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        生長(zhǎng)棒近端錨定點(diǎn)數(shù)量對(duì)早發(fā)性脊柱側(cè)凸療效及并發(fā)癥的影響

        2021-03-13 06:37:18朱偉瑋張學(xué)軍葉文松白云松姚子明
        臨床小兒外科雜志 2021年1期
        關(guān)鍵詞:錨定胸椎冠狀

        朱偉瑋 張學(xué)軍 曹 雋 葉文松 白云松 郭 東 姚子明

        早發(fā)性脊柱側(cè)凸(early-onset scoliosis,EOS)特指發(fā)生于年齡<10歲、側(cè)彎Cobb角>10°群體的脊柱畸形。相較于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸,EOS患者有更高的死亡率[1]。EOS治療的理想目標(biāo)是控制脊柱畸形,同時(shí)最大限度地促進(jìn)脊柱生長(zhǎng)及胸部發(fā)育,尤其是肺發(fā)育;對(duì)于支具和(或)石膏不能控制的EOS,多采用生長(zhǎng)棒技術(shù)治療以期達(dá)到上述目的[2]。目前治療EOS采用最廣泛的是傳統(tǒng)生長(zhǎng)棒技術(shù),但存在很多并發(fā)癥,其中內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥占比高,而錨定點(diǎn)并發(fā)癥是其中的一大原因[3-5]。為比較不同近端錨定點(diǎn)數(shù)量對(duì)傳統(tǒng)雙側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)治療早發(fā)性脊柱側(cè)凸的臨床療效及并發(fā)癥情況,我們收集了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2016年1月至2020年3月采用傳統(tǒng)雙側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)治療的EOS患者的臨床資料,并進(jìn)行回顧性研究。

        材料與方法

        一、一般資料

        共33例采用傳統(tǒng)雙側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)治療的EOS患者納入本研究。按照錨定點(diǎn)數(shù)量不同將患者分為2組:A組,近端遠(yuǎn)端各4個(gè)錨定點(diǎn),共8個(gè)錨定點(diǎn),15例;B組,近端6個(gè)錨定點(diǎn),遠(yuǎn)端4個(gè)錨定點(diǎn),共10個(gè)錨定點(diǎn),18例。納入標(biāo)準(zhǔn): ①診斷為EOS; ②采用傳統(tǒng)雙側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)治療; ③隨訪時(shí)間≥2年; ④撐開次數(shù)≥2次; ⑤術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)影像學(xué)資料完整; ⑥錨定點(diǎn)均采用椎弓根螺釘; ⑦肌肉下置棒。排除標(biāo)準(zhǔn): ①既往脊柱內(nèi)固定手術(shù)史; ②既往脊柱外傷史; ③采用混合生長(zhǎng)棒技術(shù); ④采用VEPTR技術(shù); ⑤采用傳統(tǒng)單側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù); ⑥錨定點(diǎn)采用椎板鉤; ⑦皮下置棒。

        二、觀察指標(biāo)

        記錄所有患者年齡,性別,隨訪時(shí)間,術(shù)前、末次隨訪時(shí)主側(cè)彎Cobb角,術(shù)前、末次隨訪時(shí)T1-S1高度(T1椎體上終板-S1椎體上終板之間的垂直距離),術(shù)前、末次隨訪時(shí)冠狀面偏移(站立位全脊柱正位X線片上經(jīng)C7中點(diǎn)鉛垂線至骶骨正中線的水平距離),術(shù)前、末次隨訪時(shí)影像學(xué)肩關(guān)節(jié)高度差(雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)上方軟組織影的垂直高度差),術(shù)前、末次隨訪時(shí)胸椎后凸Cobb角(T5椎體上終板-T12 椎體下終板Cobb角),術(shù)前、末次隨訪時(shí)矢狀面偏移程度(C7中點(diǎn)鉛垂線至S1椎板后上角的水平距離)。

