王海朋

2020年年初，突如其來的疫情導(dǎo)致我國經(jīng)濟(jì)一度陷入停滯狀態(tài)，醫(yī)院也因此受到較大影響。醫(yī)院作為抗擊疫情的主力軍，在指揮防控疫情的工作中發(fā)揮了強(qiáng)有力的作用。但是，由于疫情的傳播性強(qiáng)、致死率高等特點(diǎn)，也導(dǎo)致醫(yī)院的內(nèi)部控制工作一度陷入困境。隨著疫情逐步得到控制，我國醫(yī)院逐步回歸正軌，面對后疫情時(shí)期，醫(yī)院如何提高運(yùn)營效率，增強(qiáng)內(nèi)部控制措施，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，值得醫(yī)院深思。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制存在問題

（一）內(nèi)部控制制度不健全

受醫(yī)院管理體系影響，多數(shù)醫(yī)院對市政府依賴度較高，且中國多數(shù)醫(yī)院屬于事業(yè)單位性質(zhì)，其管理架構(gòu)以行政管理模式為主，其內(nèi)部控制改革流于形式，且尚未設(shè)定相關(guān)管理制度，例如預(yù)算管理制度和成本管理制度，其相關(guān)采購手續(xù)、管理流程不符合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。例如，疫情期間醫(yī)院就診人數(shù)減少，手術(shù)人數(shù)下降，同時(shí)醫(yī)院防控疫情的醫(yī)療物資數(shù)量翻倍式增加，導(dǎo)致采購成本居高不下，醫(yī)院收入下降明顯，運(yùn)營成本快速增長。醫(yī)院也因此面臨現(xiàn)金支付壓力，資金流面臨財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)部控制機(jī)制實(shí)施效果下降。

（二）內(nèi)部監(jiān)督力度不足

在醫(yī)院發(fā)展過程中，雖然已經(jīng)設(shè)置了內(nèi)部控制制度，建立了相應(yīng)的審計(jì)部門，但是由于內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性不足，缺少管理者，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)權(quán)威性欠缺，其內(nèi)部控制措施無法落實(shí)到各個(gè)階層，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)部控制措施流于形式。

（三）風(fēng)險(xiǎn)評估工作有待完善

風(fēng)險(xiǎn)評估管理工作是醫(yī)院重要的管理內(nèi)容。醫(yī)院作為獨(dú)立經(jīng)營主體，其在經(jīng)營管理過程中存在一定風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式是由政府負(fù)責(zé)，其管理資金主要源于政府財(cái)政撥款，這也導(dǎo)致部分醫(yī)院財(cái)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)管理理念淡薄，醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、信譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)較高，倘若醫(yī)院缺少風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，無法有效識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，其直接影響醫(yī)院的經(jīng)營方向和資金使用效率，不利于醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

二、后疫情時(shí)代醫(yī)院完善內(nèi)部控制的措施

（一）建立健全全面預(yù)算管理制度

1.建立醫(yī)院預(yù)算管理組織架構(gòu)。隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，我國醫(yī)院也逐步暴露出預(yù)算管理方面存在的問題。例如，部分醫(yī)院缺少預(yù)算管理模式，編制預(yù)算管理數(shù)據(jù)以上一會(huì)計(jì)年度的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)為依據(jù)，缺少預(yù)算管理崗位，相關(guān)的預(yù)算考核機(jī)制也流于形式，導(dǎo)致醫(yī)院的成本居高不下，疫情期間醫(yī)院的運(yùn)營成本驟然提升。因此，我國醫(yī)院為提高運(yùn)營效果，需建立預(yù)算管理組織架構(gòu)。第一，成立醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)，由醫(yī)院院長擔(dān)任會(huì)長，抽調(diào)各科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督、執(zhí)行工作，各科室的負(fù)責(zé)人直接參與預(yù)算管理活動(dòng)，監(jiān)督本科室的預(yù)算執(zhí)行情況，將預(yù)算管理職責(zé)細(xì)化至個(gè)人。當(dāng)醫(yī)院面臨疫情等特殊情況，需調(diào)整預(yù)算數(shù)據(jù)時(shí)，由科室主任直接匯報(bào)至預(yù)算管理委員會(huì)，協(xié)助預(yù)算管理委員會(huì)完成編制財(cái)務(wù)預(yù)算的工作。第二，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)督查工作，負(fù)責(zé)檢查全院預(yù)算管理工作。醫(yī)院各科室需配合財(cái)務(wù)部門，及時(shí)跟蹤并落實(shí)預(yù)算管理工作。

