-13]。單側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)是在脊柱側(cè)凸的凹側(cè)方植入鈦棒以矯正畸形，雖然可減少對(duì)凸側(cè)生長(zhǎng)的干擾，但單側(cè)固定方式固定強(qiáng)度較小，容易導(dǎo)致生長(zhǎng)棒斷裂，或?qū)е伦倒葆斔蓜?dòng)、移位甚至脫落[14]。與單側(cè)生長(zhǎng)棒治療方式相比，雙側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)通過(guò)對(duì)脊柱凹側(cè)、凸側(cè)雙向撐開(kāi)的固定方式，有效提升了牢固性，降低了內(nèi)固定器械并發(fā)癥的發(fā)生率，更利于維持脊柱的正向發(fā)育[15,16]。

本次結(jié)果中，患者平均手術(shù)用時(shí)(181.25±9.14)min，術(shù)中出血量(132.41±10.72)mL，平均住院時(shí)間(10.94±2.13)d，均順利完成手術(shù)治療。在治療前后效果的對(duì)比中，將TK、主彎側(cè)凸Cobb角作為重要觀察指標(biāo)。主彎側(cè)凸Cobb角是遠(yuǎn)近端椎上下緣垂線的夾角，亦是用于脊柱側(cè)彎嚴(yán)重程度評(píng)定的常用指標(biāo)，其角度大小與脊柱側(cè)彎畸形度呈正相關(guān)。本組治療前后TK差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療前后主彎側(cè)凸Cobb角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，側(cè)凸畸形矯正效果更為理想。另有報(bào)道稱，脊柱側(cè)彎畸形可造成胸廓結(jié)構(gòu)變化，特別是在雙側(cè)肋間距不平衡情況下，易導(dǎo)致胸腔容積減小，從而影響患者呼吸功能，長(zhǎng)期發(fā)展勢(shì)必進(jìn)一步降低肺功能。本次結(jié)果中，隨訪結(jié)果顯示手術(shù)治療后側(cè)凸畸形有效糾正，肺功能各指標(biāo)水平與治療前相比明顯改善，提示雙側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)對(duì)維持胸廓形態(tài)結(jié)構(gòu)及肺通氣功能具有重要作用。在手術(shù)并發(fā)癥方面，并發(fā)癥類型主要包含切口感染、斷棒、脫釘?shù)阮愋?，總發(fā)生率約為10.91%，證實(shí)了該方法在穩(wěn)定脊柱正向發(fā)育方面安全性更高。

綜上所述，雙側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)用于早發(fā)性脊柱側(cè)凸的治療效果顯著，可在糾正脊柱側(cè)凸的同時(shí)改善胸廓形態(tài)，提升患者肺功能。