何鳳姣 唐 珍 蔣益蘭 曾普華 簡小蘭

1 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南省長沙市 410007； 2 湖南省直中醫(yī)院

靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)是臨床惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥之一，可分為肺血栓栓塞(PE)及深靜脈血栓形成(DVT)，VTE臨床發(fā)病率達到4%～20%[1]，可貫穿腫瘤發(fā)生發(fā)展的全過程，部分患者在明確診斷之前即已發(fā)生靜脈血栓，更有部分腫瘤患者(如肺癌、胰腺癌、卵巢癌及胃癌等)以下肢深靜脈血栓為首發(fā)癥狀就診，提示DVT不僅可以是腫瘤進展的危險因素(嚴重時可導致血栓脫落引起肺栓塞，危及生命)，也能對某些惡性腫瘤進行預測，評估早期風險。故如何提高DVT的診斷、識別及治療，進行早期干預措施，對于惡性腫瘤患者改善預后、延長生存時間具有相當大的意義。本研究應用扶正消栓飲加減聯(lián)合低分子肝素鈣治療惡性腫瘤并發(fā)下肢深靜脈血栓，臨床療效滿意，大大減少了患者病痛，也為中西醫(yī)結(jié)合治療本病提供了更多的臨床數(shù)據(jù)，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2019年12月在湖南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院治療的100例確診惡性腫瘤并發(fā)下肢深靜脈血栓患者作為研究對象。依據(jù)隨機數(shù)字表分組法將其分為兩組，各50例。其中治療組男20例，女30例，年齡44～70歲，平均年齡(55.64±8.58)歲，腫瘤類型：肺癌8例，卵巢癌12例，宮頸癌6例，肝癌10例，胃癌8例，血液癌3例，其他癌癥3例。對照組男19例，女31例，年齡42～71歲，平均年齡(56.60±8.24)歲，腫瘤類型：肺癌7例，卵巢癌14例，宮頸癌5例，肝癌8例，胃癌7例，血液癌5例，其他癌癥4例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 (1)經(jīng)病理組織學或細胞學確診的惡性腫瘤患者；(2)經(jīng)超聲多普勒、靜脈血流圖和靜脈造影等檢查確診的DVT[2]；(3)中醫(yī)辨證分型符合氣虛水停、瘀毒互結(jié)證[3]。

1.3 選擇標準 (1)納入標準：①符合以上診斷標準；②生活質(zhì)量評分≥60分，且患者預計生存期不低于3個月；③依從性好，能堅持完成試驗者。(2)排除標準：①不符合納入標準者；②有嚴重心腦血管病、肝腎功能損害；③合并有出血性疾病，活動性潰瘍，出血性腦梗死，近期大手術(shù)史(3～5d)或有凝血功能障礙者、出血高危因素者；④惡性腫瘤需要手術(shù)治療者；⑤所選用藥物過敏者。

1.4 方法 兩組患者均給予原發(fā)疾病的治療。對照組患者采用低分子量肝素鈣治療，劑量為0.1ml/10kg，皮下注射，q12h。治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正消栓飲加減治療，具體方藥為：西洋參10g、黃芪30g、桃仁10g、當歸10g、水蛭10g、川芎10g、土鱉蟲10g、地龍10g、赤芍30g、豬苓15g、莪術(shù)15g、牛膝15g、半邊蓮30g、龍葵15g、薏苡仁30g。根據(jù)患者臨床癥狀可以進行適當加減，如食欲不振，可加用谷芽、神曲、雞內(nèi)金、麥芽等以消食和胃；若為腹脹導致飲食不佳者，可加用木香、厚樸、砂仁、陳皮等以理氣除脹；疼痛劇烈、難以耐受者可佐以延胡索、香附、徐長卿等活血止痛；大便秘結(jié)、燥屎難下者，可佐以肉蓯蓉、熟大黃藥物通利導滯。上方15味，每日1劑，煎湯取汁300ml，早晚各溫服1次。兩組均治療10d。

1.5 觀察指標 (1)中西醫(yī)評分：中醫(yī)采用臨床證候積分評定，主癥次癥分別按無、輕、中、重(分別記0、1、2、3分)進行權(quán)重評分，癥狀越重，積分越高；西醫(yī)采用卡氏評分(KPS)，癥狀越重，積分越低。(2)實驗室指標變化：選取血清D2聚體濃度作為觀察指標。(3)下肢肢體圍差對比：選取下肢兩個部位進行肢體圍差測量：在髕骨上緣15cm處(A段)及脛骨粗隆以下10cm處(B段)。以上指標于治療前后各測定1次。

