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        雙胎妊娠一胎死宮內(nèi)合并切口妊娠1例

        2021-11-30 07:03:58應(yīng)德美陳正瓊
        關(guān)鍵詞:雙胎胚胎瘢痕

        辛 靜 應(yīng)德美 陳正瓊

        1 63650部隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科,新疆烏魯木齊市 841700;2 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科

        近年“全面兩孩”政策的放開,使得三級(jí)醫(yī)院收治的高危孕產(chǎn)婦明顯增多,除了高齡因素,瘢痕子宮為引發(fā)高危合并癥、并發(fā)癥的重要因素。其中,子宮切口瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP) 作為一種特殊類型的異位妊娠,是指孕囊種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位肌層,其發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)。另外,通過(guò)促排卵治療和輔助生育技術(shù),如體外受精—胚胎移植術(shù)(In vitro fertilization and embryotransfer,IVF-ET) 受孕的產(chǎn)婦增多,使得多胎妊娠的發(fā)生率明顯增加[1]。對(duì)于雙胎妊娠,一胎為切口妊娠,一胎著床位置正常的病例較少見(jiàn),現(xiàn)就本科收治的1 例病例進(jìn)行匯報(bào)分析,旨在提高對(duì)合并瘢痕子宮的雙胎妊娠的認(rèn)識(shí),以期為今后臨床診療工作提供依據(jù)。

        1 臨床資料

        1.1 簡(jiǎn)要病史 患者女性,33 歲,因“胚胎移植術(shù)后3個(gè)月余,陰道間斷流血2個(gè)月”入院。胚胎移植術(shù)后34d因陰道流血就診,超聲提示“早孕(雙絨毛膜囊雙胎),甲胎胚胎停育,甲孕囊大小22mm×15mm×12mm,位置異常:切口妊娠不除外。因“珍貴兒”行保守治療,但未遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查,間斷因陰道流血于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行保胎治療。入院前1d因保胎治療后陰道仍大量流血就診,超聲提示:?jiǎn)翁ィ性?,宮腔下段不均質(zhì)回聲塊影,60mm×58mm×49mm,周邊血流信號(hào)豐富。建議住院終止妊娠。患者既往3次自然流產(chǎn)史,1次剖宮產(chǎn)史,育有1女患“腦癱”。入院診斷:(1)妊娠16周孕5產(chǎn)1(剖)先兆流產(chǎn);(2)子宮下段占位:切口妊娠病灶?(3)宮內(nèi)單活胎(雙胎之一死亡);(4)IVF-ET術(shù)后。

        1.2 診療經(jīng)過(guò) 入院后完善術(shù)前檢查后即刻行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),術(shù)中見(jiàn)子宮下段血供豐富,經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈,術(shù)后陰道流血明顯減少。術(shù)后第1日行利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)。次日經(jīng)陰道自娩1死胎,因胎盤娩出困難,行鉗刮術(shù),感胎盤粘連,清出破碎的胎盤組織,術(shù)中共出血約200ml。給予促子宮收縮等處理于次日行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù),于子宮下段原切口處清出機(jī)化蛻膜組織及血塊,共約10g,出血約20ml。超聲下宮腔內(nèi)未見(jiàn)組織殘留。術(shù)后給予預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮等治療,術(shù)后恢復(fù)可,辦理出院。1個(gè)月后門診復(fù)查超聲,未見(jiàn)明顯異常。

        2 討論

        隨著雙胎妊娠發(fā)生率的上升, 其一胎兒胎死宮內(nèi)的發(fā)生率亦隨之增加。一胎死宮內(nèi)原因復(fù)雜,包括胎兒因素、母體因素、胎盤及臍帶因素、醫(yī)源性因素等。該患者為IVF-ET術(shù)后,一胎死宮內(nèi)不排除胎兒染色體異常等胎兒本身因素所致,另外與著床于子宮原切口處有密切關(guān)系,妊娠囊種植的手術(shù)切口瘢痕處,肌細(xì)胞少,肌纖維多,所以其血液供應(yīng)差,血管和肌層難以隨著孕囊發(fā)育而相應(yīng)生長(zhǎng),導(dǎo)致早期胚囊發(fā)育障礙,甚至死亡。

