賴隆健 黃楚茹 梁秋波 廣東省信宜市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 525300

重癥肺炎(Severe pneumonia，SP)是由肺組織(細支氣管、肺泡、間質(zhì))炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重，引起器官功能障礙甚至危及生命。重癥肺炎病死率高達30%～50%，可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，加重醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)[1]。該類患者通常需進行長時間的機械通氣，由于人工氣道缺乏濕化、過濾、加溫功能，同時使用鎮(zhèn)靜劑抑制咳嗽反射，松弛氣道平滑肌，增加了氣道分泌物，使肺功能受損，增加了住院時間和患者死亡率。纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)在可視條件下，通過向肺泡注入生理鹽水并吸出，精準清除支氣管內(nèi)的分泌物，使肺通氣功能改善，是治療重癥肺炎的有效手段之一[2]。然而因為重癥肺炎患者的痰液較濃稠，肺部的細小氣道易被痰痂堵塞，此時纖維支氣管鏡灌洗操作存在一定困難，而振動排痰儀可通過叩擊和振動的方式使氣道分泌物脫落并由小氣道轉(zhuǎn)移至大氣道[3]，有效彌補了纖維支氣管鏡肺灌洗的不足。本文旨在探究纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合振動排痰治療機械通氣重癥肺炎患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2019年12月在我院接受治療的符合重癥肺炎診斷標準的患者50例為觀察對象，采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組25例。所有患者均接受機械通氣治療，并由家屬代為簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、所患基礎(chǔ)疾病、簡化臨床肺部感染評分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)、急性生理與慢性健康評分(Acute physiology and chronic health evaluation， APACHE Ⅱ)等臨床基線資料無顯著差異，詳情見表1。納入標準：(1)符合重癥肺炎診斷標準[4]；(2)接受有創(chuàng)通氣治療；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)家屬放棄治療者；(2)住院期間資料不完整者。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 重癥肺炎診斷標準 主要標準：(1)因感染性休克接受血管收縮劑治療；(2)需進行機械輔助通氣治療。次要標準：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多肺葉浸潤；(3)出現(xiàn)意識障礙；(4)出現(xiàn)低血壓，需強力液體復(fù)蘇；(5)血小板計數(shù)<100.0×109/L；(6)血尿素氮≥7mmol/L；(7)白細胞減少，白細胞計數(shù)<4.0×109/L；(8)低體溫，體溫<36℃；(9)氧合指數(shù)(Oxygenation index，PaO2/FiO2)≤250。符合任意三條次要標準以及任意一條主要標準即可診斷為重癥肺炎。

1.3 治療方法 所有患者均接受同一團隊醫(yī)護人員診療，接受抗感染、營養(yǎng)支持、氣道溫濕化等對癥支持治療。對照組患者僅接受纖維支氣管鏡肺灌洗治療，同時行床旁心電、脈搏、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，氣管套管內(nèi)滴入利多卡因2ml，經(jīng)氣管導(dǎo)管插入纖支鏡，依次進入各葉、段、亞段支氣管吸痰，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定患者病灶，在病灶開口處吸取痰液送檢驗科進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，接下來使用生理鹽水灌洗肺泡，直至灌洗液清澈，每次灌洗液量不超過100ml，結(jié)束灌洗后退出纖支鏡。接受纖維支氣管鏡肺灌洗治療前20min，觀察組患者先接受振動排痰治療，患者采取健側(cè)臥位，醫(yī)護人員用叩擊頭叩擊患者背部,按照有外向內(nèi)、自下而上的順序進行振動排痰,振動頻率為15～30Hz，時間為15min，振動排痰后接受纖維支氣管鏡肺灌洗治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 基本生命體征：觀察并記錄患者治療前、治療中、治療后的心率、平均動脈壓和呼吸頻率。