1.6 療效評定 (1)臨床治愈：行走1.5km后，可站立20～30min，而沒有出現(xiàn)明顯下肢的腫脹、壓痛及沉重感；浮腫明顯消退甚至完全消退(以平面周長對比，分別在下肢A段、B段測周長)，與健側(cè)相比差距<2cm；超聲血管提示下肢靜脈最大排出量(MVO)較治療前改善>2/3。(2)顯效：行走1km，站立15～20min，下肢腫脹、疼痛較治療前明顯好轉(zhuǎn)；下肢A段及B段平面周長與健側(cè)的差距<3cm；超聲血管MVO較治療前改善>1/3。(3)好轉(zhuǎn)：行走500m后，站立10min以內(nèi)，腫脹、疼痛較治療前有所改善；下肢A段及B段平面周長稍有好轉(zhuǎn)，浮腫有所減輕；超聲血管MVO較治療前改善>1/4。(4)無效：癥狀與體征較治療前均無明顯改善，下肢A段及B段平面周長無改善，甚至出現(xiàn)水腫加重，或并發(fā)肺栓塞。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 治療后，對照組患者的總有效率為82.0%，明顯低于治療組的90.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.503，P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比(n)

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分及KPS評分對比 治療前，兩組患者的在中醫(yī)證候積分及KPS評分值比較，差異無統(tǒng)學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的KPS評分均明顯提高，中醫(yī)證候積分明顯降低(P<0.05)，但治療組改善程度顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分及KPS評分對比分)

2.3 兩組患者血清D2聚體濃度對比 兩組患者治療前血清D2聚體濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者D2聚體濃度均較治療前明顯下降，治療組下降幅度優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組D2聚體濃度對比

2.4 兩組患者下肢肢圍差對比 兩組治療前在下肢髕骨上緣15cm處(A段)及脛骨粗隆以下10cm(B段)進行圍差對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療10d后，治療組A段及B段圍差均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者治療前后下肢A段及B段肢圍差對比

2.5 兩組靜脈血栓復發(fā)率比較 治療組和對照組出現(xiàn)血栓性疾病復發(fā)的分別為8例(16.00%)和13例(26.00%)，即治療組2個月內(nèi)血栓復發(fā)率較對照組低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

DVT臨床主要表現(xiàn)為下肢的腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)活動受限，它的形成是由于各種原因?qū)е卵涸谏铎o脈內(nèi)不正常凝結(jié)，導致血管不同程度的閉塞，靜脈回流障礙，血流動力學改變，可導致腫瘤患者疾病進展，加大治療難度，預后惡化。惡性腫瘤患者多并發(fā)DVT，其病因多因腫瘤細胞長期對凝血系統(tǒng)的影響或產(chǎn)生相關(guān)的凝血因子，導致血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓；加之局部腫瘤的壓迫及患者長時間臥床導致血液流變，再加上腫瘤治療期間化療藥物以及有創(chuàng)操作對血管的損傷，均導致了DVT的發(fā)生[4]。D2聚體是作為凝血—纖溶動態(tài)平衡中交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，篩查血栓性疾病的特異度高，其數(shù)值明顯升高可直接反映血栓形成，且在惡性腫瘤中具有更高的滴度，并隨著腫瘤的惡性程度增高而增高，提示腫瘤患者本身就具有DVT的高風險[5]。因此臨床醫(yī)務(wù)工作者應努力提高中西醫(yī)診治本病的療效，降低靜脈血栓發(fā)生率，提高患者生存周期及質(zhì)量，為患者帶來最大獲益。

VTE尚無中醫(yī)專用的病名，可劃分在脈痹、腫脹、瘀血流注、股腫等范疇[6]，下肢靜脈血栓形成的惡性腫瘤患者正氣本虛，氣虛推動無則血行不暢，導致氣滯血瘀、水飲內(nèi)停，瘀結(jié)日久，又反向阻礙氣機的運行，又進一步加重瘀血積聚。氣阻、血瘀、水停三者相輔相成，惡性循環(huán)，其本質(zhì)為虛，其病理特點為實邪阻滯，經(jīng)脈不通[7]。故以扶正消栓飲加減以益氣活血、清熱解毒、利水消腫，方中以西洋參、黃芪益氣養(yǎng)陰，扶正固本，為君藥；當歸、牛膝、川芎、赤芍、桃仁等藥破血逐瘀，豬苓、薏苡仁等利水滲濕，以消局部腫脹，龍葵、半邊蓮等清熱解毒利水，一者祛除水濕瘀血之實，一者減輕腫瘤之毒，共為臣藥；加上土鱉蟲、水蛭蟲、地龍等蟲類藥攻堅破積、搜風剔絡(luò)，增強破血逐癥通經(jīng)之效，為佐藥；全方15味中藥合用，一者扶正，一者消栓，使益氣補虛而不傷正，祛瘀利水而不留邪，發(fā)揮扶正抗癌消腫之功效。

本試驗運用扶正消栓飲加減聯(lián)合低分子肝素鈣治療惡性腫瘤并發(fā)下肢深靜脈血栓，可有效降低D2聚體水平，改善血液黏稠狀態(tài)，且可有效減輕下肢腫脹程度，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，且血栓復發(fā)率低，總體療效優(yōu)于單純西藥治療，值得推廣。