龔儀敏

湖北省荊門市掇刀區(qū)人民醫(yī)院婦科 448000

子宮肌瘤為女性生殖器官最為常見的良性腫瘤，近年來妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率逐年上升。妊娠期間子宮肌瘤的存在也可能對(duì)妊娠及分娩結(jié)局產(chǎn)生一定程度的影響，容易流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤異常等[1-2]，但子宮肌瘤的大小、位置及數(shù)目等臨床特征的不同對(duì)妊娠期并發(fā)癥的影響也會(huì)存在差異，此外，剖宮產(chǎn)手術(shù)中是否應(yīng)附加行剔除肌瘤這臨床情況仍有一定分歧，尚需要進(jìn)一步研究。本研究分析了妊娠合并子宮肌瘤的不同臨床特點(diǎn)對(duì)妊娠并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)的影響，旨在為患有子宮肌瘤且計(jì)劃妊娠或妊娠期間的女性提供更科學(xué)的指導(dǎo)，為妊娠合并子宮肌瘤的孕婦選擇最合適的分娩方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年10月我院產(chǎn)科住院分娩的妊娠合并子宮肌瘤孕婦277例為子宮肌瘤組，均經(jīng)孕前或孕期超聲檢查確診，另選同期無子宮肌瘤孕婦200例作為對(duì)照組。所有研究對(duì)象均符合以下條件：(1)單胎活產(chǎn)；(2)分娩孕周≥28周；(3)均于本院行正規(guī)孕期檢查；(4)無子宮肌瘤以外的其他妊娠合并癥；(5)無社會(huì)因素剖宮產(chǎn)；(6)未應(yīng)用輔助生殖技術(shù)受孕。子宮肌瘤組孕婦年齡(29.18±9.22)歲，初產(chǎn)婦189例(68.23%)；對(duì)照組孕婦年齡(28.82±9.95)歲，初產(chǎn)婦133例(66.50%)。兩組孕婦年齡及初產(chǎn)婦比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 研究方法 采用回顧性分析方法，記錄所有研究對(duì)象孕期并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括：胎位異常、胎膜早破、胎盤異常(胎盤早剝和前置胎盤)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等，子宮肌瘤組孕婦分娩時(shí)子宮肌瘤的臨床特征，包括子宮肌瘤的位置(子宮頸和子宮體)、大小、數(shù)目、與子宮壁的關(guān)系(肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤及混合型肌瘤)，所有研究對(duì)象的剖宮產(chǎn)手術(shù)方式(單純剖宮產(chǎn)術(shù)和剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤剔除術(shù))，剖宮產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后縮宮素用量、術(shù)后住院時(shí)間)。

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤組與對(duì)照組間妊娠期并發(fā)癥發(fā)病率比較 子宮肌瘤組孕婦胎位異常、先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組胎膜早破、胎盤異常及產(chǎn)后出血的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 子宮肌瘤組與對(duì)照組妊娠期并發(fā)癥發(fā)病率比較[n(%)]

2.2 妊娠合并子宮肌瘤不同臨床特征間妊娠期并發(fā)癥發(fā)病率比較 在妊娠合并子宮肌瘤的277例研究對(duì)象中，子宮肌瘤直徑<5cm胎位異常、胎膜早破、先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生率明顯低于直徑≥5cm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，胎盤異常及產(chǎn)后出血發(fā)生率兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；單個(gè)子宮肌瘤胎位異常、先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于多個(gè)子宮肌瘤，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，胎膜早破、胎盤異常發(fā)生率兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；肌壁間肌瘤胎位異常發(fā)生率明顯高于漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤、黏膜下肌瘤、混合型肌瘤，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，胎膜早破、胎盤異常、先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率在肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤、黏膜下肌瘤、混合型肌瘤間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 妊娠合并子宮肌瘤不同臨床特征間妊娠期并發(fā)癥發(fā)病率比較[n(%)]

2.3 妊娠合并子宮肌瘤對(duì)剖宮產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)的影響 妊娠合并子宮肌瘤孕婦剖宮產(chǎn)率59.57%(165/277)，對(duì)照組孕婦剖宮產(chǎn)率30.50%(77/200)，兩組剖宮產(chǎn)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=20.623，P<0.001)。

