辛 靜 應德美 陳正瓊

1 63650部隊醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆烏魯木齊市 841700；2 陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科

近年“全面兩孩”政策的放開，使得三級醫(yī)院收治的高危孕產(chǎn)婦明顯增多，除了高齡因素，瘢痕子宮為引發(fā)高危合并癥、并發(fā)癥的重要因素。其中，子宮切口瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP) 作為一種特殊類型的異位妊娠，是指孕囊種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位肌層，其發(fā)病率呈明顯增高趨勢。另外，通過促排卵治療和輔助生育技術，如體外受精—胚胎移植術(In vitro fertilization and embryotransfer，IVF-ET) 受孕的產(chǎn)婦增多，使得多胎妊娠的發(fā)生率明顯增加[1]。對于雙胎妊娠，一胎為切口妊娠，一胎著床位置正常的病例較少見，現(xiàn)就本科收治的1 例病例進行匯報分析，旨在提高對合并瘢痕子宮的雙胎妊娠的認識，以期為今后臨床診療工作提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 簡要病史 患者女性，33 歲，因“胚胎移植術后3個月余，陰道間斷流血2個月”入院。胚胎移植術后34d因陰道流血就診，超聲提示“早孕(雙絨毛膜囊雙胎)，甲胎胚胎停育，甲孕囊大小22mm×15mm×12mm，位置異常：切口妊娠不除外。因“珍貴兒”行保守治療，但未遵醫(yī)囑及時復查，間斷因陰道流血于當?shù)蒯t(yī)院行保胎治療。入院前1d因保胎治療后陰道仍大量流血就診，超聲提示：單胎，中孕，宮腔下段不均質(zhì)回聲塊影，60mm×58mm×49mm，周邊血流信號豐富。建議住院終止妊娠?；颊呒韧?次自然流產(chǎn)史，1次剖宮產(chǎn)史，育有1女患“腦癱”。入院診斷：(1)妊娠16周孕5產(chǎn)1(剖)先兆流產(chǎn)；(2)子宮下段占位：切口妊娠病灶?(3)宮內(nèi)單活胎(雙胎之一死亡)；(4)IVF-ET術后。

1.2 診療經(jīng)過 入院后完善術前檢查后即刻行子宮動脈栓塞術，術中見子宮下段血供豐富，經(jīng)導管注入明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動脈，術后陰道流血明顯減少。術后第1日行利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)術。次日經(jīng)陰道自娩1死胎，因胎盤娩出困難，行鉗刮術，感胎盤粘連，清出破碎的胎盤組織，術中共出血約200ml。給予促子宮收縮等處理于次日行超聲引導下清宮術，于子宮下段原切口處清出機化蛻膜組織及血塊，共約10g，出血約20ml。超聲下宮腔內(nèi)未見組織殘留。術后給予預防感染、促進子宮收縮等治療，術后恢復可，辦理出院。1個月后門診復查超聲，未見明顯異常。

2 討論

隨著雙胎妊娠發(fā)生率的上升, 其一胎兒胎死宮內(nèi)的發(fā)生率亦隨之增加。一胎死宮內(nèi)原因復雜，包括胎兒因素、母體因素、胎盤及臍帶因素、醫(yī)源性因素等。該患者為IVF-ET術后，一胎死宮內(nèi)不排除胎兒染色體異常等胎兒本身因素所致，另外與著床于子宮原切口處有密切關系，妊娠囊種植的手術切口瘢痕處，肌細胞少，肌纖維多，所以其血液供應差，血管和肌層難以隨著孕囊發(fā)育而相應生長，導致早期胚囊發(fā)育障礙，甚至死亡。