2.完善醫(yī)院預(yù)算管理的編制方法。醫(yī)院在實(shí)踐過程中需逐步補(bǔ)充預(yù)算分析方法，依據(jù)實(shí)際情況采用不同的分析方法。第一，醫(yī)院可采用定期預(yù)算分析法，該種預(yù)算管理方法要求醫(yī)院定期分析預(yù)算執(zhí)行情況，對比會(huì)計(jì)期間內(nèi)預(yù)算情況和實(shí)際情況。第二，醫(yī)院可采用對比分析法，醫(yī)院可在會(huì)計(jì)期間內(nèi)，對比同期或者上一會(huì)計(jì)期間內(nèi)的預(yù)算情況，對二者情況做出分析。第三，醫(yī)院可采用差異法，差異法也是現(xiàn)階段較為先進(jìn)的分析法，醫(yī)院需在會(huì)計(jì)期間內(nèi)對收入、成本、費(fèi)用、利潤等進(jìn)行分析，醫(yī)院通過財(cái)務(wù)分析的方式，改進(jìn)全面預(yù)算管理體系。醫(yī)院可依據(jù)實(shí)際情況采用不同的預(yù)算管理方法，提高成本控制能力。

（二）細(xì)化成本管控機(jī)制

1.提高醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理能力。第一，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。醫(yī)院需對財(cái)務(wù)信息中開單錯(cuò)誤信息設(shè)置自動(dòng)提醒和糾正功能，及時(shí)更新基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。再者，醫(yī)院需完善財(cái)務(wù)入賬制度，要求相關(guān)收款人員和財(cái)務(wù)人員按照《新政府會(huì)計(jì)制度》及時(shí)入賬。另外，醫(yī)院在核算分?jǐn)傎M(fèi)用時(shí)需注重合規(guī)性，例如，部分醫(yī)院分?jǐn)偹M(fèi)電費(fèi)時(shí)是按照人員分?jǐn)傊量剖?，但是存在部分科室電量消耗較嚴(yán)重的現(xiàn)象，均攤的方式有欠妥當(dāng)。醫(yī)院可將大功率設(shè)備排除后，再進(jìn)行均攤。醫(yī)院在保障財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)上，才可擬定成本管控措施。第二，科學(xué)管理材料，減少材料非正常損耗現(xiàn)象。醫(yī)院科室需核算盈虧保本點(diǎn)，本著誰引進(jìn)、誰負(fù)責(zé)的原則，科學(xué)管理醫(yī)療設(shè)備及相關(guān)材料。醫(yī)務(wù)人員在領(lǐng)用材料時(shí)，需注意醫(yī)療設(shè)備的使用情況和相關(guān)庫存情況。例如，醫(yī)務(wù)人員在領(lǐng)取輸液針頭時(shí)，可按照科室人數(shù)和留置情況進(jìn)行領(lǐng)用，領(lǐng)用完需確認(rèn)簽字，及時(shí)對比領(lǐng)用輸液針頭數(shù)量，對比實(shí)際損耗率，尋找原因。第三，完善醫(yī)院采購制度。部分醫(yī)院存在缺少采購人員現(xiàn)象，醫(yī)院可縮小采購權(quán)限，將材料的采購權(quán)限集中到1-2位員工，保證至少一位員工能夠做到專職負(fù)責(zé)固定采購工作，同時(shí)要提高采購人員的專業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)對市場環(huán)境的了解，在采購之前做好采購規(guī)劃并且將各項(xiàng)醫(yī)療材料進(jìn)行存檔。

2.加大財(cái)務(wù)審核力度。醫(yī)院需對資金的支出方向、支出額度加大審查力度，嚴(yán)格控制醫(yī)院資金使用方向不明確的現(xiàn)象，加大對資金的審查力度，醫(yī)院可利用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析資金流水，將成本管理落實(shí)在實(shí)處。

3.實(shí)現(xiàn)醫(yī)院固定資產(chǎn)信息化管理。醫(yī)院后勤管理部門需加大信息化建設(shè)力度，對醫(yī)院的固定資產(chǎn)進(jìn)行細(xì)化管理，將醫(yī)院每個(gè)診療科室、每處科室就診大廳、每個(gè)管道進(jìn)行標(biāo)號(hào)，將其錄入至信息化管理系統(tǒng)，及時(shí)清點(diǎn)醫(yī)院的固定資產(chǎn)，切實(shí)解決固定資產(chǎn)賬實(shí)不相符問題，實(shí)現(xiàn)固定資產(chǎn)信息化管理。與此同時(shí)，醫(yī)院需建立并繪制醫(yī)院水管網(wǎng)、電網(wǎng)線、燃?xì)饩W(wǎng)的分布情況，同時(shí)還需繪制醫(yī)院配電設(shè)備分布圖、候診室分布圖、大功率醫(yī)療設(shè)備分布圖等，將其錄入至信息化管理系統(tǒng)，建立屬于醫(yī)院專屬的后勤管理檔案，為后勤精細(xì)化管理提供基礎(chǔ)，保證后續(xù)維護(hù)保養(yǎng)工作更加快速便捷。