        三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        結(jié) 果

        一、兩組患者一般資料

        A組術(shù)前平均年齡(5.3±2.0)歲,男9例,女6例,平均隨訪(3.0±0.6)年,撐開次數(shù)(2.5±0.3)次;B組,術(shù)前平均年齡(6.9±2.6)歲,男7例,女11例,平均隨訪(2.8±0.4)年,撐開次數(shù)(2.4±0.2)次;兩組患者術(shù)前年齡、不同性別例數(shù)、隨訪時(shí)間、撐開次數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪中兩組均未見脊髓損傷的病例。A組病因構(gòu)成:先天性7例,特發(fā)性5例,神經(jīng)纖維瘤病性2例,綜合征性1例。B組病因構(gòu)成:先天性6例,特發(fā)性3例,神經(jīng)纖維瘤病性6例,綜合征性3例。見表1。

        二、兩組矯形參數(shù)資料

        A組末次隨訪時(shí)主側(cè)彎Cobb角較術(shù)前減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(34.3±11.9)°vs.(52.4±15.5)°,P<0.05];末次隨訪時(shí)T1-S1高度較術(shù)前增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(31.3±4.8)cmvs.(27.7±3.5)cm,P<0.05];A組術(shù)前與末次隨訪時(shí)冠狀面偏移、肩關(guān)節(jié)高度差、胸椎后凸Cobb角、矢狀面偏移差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        B組末次隨訪時(shí)主側(cè)彎Cobb角較術(shù)前減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(41.5±16.4)°vs.(71.8±17.7)°,P<0.05];末次隨訪時(shí)T1-S1高度較術(shù)前增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(32.0±4.5)cmvs.(27.7±3.5)cm,P<0.05];末次隨訪時(shí)胸椎后凸Cobb角較術(shù)前減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(25.5±14.3)°vs.(43.9±24.9)°,P<0.05];B組術(shù)前與末次隨訪時(shí)冠狀面偏移、肩關(guān)節(jié)高度差、矢狀面偏移的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

        B組末次隨訪與術(shù)前時(shí)主側(cè)彎Cobb角的變化值大于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(30.3±11.8)°vs.(18.1±16.1)°,P<0.05];B組末次隨訪與術(shù)前時(shí)胸椎后凸Cobb角的變化值大于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(18.4±25.2)°vs.(3.5±15.0)°,P<0.05];末次隨訪與術(shù)前時(shí)T1-S1高度、冠狀面偏移、肩關(guān)節(jié)高度差、矢狀面偏移的變化值,兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        三、并發(fā)癥相關(guān)資料

        A組初次手術(shù)時(shí)共植椎弓根釘120枚,錨定點(diǎn)120個(gè),隨訪過程中椎弓根螺釘松動(dòng)、移位、拔出20枚(20/120,16.7%);B組初次手術(shù)時(shí)共植入椎弓根釘180枚,錨定點(diǎn)180個(gè),隨訪過程中椎弓根螺釘松動(dòng)、移位7枚(7/180,3.9%);但是無一例在隨訪過程中需經(jīng)歷翻修手術(shù)。A組末次隨訪過程冠狀面嚴(yán)重失平衡1例(1/15,6.7%),B組末次隨訪時(shí)冠狀面失平衡4例(4/18,22.22%)。A組末次隨訪時(shí)胸椎后凸在異常范圍內(nèi)2例(2/15,13.3%),B組末次隨訪時(shí)胸椎后凸在異常范圍內(nèi)3例(3/18,16.7%)。A組異常螺釘率較B組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組末次隨訪時(shí)冠狀面失平衡率、胸椎后凸異常率,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1至圖3。

        表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups分組例數(shù)術(shù)前年齡(x±s,歲)性別男女隨訪時(shí)間(x±s,年)撐開次數(shù)(次)A組155.3±2.0963.0±0.62.5±0.3B組186.9±2.67112.8±0.42.4±0.2統(tǒng)計(jì)量-1.9851.4600.9100.830P值- 0.0560.230 0.370 0.783

        表2 A組術(shù)前、末次隨訪時(shí)參數(shù)比較(x±s)Table 2 Comparison of parameters in group A before operation and at the last follow-up(x±s)分組主側(cè)彎Cobb角(°)T1-S1高度(cm)冠狀面偏移(mm)肩關(guān)節(jié)高度差(mm)胸椎后凸Cobb角(°)矢狀面偏移(mm)術(shù)前52.4±15.527.7±3.519.7±13.511.9±6.417.5±13.618.4±15.7末次隨訪34.3±11.931.3±4.812.1±10.512.9±8.321.0±11.322.95±22.0t值-4.3765.104-1.5990.8030.8980.883P值 0.0010 0.1320.4360.3850.392