雙胎之一死亡后如果處理不當, 將嚴重影響存活胎兒的預后及妊娠結(jié)局, 因此適時處理好雙胎之一胎死宮內(nèi)是產(chǎn)科工作的一項重要任務。目前認為妊娠早期一胎死宮內(nèi)可出現(xiàn)少量陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀, 隨后該胎自行消失, 成為“消匿雙胎”,存活兒預后良好，對妊娠結(jié)局無明顯影響。中期妊娠一胎死宮內(nèi)后被擠壓成紙樣兒, 對存活兒亦影響不大。孕晚期一胎死宮內(nèi)，尤其單卵雙胎，死亡胎兒的分解產(chǎn)物或血栓等可通過胎盤吻合的血管進入活兒體內(nèi), 導致多發(fā)性栓塞，且胎死宮內(nèi)后組織溶解, 釋放類凝血酶物質(zhì), 可誘發(fā)母體DIC發(fā)生，不良預后明顯增加[2]。因此對于中晚期雙胎妊娠一胎死宮內(nèi)的孕產(chǎn)婦均需嚴密超聲監(jiān)測存活兒宮內(nèi)情況及孕婦凝血指標，適時終止妊娠。該患者妊娠早期發(fā)現(xiàn)一胎胚胎停育，未定期復查超聲，至妊娠中期發(fā)現(xiàn)停育一胎并未消失，隨著存活胎的生長停育一胎的孕囊在子宮切口處繼續(xù)增長，未死亡的絨毛組織漸漸長入子宮肌層，若繼續(xù)妊娠，可穿過子宮漿膜層，在妊娠過程中出現(xiàn)反復陰道流血癥狀，且越到后期，出血的量就越大，越會危及患者生命。

CSP作為近幾年發(fā)病率增高的異位妊娠，彩色多普勒超聲是最直觀、準確和簡便的診斷手段，可清楚地顯示宮腔下段和局部肌層的形態(tài)回聲改變，還可顯示孕囊周邊血流情況，為切口妊娠提供客觀可靠的診斷及治療依據(jù)[3]。CSP的治療關鍵是明確診斷后爭取在最短時間內(nèi)殺死胚胎，從而減少胚胎生長導致的子宮破裂。該患者切口妊娠處血流信號豐富，具有極大出血風險，且患者對生育要求愿望強烈，引產(chǎn)過程中無論是經(jīng)陰道還是經(jīng)腹均有大出血、切除子宮的風險，優(yōu)先選擇介入術后清宮治療，盡量保留子宮。

子宮動脈栓塞術在子宮切口妊娠中的應用優(yōu)勢包括創(chuàng)傷小、可有效保全子宮、手術并發(fā)癥發(fā)生率小等。子宮動脈栓塞術可有效減少子宮出血，為清宮、引產(chǎn)等提供一段安全時間，增加經(jīng)陰道分娩安全性，降低清宮術風險和難度，避免剖宮取胎、子宮切除等有創(chuàng)性操作，最大限度保留子宮。而且，子宮動脈栓塞后，胎盤血流明顯減少，可誘發(fā)并促進流產(chǎn)[4]。該患者應用醫(yī)用明膠海綿行雙側(cè)子宮動脈栓塞術，利凡諾羊膜腔穿刺引產(chǎn)術后24h內(nèi)即順利娩出死胎。因明膠海綿無毒，可在2～4 周內(nèi)溶解吸收，實現(xiàn)動脈復通，術后不影響患者子宮及卵巢功能，對再次受孕無影響[5]。本例患者首次鉗刮術中應用縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液后子宮仍收縮欠佳、宮腔較大，給手術帶來一定難度，且有出血傾向，考慮與子宮動脈栓塞術后子宮血供欠佳，對藥物相對不敏感有關，術后繼續(xù)給予促宮縮治療，第2日子宮明顯縮小，再次清宮，順利將機化的蛻膜組織清除，出血極少。

所以，臨床應對雙胎妊娠發(fā)生一胎死宮內(nèi)應采取個體化處理措施，嚴密隨訪，給予患者及其家屬充分的告知，積極爭取滿意的妊娠結(jié)局。對于切口妊娠，積極風險評估，處理前必須有強有力的技術和團隊支持，切記盲目行藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)術、引產(chǎn)術，避免術中大出血、子宮穿孔，甚至子宮切除，危及患者生命?？偨Y(jié)如下：(1)雙胎之一胎死宮內(nèi)病情較復雜,一經(jīng)確診應轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院定期產(chǎn)檢。(2)加強孕產(chǎn)期保健，高度重視妊娠早期不適癥狀及有關輔助檢查，實現(xiàn)切口妊娠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。(3)嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，減少切口妊娠發(fā)生率。