1.4.2 血氣指標：分別在治療前后應(yīng)用采用血氣分析儀(GEM Premier 3000)，測量患者血清指標，包括PaO2、PaCO2、SpO2。

1.4.3 療效判斷：統(tǒng)計兩組患者治療顯效、有效、無效例數(shù)，并計算治療總有效率?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù) ×100%。療效判斷標準如下：若患者痰液量及肺部啰音明顯減少,白細胞和體溫恢復(fù)正常,胸片示病灶吸收50%以上,痰培養(yǎng)陰性則判斷為顯效。若患者痰液量及肺部啰音減少,白細胞較前降低，胸片示肺部病灶吸收低于50%則判斷為有效。若上述指標無變化或惡化則判斷為無效。

2 結(jié)果

2.1 基本生命體征 兩組患者治療前、治療中、治療后的心率、平均動脈壓和呼吸頻率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳情見表2。

表2 兩組基本生命體征比較

2.2 血氣指標 治療前兩組的PaO2、PaCO2、SpO2水平接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 治療后觀察組的PaO2、SpO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳情見表3。

表3 兩組血氣指標比較

2.3 療效比較 觀察組的總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.012，P=0.022<0.05)，詳情見表4。

表4 兩組總有效率比較

3 討論

重癥肺炎是醫(yī)院內(nèi)常見的危重癥，該疾病病情兇險，易合并呼吸衰竭，但是接受機械通氣的患者因為長期臥床，吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道纖毛運動減弱或者消失，容易導(dǎo)致細菌聚集及細菌生物膜的形成；同時由于氣管插管的存在，容易將口咽部或者胃腸道的病菌吸入肺部，造成肺炎難以治愈[5]；經(jīng)驗性抗生素治療通常效果較差，而吸痰管吸痰往往效率較低，纖維支氣管鏡肺灌洗可以直視病灶情況，在高效率吸痰改善肺部通氣功能的同時，可以在病灶區(qū)域吸取痰液進行痰培養(yǎng)，進而指導(dǎo)臨床抗生素使用，已經(jīng)成為重癥肺炎機械通氣患者的重要治療手段[6]。振動排痰具有力量均勻、頻率穩(wěn)定、穿透性強的特點，可以幫助痰液按照選擇的方向排出體外，另外其具有放松肌肉、改善局部血液循環(huán)、增強纖毛運動的功能，使得較為深部的痰液向大支氣管移動，此時若配合纖維支氣管鏡吸痰，可以較為徹底地清除痰液[7]。目前，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)纖維支氣管肺灌洗聯(lián)合振動排痰對于肺泡蛋白沉積的患者療效顯著[8]，因此本文探究了纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合振動排痰治療機械通氣重癥肺炎患者的療效。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的基本生命體征在治療前、治療中和治療后無明顯差異，說明纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合振動排痰與單純的纖維支氣管鏡肺灌洗均具有良好的安全性；結(jié)果顯示觀察組患者的血氣指標相較于對照組顯著改善，這是因為纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合振動排痰治療可以吸出較為深部的痰液，更好改善了患者通氣功能。

纖維支氣管鏡肺灌洗治療重癥肺炎機械通氣患者難點在于無法清除細小氣道內(nèi)的痰液。振動排痰儀是基于物理定向叩擊原理的儀器，可以同時提供垂直于身體表面的垂直力以及平行于身體表明的水平力，垂直力可以松弛支氣管黏膜表面黏液及代謝物；而水平力則使得痰液按照預(yù)定的方向排出體外，進而提高了纖維支氣管鏡肺泡灌洗的效率[9]，從而使觀察組的治療總有效率顯著高于對照組。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合振動排痰治療機械通氣重癥肺炎患者安全性較好，且相較于單純纖維支氣管鏡肺灌洗，可以有效提升患者肺部通氣功能，提高治療總有效率，然而本文也存在一定的不足，由于樣本量偏少，臨床證據(jù)質(zhì)量欠佳，需擴大樣本量進行進一步研究；其次本文為單中心研究，而各個醫(yī)院醫(yī)生臨床實操能力以及儀器均有所不同，結(jié)論外推性較差，應(yīng)進行多中心研究以進一步驗證該結(jié)論的正確性。