        表3 B組術(shù)前、末次隨訪時(shí)參數(shù)比較(x±s)Table 3 Comparison of parameters in group B before operation and at the last follow-up(x±s)分組主側(cè)彎Cobb角(°)T1-S1高度(cm)冠狀面偏移(mm)肩關(guān)節(jié)高度差(mm)胸椎后凸Cobb角(°)矢狀面偏移(mm)術(shù)前71.8±17.726.7±4.810.6±7.918.0±11.543.9±24.924.3±17.1末次隨訪41.5±16.432.0±4.513.5±15.415.9±9.525.5±14.326.0±20.5t值-10.8977.6440.851-0.638-3.0850.311P值000.407 0.532 0.0070.759

        圖1 A組患者代表,女,先天性早發(fā)性脊柱側(cè)凸,初次手術(shù)時(shí)2歲11個(gè)月,共8枚錨定點(diǎn);1A、1B,術(shù)前正側(cè)位X線片;1C、1D,初次術(shù)后正側(cè)位X線片;1E、1F,末次隨訪(第2次撐開)正側(cè)位X線片,最上端螺釘松動(dòng)(如圖3) 圖2 B組患者代表,男,先天性早發(fā)性脊柱側(cè)凸,初次手術(shù)時(shí)5歲10個(gè)月,共10枚錨定點(diǎn);1A、1B,術(shù)前正側(cè)位X線片;1C、1D,初次術(shù)后正側(cè)位X線片;1E、1F,末次隨訪(第2次撐開)正側(cè)位X線片 圖3 螺釘松動(dòng)

        討 論

        Bess等[3]曾分析140例行生長(zhǎng)棒治療的早發(fā)性脊柱側(cè)凸患者,平均隨訪5年,經(jīng)歷897次生長(zhǎng)棒延長(zhǎng)操作,其中58%出現(xiàn)1次并發(fā)癥;單棒生長(zhǎng)棒治療的患者(19/71,27%)因內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥而經(jīng)歷計(jì)劃外再手術(shù)的比例高于雙側(cè)生長(zhǎng)棒治療的患者(7/69,10%);患者初次手術(shù)時(shí)的年齡每減小1歲,并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加13%;皮下置棒比肌下置棒患者存在更高的傷口并發(fā)癥發(fā)生率(分別為26%,10%),背部?jī)?nèi)植物更突出,計(jì)劃外手術(shù)也更多;每增加1次計(jì)劃外手術(shù),再次發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加24%。生長(zhǎng)棒技術(shù)是治療早發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的熱門選擇,不同種類錨定物用在治療早發(fā)性脊柱側(cè)凸患者時(shí),均可見相關(guān)并發(fā)癥[6]。但是錨定點(diǎn)采用椎弓根螺釘時(shí),不同錨定點(diǎn)數(shù)量對(duì)傳統(tǒng)雙側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)治療早發(fā)性脊柱側(cè)凸的臨床療效及并發(fā)癥情況仍然未知。

        本研究制定了嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn),兩組末次隨訪時(shí),主側(cè)彎Cobb角較術(shù)前均減小、T1-S1高度較術(shù)前均增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;可見兩組方案在控制冠狀面?zhèn)葟澔麜r(shí)均有作用,且均允許脊柱適度生長(zhǎng)。