        雙胎之一死亡后如果處理不當(dāng), 將嚴(yán)重影響存活胎兒的預(yù)后及妊娠結(jié)局, 因此適時(shí)處理好雙胎之一胎死宮內(nèi)是產(chǎn)科工作的一項(xiàng)重要任務(wù)。目前認(rèn)為妊娠早期一胎死宮內(nèi)可出現(xiàn)少量陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀, 隨后該胎自行消失, 成為“消匿雙胎”,存活兒預(yù)后良好,對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響。中期妊娠一胎死宮內(nèi)后被擠壓成紙樣兒, 對(duì)存活兒亦影響不大。孕晚期一胎死宮內(nèi),尤其單卵雙胎,死亡胎兒的分解產(chǎn)物或血栓等可通過(guò)胎盤吻合的血管進(jìn)入活兒體內(nèi), 導(dǎo)致多發(fā)性栓塞,且胎死宮內(nèi)后組織溶解, 釋放類凝血酶物質(zhì), 可誘發(fā)母體DIC發(fā)生,不良預(yù)后明顯增加[2]。因此對(duì)于中晚期雙胎妊娠一胎死宮內(nèi)的孕產(chǎn)婦均需嚴(yán)密超聲監(jiān)測(cè)存活兒宮內(nèi)情況及孕婦凝血指標(biāo),適時(shí)終止妊娠。該患者妊娠早期發(fā)現(xiàn)一胎胚胎停育,未定期復(fù)查超聲,至妊娠中期發(fā)現(xiàn)停育一胎并未消失,隨著存活胎的生長(zhǎng)停育一胎的孕囊在子宮切口處繼續(xù)增長(zhǎng),未死亡的絨毛組織漸漸長(zhǎng)入子宮肌層,若繼續(xù)妊娠,可穿過(guò)子宮漿膜層,在妊娠過(guò)程中出現(xiàn)反復(fù)陰道流血癥狀,且越到后期,出血的量就越大,越會(huì)危及患者生命。

        CSP作為近幾年發(fā)病率增高的異位妊娠,彩色多普勒超聲是最直觀、準(zhǔn)確和簡(jiǎn)便的診斷手段,可清楚地顯示宮腔下段和局部肌層的形態(tài)回聲改變,還可顯示孕囊周邊血流情況,為切口妊娠提供客觀可靠的診斷及治療依據(jù)[3]。CSP的治療關(guān)鍵是明確診斷后爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)殺死胚胎,從而減少胚胎生長(zhǎng)導(dǎo)致的子宮破裂。該患者切口妊娠處血流信號(hào)豐富,具有極大出血風(fēng)險(xiǎn),且患者對(duì)生育要求愿望強(qiáng)烈,引產(chǎn)過(guò)程中無(wú)論是經(jīng)陰道還是經(jīng)腹均有大出血、切除子宮的風(fēng)險(xiǎn),優(yōu)先選擇介入術(shù)后清宮治療,盡量保留子宮。

        子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在子宮切口妊娠中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括創(chuàng)傷小、可有效保全子宮、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率小等。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效減少子宮出血,為清宮、引產(chǎn)等提供一段安全時(shí)間,增加經(jīng)陰道分娩安全性,降低清宮術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度,避免剖宮取胎、子宮切除等有創(chuàng)性操作,最大限度保留子宮。而且,子宮動(dòng)脈栓塞后,胎盤血流明顯減少,可誘發(fā)并促進(jìn)流產(chǎn)[4]。該患者應(yīng)用醫(yī)用明膠海綿行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),利凡諾羊膜腔穿刺引產(chǎn)術(shù)后24h內(nèi)即順利娩出死胎。因明膠海綿無(wú)毒,可在2~4 周內(nèi)溶解吸收,實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈復(fù)通,術(shù)后不影響患者子宮及卵巢功能,對(duì)再次受孕無(wú)影響[5]。本例患者首次鉗刮術(shù)中應(yīng)用縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液后子宮仍收縮欠佳、宮腔較大,給手術(shù)帶來(lái)一定難度,且有出血傾向,考慮與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后子宮血供欠佳,對(duì)藥物相對(duì)不敏感有關(guān),術(shù)后繼續(xù)給予促宮縮治療,第2日子宮明顯縮小,再次清宮,順利將機(jī)化的蛻膜組織清除,出血極少。

        所以,臨床應(yīng)對(duì)雙胎妊娠發(fā)生一胎死宮內(nèi)應(yīng)采取個(gè)體化處理措施,嚴(yán)密隨訪,給予患者及其家屬充分的告知,積極爭(zhēng)取滿意的妊娠結(jié)局。對(duì)于切口妊娠,積極風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,處理前必須有強(qiáng)有力的技術(shù)和團(tuán)隊(duì)支持,切記盲目行藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù),避免術(shù)中大出血、子宮穿孔,甚至子宮切除,危及患者生命??偨Y(jié)如下:(1)雙胎之一胎死宮內(nèi)病情較復(fù)雜,一經(jīng)確診應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院定期產(chǎn)檢。(2)加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健,高度重視妊娠早期不適癥狀及有關(guān)輔助檢查,實(shí)現(xiàn)切口妊娠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。(3)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率,減少切口妊娠發(fā)生率。

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