2.4 不同手術(shù)方式間剖宮產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)比較 剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤剔除術(shù)組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后縮宮素用量明顯高于子宮肌瘤單純剖宮產(chǎn)及對(duì)照組剖宮產(chǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，子宮肌瘤單純剖宮產(chǎn)及對(duì)照組剖宮產(chǎn)比較手術(shù)時(shí)間及術(shù)后縮宮素用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，三組間術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 妊娠合并子宮肌瘤不同手術(shù)方式間剖宮產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 妊娠合并子宮肌瘤不同臨床特征間剖宮產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)比較 妊娠合并子宮肌瘤行單純剖宮產(chǎn)的106例研究對(duì)象中，子宮肌瘤直徑<5cm、單個(gè)子宮肌瘤術(shù)中出血量及術(shù)后縮宮素使用量明顯小于直徑≥5cm、多個(gè)子宮肌瘤，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肌壁間肌瘤術(shù)后縮宮素使用量明顯大于漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤、黏膜下肌瘤及混合型肌瘤，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中出血量在肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤、黏膜下肌瘤及混合型肌瘤之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，子宮肌瘤不同臨床特征間手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 妊娠合并子宮肌瘤不同臨床特征間剖宮產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠并發(fā)癥的影響 妊娠合并子宮肌瘤孕婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤異常、胎位異常、難產(chǎn)的發(fā)生率會(huì)明顯增加[3-4]，還可能導(dǎo)致子宮收縮欠佳，可引起產(chǎn)后出血[5]，但由于子宮肌瘤的大小、位置及數(shù)目的差異，在目前的研究中，妊娠合并子宮肌瘤引起妊娠并發(fā)癥的種類及發(fā)病率尚有爭(zhēng)議，有學(xué)者[6]認(rèn)為單純的肌瘤數(shù)量并不會(huì)增加胎盤異常、胎膜早破的發(fā)生率，除非肌瘤數(shù)量過多導(dǎo)致宮腔形狀發(fā)生變化，會(huì)影響產(chǎn)程的進(jìn)展。還有研究表明[7]，子宮肌瘤的大小及與子宮壁的關(guān)系是增加妊娠期并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示合并子宮肌瘤的孕婦胎位異常、先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于無子宮肌瘤的孕婦，進(jìn)一步分析子宮肌瘤的不同臨床特征發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤直徑≥5cm會(huì)增加胎位異常、胎膜早破、先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生率，多發(fā)子宮肌瘤會(huì)增加胎位異常、先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率，肌壁間肌瘤的胎位異常發(fā)生率也高于其他類型的肌瘤，但子宮肌瘤的位置在宮頸或?qū)m體對(duì)妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率無影響。說明子宮肌瘤較大、多發(fā)或位于子宮肌壁間可能是妊娠期并發(fā)癥的影響因素。

3.2 妊娠合并子宮肌瘤對(duì)剖宮產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)的影響 妊娠合并子宮肌瘤并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，但由于子宮肌瘤可能會(huì)導(dǎo)致胎位異常、產(chǎn)程停滯等并發(fā)癥，加之孕婦的焦慮心理，故妊娠合并子宮肌瘤的剖宮產(chǎn)率可能會(huì)高于無子宮肌瘤孕婦[8]，本研究的結(jié)果也證實(shí)這一結(jié)論。對(duì)于在剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩時(shí)該不該附加行肌瘤剔除仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者[9]認(rèn)為妊娠時(shí)子宮肌瘤的邊界與周圍組織區(qū)別明顯，手術(shù)時(shí)容易被分離，且避免孕婦產(chǎn)后的二次手術(shù)，但剖宮產(chǎn)術(shù)行子宮肌瘤剔除可能會(huì)面臨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、產(chǎn)后感染率增加的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本院結(jié)合實(shí)際情況，選擇剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)的指征需同時(shí)滿足以下條件：(1)子宮肌瘤直徑≥6cm或子宮肌瘤直徑<6cm同時(shí)超聲高度懷疑肌瘤變性；(2)孕婦及家屬知情同意，并自愿選擇行子宮肌瘤剔除術(shù)。本研究數(shù)據(jù)分析顯示：剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤剔除術(shù)會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后縮宮素用量，但并不會(huì)增加術(shù)中出血量，筆者認(rèn)為是否行肌瘤剔除術(shù)需要結(jié)合子宮肌瘤大小、位置及術(shù)者的技術(shù)水平、醫(yī)院的綜合救治能力等綜合考量。若為單純剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤的大小、位置等特征可能會(huì)影響手術(shù)時(shí)間、出血量等相關(guān)指標(biāo)，但目前尚缺乏大樣本權(quán)威報(bào)道，國(guó)內(nèi)有研究表明子宮肌瘤的大小、位置對(duì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白變化值均無影響。本研究結(jié)果表明，在單純剖宮產(chǎn)病例中，子宮肌瘤直徑≥5cm、多發(fā)子宮肌瘤會(huì)增加剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量及術(shù)后縮宮素使用量，肌壁間肌瘤術(shù)后縮宮素使用量也大于其他類型，可能由于子宮肌瘤較大或多發(fā)會(huì)影響子宮肌層的收縮能力，尤其是肌壁間肌瘤，這種影響更加明顯。

總之，妊娠合并子宮肌瘤是高危妊娠，臨床中要密切觀察肌瘤的大小、類型、數(shù)目等特征，對(duì)患有子宮肌瘤且有生育要求的女性進(jìn)行合理的孕前指導(dǎo)，妊娠期間應(yīng)全面評(píng)估妊娠期并發(fā)癥的可能性，選擇合適的分娩方式，以保障母嬰安全。本研究存在的不足為由于部分妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率較低，無法進(jìn)行單獨(dú)分析和多因素回歸方程，需要進(jìn)一步擴(kuò)張樣本量進(jìn)行深入研究，以得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。