        值得注意的是,兩組術(shù)前-末次時(shí)T1-S1高度變化無差異,可見相較于常規(guī)的上下各4個(gè)錨定點(diǎn),在近端增加2個(gè)錨定點(diǎn),在隨訪中并未減少或限制脊柱的生長(zhǎng)。B組末次隨訪時(shí)胸椎后凸Cobb角較術(shù)前減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且B組主側(cè)彎Cobb角的變化值、胸椎后凸Cobb角的變化值大于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見B組方案對(duì)于冠狀面主側(cè)彎、矢狀面胸椎后凸的矯形力度強(qiáng)于A組。Helenius等[5]對(duì)107例生長(zhǎng)棒治療的EOS研究指出,重度側(cè)彎組(平均主側(cè)彎Cobb角101°)比中度側(cè)彎組(平均主側(cè)彎Cobb角67°)的患者有更高的并發(fā)癥發(fā)生率;重度側(cè)彎組與中度側(cè)彎組每例患者平均經(jīng)歷的并發(fā)癥次數(shù)分別為2.6次和1.9次,神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率在重度側(cè)彎與中度側(cè)彎組分別為4.7%和2.8%。在EOS患者中30%存在胸椎后凸異常,這是內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素,使治療期間的總并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[7,8]。我們認(rèn)為從短期隨訪結(jié)果來看,對(duì)于合并較大冠狀面主側(cè)彎,尤其是合并較大胸椎后凸畸形的患者,為了改善冠狀面?zhèn)葟?,尤其是為了改善矢狀面胸椎后凸,可以考慮近端增加2個(gè)錨定點(diǎn)。單純從力學(xué)角度分析,可能是由于增加了上下端的把持力后,對(duì)于脊柱縱向的支撐牽張作用增強(qiáng)有關(guān)。

        末次隨訪時(shí),兩組冠狀面偏移較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;末次隨訪時(shí)兩組患者冠狀面失平衡比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Li等[9]也同樣指出,生長(zhǎng)棒技術(shù)對(duì)于EOS的冠狀面平衡改善無明顯作用。值得注意的是,盡管B組術(shù)前冠狀面主側(cè)彎Cobb角、胸椎后凸Cobb角大于A組;但是末次隨訪時(shí),A組異常螺釘(松動(dòng)、移位、拔出)比例(20/120,16.7%)明顯高于B組(7/180,3.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;B組隨訪中無一例經(jīng)歷翻修手術(shù)。值得注意的是錨定點(diǎn)異常中,上端錨定點(diǎn)異常占比最大,達(dá)70.4%(19/27),且主要發(fā)生在主側(cè)彎凸側(cè)的最上端錨定點(diǎn)。Pan等[10]指出,在生長(zhǎng)棒治療EOS中,近端交界性后凸的發(fā)生率為28%,其中獨(dú)立危險(xiǎn)因素是近端錨定點(diǎn)選擇在T2位置。這提示我們,增加錨定點(diǎn)數(shù)量在短期隨訪中確實(shí)能減少錨定點(diǎn)相關(guān)內(nèi)植物的并發(fā)癥;但是增加錨定點(diǎn)數(shù)量,尤其是增加上端錨定點(diǎn)數(shù)量時(shí),由于近端椎弓根螺釘較細(xì),所以相對(duì)增加了置釘難度、脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn);另外螺釘?shù)拈L(zhǎng)度、直徑對(duì)于把持力也有影響。對(duì)于年齡較小,近端椎弓根發(fā)育差的EOS,也可考慮近端增加錨定點(diǎn)以期減少錨定點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥。因此除了增加錨定點(diǎn)數(shù)量,也要注意錨定點(diǎn)的置釘質(zhì)量,同時(shí)還要權(quán)衡錨定點(diǎn)的節(jié)段選擇。增加錨定點(diǎn)必然會(huì)增加手術(shù)費(fèi)用,同時(shí)增加脊髓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),尤其是在上胸段置釘,所以我們并不主張常規(guī)增加近端錨定點(diǎn)數(shù)量。

        綜上所述,我們認(rèn)為傳統(tǒng)雙側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)治療EOS時(shí),采用近端4個(gè)錨定點(diǎn)與6個(gè)錨定點(diǎn)均能取得冠狀面?zhèn)葟澋某C正,同時(shí)保持脊柱的生長(zhǎng);但是采用近端6個(gè)錨定點(diǎn)時(shí)可獲得更大的冠狀面主側(cè)彎矯形力度和矢狀面胸椎后凸的改善,同時(shí)錨定點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥更低。我們推薦,對(duì)于冠狀面主側(cè)彎(Cobb角>70°),尤其是合并胸椎后凸畸形(Cobb角>40°)的EOS,可以考慮采用增加錨定點(diǎn)。

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