李卓

作者單位：110031 沈陽，沈陽市第四人民醫(yī)院麻醉科

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，也是骨科最重要的手術(shù)之一[1-2]。近年來，接受TKA的患者數(shù)量大幅增加[3]， 美國在2015年大約完成70萬臺TKA手術(shù)[4]。然而，TKA涉及廣泛的截骨、軟組織松解和手術(shù)創(chuàng)傷等因素，常導致患者發(fā)生嚴重的術(shù)后炎癥反應。因此，患者術(shù)后早期出現(xiàn)劇烈疼痛，并伴有術(shù)后惡心嘔吐(PONV)，導致住院時間延長(LOS)[5]。PONV常被認為是麻醉后最常見的不良事件。盡管麻醉醫(yī)生越來越重視術(shù)后的疼痛控制，但是，30%～77%的患者在術(shù)后有中度至重度疼痛[6-7]。因此，減少術(shù)后炎癥反應對于預防PONV、緩解術(shù)后疼痛和疲勞、促進患者康復具有重要意義[8]。單獨應用阿片類鎮(zhèn)痛藥并不能有效緩解中度至重度疼痛，并且會出現(xiàn)惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、便秘和/或出血等副作用。這些副作用改變了患者對手術(shù)結(jié)果的感知，并可能增加患者的住院時間和經(jīng)濟負擔[9]。地塞米松是一種長效抗炎糖皮質(zhì)激素，能夠抑制外周磷脂酶，從而減少環(huán)氧合酶和磷脂合酶途徑產(chǎn)生的加重疼痛產(chǎn)物[10]，常用于骨科領(lǐng)域。盡管已有多項研究[11-12]證實地塞米松在TKA術(shù)后的效果與安全性，但并未明確地塞米松在TKA術(shù)后降低VAS評分和減少阿片類藥物用量方面是否安全有效。為此，筆者全面檢索已發(fā)表的國內(nèi)外研究，以進一步明確地塞米松在TKA術(shù)后的療效，為麻醉醫(yī)生提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過檢索電子數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)，收集在2005年7月10日—2020年7月10日發(fā)表的文獻。英文搜索關(guān)鍵詞：dexamethasone并Arthroplasty、Replacement、Knee[Mesh]。中文搜索關(guān)鍵詞：地塞米松并全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。部分文獻采用手動檢索。

1.2 文獻篩選 根據(jù)題目和摘要初步篩選。如果不能根據(jù)題目和摘要作出納入和排除研究的決定，則檢索全文。

1.3 文獻納入和排除標準 納入標準[隊列研究、病例對照研究和隨機對照試驗(RCT)]：英語和中文寫的原創(chuàng)文章；試驗組干預因素為地塞米松和對照組為安慰劑；評估標準至少包括下列一項，視覺模擬評分(VAS)疼痛評分、惡心率、嘔吐率、住院時間、炎癥指標、止吐藥需求率等。排除標準：非原始文獻；干預因素不止地塞米松。

1.4 文獻中的數(shù)據(jù)提取 提取文獻中基線特征，如第一作者姓名、出版年份、患者年齡、女患者占比、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病例數(shù)、隨訪時間、麻醉類型、研究類型、干預措施、疼痛管理。收集文獻中以下主要結(jié)果數(shù)據(jù)：疼痛評分、惡心嘔吐率、炎癥指標[C反應蛋白(CRP)]、住院時間、止吐藥需求率。根據(jù)Cochrane圖書館干預系統(tǒng)評價手冊[13]進行偏倚風險評估，包括以下7個項目：序列產(chǎn)生、分配隱藏、參與者盲、結(jié)果評估員盲、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、報告偏倚和其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均使用R e v i e w Manager 5.3 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK)進行統(tǒng)計分析。研究中提取的連續(xù)結(jié)果用95% CI均值差(MD)或標準均值差(SMD)表示。研究中提取的二分結(jié)果表示為95% CI的風險比(RR)或標準均值差(SMD)。異質(zhì)性用I2表示；I2值范圍從0%(完全一致)到100%(完全不一致)；當I2＜50%時采用固定效應模型；當I2＞50%時采用隨機效應模型。P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。個別研究結(jié)果和各自效應大小的綜合估計用森林圖表示。如有必要，使用漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過初步搜索，共確定88項研究。通過瀏覽摘要，77項不符合納入標準被排除。最后，共納入11項研究，分別是參考文獻[2][3][5][6][8][10][14-18]。

2.2 納入文獻的特征 11項研究中，8項采用靜脈注射地塞米松，1項采用關(guān)節(jié)周圍局部注射，2項采用周圍神經(jīng)注射。文獻第一作者姓名、出版年等基本特征見表1，研究類型、麻醉類型等干預措施見表2。

2.3 風險偏倚評估 使用Cochrane干預措施系統(tǒng)審查手冊評估偏倚風險，納入的所有臨床對照試驗的方法學質(zhì)量均較高，偏倚的可能性較低。見圖1。