4.淘汰落后老舊設(shè)備，降低成本。醫(yī)院需對老舊設(shè)備升級(jí)改造，以此節(jié)能降耗，降低成本。以某省市附屬醫(yī)院為例，該醫(yī)院在2015年前實(shí)施的燃煤鍋爐，耗能嚴(yán)重且污染環(huán)境，成本居高不下。在2015年對其改造后，將燃煤鍋爐更換為溴化鋰空調(diào)機(jī)組，降低醫(yī)院成本。同時(shí)還對住院處、診療室等科室部門進(jìn)行改造，將供暖用水轉(zhuǎn)為直燃機(jī)直供，降低電量消耗，以此降低醫(yī)院運(yùn)行成本。同時(shí)還需切實(shí)打造精細(xì)化管理醫(yī)院。后期部門需從以下幾方面入手，一是以利用全自動(dòng)電磁閥，科學(xué)控制用水時(shí)間和水量;二是在鍋爐新增煙氣冷凝器，促使煙氣中的熱度吸收至蒸汽鍋爐，更好滿足醫(yī)院手術(shù)室對蒸汽的需求。

（三）加大內(nèi)部控制檢查督導(dǎo)力度

為了督促醫(yī)院內(nèi)部控制制度落實(shí)到實(shí)處，明確各科室人員責(zé)任，醫(yī)院需將內(nèi)部控制的執(zhí)行現(xiàn)狀和考核制度有效融合，形成以醫(yī)院內(nèi)部自我檢查、內(nèi)部監(jiān)督、外部檢查為主的評價(jià)方式。從自我檢查角度而言，醫(yī)院院長需設(shè)定專職部門負(fù)責(zé)內(nèi)部控制制度的落實(shí)情況，該部門負(fù)責(zé)對內(nèi)評價(jià)內(nèi)部控制的科學(xué)性，綜合考慮業(yè)務(wù)開展情況、內(nèi)部控制情況、執(zhí)行情況等等。從內(nèi)部監(jiān)督角度而言，可結(jié)合外部檢查評價(jià)現(xiàn)狀，以考核和專項(xiàng)考核的情況，利用人員調(diào)查法、比較分析法等，加大內(nèi)部檢查力度，多措并舉提高醫(yī)院審計(jì)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，借助互聯(lián)網(wǎng)提高審計(jì)的核查效率，利用信息系統(tǒng)檢查內(nèi)部控制機(jī)制，對醫(yī)院財(cái)務(wù)違規(guī)行為及時(shí)預(yù)警，規(guī)避潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

（四）建立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估制度

隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)院借助互聯(lián)網(wǎng)獲得了廣闊的數(shù)據(jù)資源，但與此同時(shí)，由于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的復(fù)雜性也加大了醫(yī)院管理的難度。因此，我國醫(yī)院在借助信息技術(shù)的同時(shí)，需擬定風(fēng)險(xiǎn)評估目標(biāo)，建立風(fēng)險(xiǎn)評估制度，設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)管理部門。例如，我國醫(yī)院可設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)管理部門，利用信息技術(shù)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，并在信息系統(tǒng)中嵌入風(fēng)險(xiǎn)報(bào)警功能，醫(yī)院管理者可依據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)調(diào)整醫(yī)療業(yè)務(wù)開展方向，盡可能控制醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、結(jié)束語

長期以來，人們更多關(guān)注醫(yī)院的診治率和診治效果，忽視了醫(yī)院的內(nèi)部控制情況。新冠疫情的爆發(fā)，我國經(jīng)濟(jì)一度出現(xiàn)下滑態(tài)勢，各行各業(yè)均受到疫情影響。醫(yī)院作為公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，其運(yùn)營模式和內(nèi)部控制值得管理者深思，特別是在疫情背景下，醫(yī)院的收入持續(xù)下降，同時(shí)其成本不斷提升。因此，醫(yī)院可從建立健全全面預(yù)算管理制度、細(xì)化成本管控機(jī)制、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、加大內(nèi)部控制檢查督導(dǎo)力度等方面入手，切實(shí)提高醫(yī)院的內(nèi)部控制能力，提高醫(yī)院資源投入產(chǎn)出比，以此應(yīng)對新冠肺炎的影響，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

（作者單位：天津市第四中心醫(yī)院）