2.4 隨訪結(jié)果

2.4.1 VAS疼痛評分 11項研究均報告了TKA后VAS疼痛評分，進行時間亞組分析顯示，TKA后24 h(P＜0.00001；I2=83%)、48 h(P＜0.07；I2=42%)、72 h(P＜0.00001；I2=93%)、總效應(P＜0.00001；I2=91%)都有很高的異質(zhì)性，異質(zhì)性原因可能是地塞米松的使用劑量和方法不同。因此，我們選擇了隨機效應模型，結(jié)果顯示，地塞米松組在術(shù)后12 h (P＜0.00001；CI=-1.73～-0.28)、48 h(P=0.008；CI= -0.62～-0.1)、72 h(P=0.0001；CI=-3.76～-1.21)、總效應(P＜0.00001；CI=-1.48～-0.87)都明顯高于對照組。然而，兩組術(shù)后6 h在疼痛評分上無統(tǒng)計學差異(I2=88%；P=0.64；CI=-0.48～0.30)。因此，TKA后應用地塞米松能極大降低患者術(shù)后疼痛感。見圖2。

圖1 偏倚風險評估

圖2 VAS疼痛評分森林圖

2.4.2 術(shù)后惡心發(fā)生率 6項研究參考文獻[2] [6][10][14][15][18]報道了TKA術(shù)后惡心發(fā)生率，包含768例患者。TKA后惡心發(fā)生率(I2=0%；P＜0.00001；CI=0.24～0.49)沒有異質(zhì)性，且有統(tǒng)計學意義，表明地塞米松組有更低的惡心發(fā)生率。見圖3。

2.4.3 術(shù)后嘔吐發(fā)生率 4項研究參考文獻[2][3][10][15]報道了TKA術(shù)后嘔吐發(fā)生率，691例患者中共有113例出現(xiàn)嘔吐。TKA后嘔吐發(fā)生率(I2=0%；P＜0.00001；CI=0.14～0.37)沒有異質(zhì)性，且有統(tǒng)計學意義，表明地塞米松組有更低的嘔吐發(fā)生率。見圖4。

2.4.4 止吐藥需求率 4項研究參考文獻[2][3][5][10]報道了TKA術(shù)后止吐藥需求率，258例患者中共有141例有止吐藥需求。TKA后止吐藥需求率(I2=0%；P＜0.00001；CI=0.22～0.49)沒有異質(zhì)性，且有統(tǒng)計學意義，顯示地塞米松組有更低的止吐藥需求率。見圖5。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究所接受的干預措施

2.4.5 炎癥指標 5項研究參考文獻[3][5][10][14][18]報道了TKA術(shù)后CRP指標，包括555例患者。TKA后CRP(I2=86%；P ＜0.0001)有高異質(zhì)性，由于來源不清楚，因此，采用隨機效應模型，但結(jié)果顯示有統(tǒng)計學意義(P=0.004；CI= -67.88～12.61)，表明地塞米松組能更好地控制術(shù)后炎癥。見圖6。

2.4.6 住院時間 5項研究參考文獻[3][5][6][10][17]報道了TKA術(shù)后住院時間，包括571例患者。TKA后住院時間(I2=81%；P=0.0003)有高異質(zhì)性，異質(zhì)性來源可能與圍術(shù)期管理有關(guān)，結(jié)果無統(tǒng)計學意義(P=0.09；CI=-0.55～0.44)，表明地塞米松組并不會明顯縮短出院時間。見圖7。

圖3 術(shù)后惡心發(fā)生率森林圖

圖4 術(shù)后嘔吐發(fā)生率森林圖

圖5 術(shù)后止吐藥需求率森林圖

圖6 術(shù)后炎癥指標(CRP)森林圖

圖7 住院時間森林圖

3 討論

目前，TKA術(shù)后患者的疼痛與惡心嘔吐控制策略仍存在爭議。本研究共納入10個隨機對照試驗和1個回顧性隊列研究，以探討地塞米松和安慰劑在TKA中的應用效果，結(jié)果顯示，使用地塞米松可以降低TKA術(shù)后患者疼痛程度、炎癥指標水平、惡心嘔吐發(fā)生率、止吐藥需求率，發(fā)現(xiàn)使用地塞米松與術(shù)后VAS評分降低有關(guān)，而且發(fā)生不良反應的風險更低。然而，我們發(fā)現(xiàn)有關(guān)VAS結(jié)果的研究存在高度異質(zhì)性，同時進行時間亞組分析，由于地塞米松的使用劑量、麻醉方式以及患者一般情況可能導致異質(zhì)性，因此，需要進一步行RCT研究。

然而，本薈萃分析存在一些局限性：①樣本量相對較?。虎谟捎谘芯繑?shù)量有限，我們將不同地塞米松的使用方法簡單的放在一起分析，而未分成不同的亞組進行分析，如靜脈注射和局部神經(jīng)周圍注射；③地塞米松的劑量不同，可能會影響meta分析結(jié)果；④隨訪時間較短，導致對并發(fā)癥的低估；⑤目前meta分析中的發(fā)表偏倚可能會影響結(jié)果。

綜上，本meta分析表明，地塞米松雖然不能縮短TKA患者術(shù)后住院時間，但可以有效降低術(shù)后疼痛程度、炎癥指標水平、惡心嘔吐發(fā)生率、止吐藥需求率。然而，我們?nèi)孕枰髽颖玖俊⒏哔|(zhì)量的研究來探索并發(fā)癥與劑量反應之間的關(guān)系，從而得出最終結(jié)論。