劉建平

1 主要內(nèi)容介紹

GRADE證據(jù)體中對療效可信度評估的5個降級因素(偏倚風(fēng)險[1]、不精確性[2]、不一致性[3]、間接性[4]以及發(fā)表偏倚[5])和3個升級因素(呈現(xiàn)出大的效應(yīng)量、呈現(xiàn)出劑量效應(yīng)關(guān)系以及可能的混雜因素受到有效的控制)[6]，此外還需要考慮決策者可使用的資源。本文解讀著重于討論：①如何針對關(guān)鍵或重要的單項結(jié)局指標(biāo)療效的可信度開展綜合性評估；②如何針對所有關(guān)鍵結(jié)局療效的可信度進(jìn)行評估。

1.1 針對單個結(jié)局療效評價的可信度評估 有別于傳統(tǒng)的證據(jù)分級體系，GRADE證據(jù)是針對某一結(jié)局的證據(jù)集合，也就是證據(jù)體的概念，根據(jù)不同的維度(domain)有升降級的體系，是否降級取決于上述5個降級因素，而升級則取決于上述3個升級因素。對這些維度的理解和使用相對比較容易操作，也能夠增加方法學(xué)的透明度。在應(yīng)用這些體系時，需要注意兩點，一是避免機(jī)械刻板地套用而不考慮應(yīng)用的場景；二是要注意各個維度指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性。這也是在應(yīng)用GRADE體系當(dāng)中經(jīng)常容易犯的錯誤。比如，對某單一維度的療效評價結(jié)果與針對某結(jié)局療效評價的總體評估不相吻合。當(dāng)出現(xiàn)這樣的情況時，需要對整體評估的結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

9項類黃酮治療痔瘡的Meta分析[7]，以癥狀的持續(xù)存在(癥狀無改善)作為結(jié)局指標(biāo)，以相對危險度(RR)的合并效應(yīng)值作為療效指標(biāo)，所得到的分析結(jié)果為：RR=0.42 (95%CI：0.28～0.61)。該效應(yīng)值表明，經(jīng)過類黃酮治療約58%的患者痔瘡癥狀得到緩解。表1呈現(xiàn)了納入研究的5個降級維度的評估結(jié)果。

表1 9項類黃酮治療痔瘡癥狀持續(xù)的RCT證據(jù)質(zhì)量及解讀

從表1和表2的結(jié)果看，5個降級維度中3個維度(偏倚風(fēng)險、不一致性、發(fā)表偏倚)可能導(dǎo)致降級，也就是對療效估計的信心減低。然而，分析干預(yù)措施的療效，可見療效的效應(yīng)中等偏大，癥狀持續(xù)的相對風(fēng)險(RR=0.42)<0.5，該效應(yīng)量可能提升對干預(yù)的療效信心。如果評估者較為慷慨，更傾向于支持干預(yù)措施，那么對類黃酮研究的證據(jù)體的總體質(zhì)量評價可能視為高質(zhì)量(不對研究的質(zhì)量進(jìn)行降級處理)。如果評估者嚴(yán)厲，可能會對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行降級處理，而不太看重干預(yù)措施的效果，甚至達(dá)到極低質(zhì)量證據(jù)(very low confidence)的層次。對于兩種極端的評估者來說，雖然依據(jù)同樣的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，評價的結(jié)果卻可能天壤之別，顯然不能準(zhǔn)確捕捉干預(yù)措施效果的可信度。

表2 9項類黃酮治療痔瘡RCT癥狀持續(xù)效應(yīng)概要

上述案例的解讀反映了不同的評價者對每個維度(條目)的判斷可能存在差異，原因在于各個維度之間并非有截然的邊界，而是一種連續(xù)性演變，跨越了較少的局限性到非常嚴(yán)重的局限性。當(dāng)針對某一特定維度證據(jù)體處于中間水平時，圍繞降級或升級的閾值上下的決策判斷都可能比較主觀。面對這種情形，最理想的做法是對做出的決定提供充分的判斷依據(jù)。

以類黃酮治療痔瘡為例，2種評估者(對單個維度判斷采取慷慨或嚴(yán)厲的態(tài)度)也許都應(yīng)當(dāng)對證據(jù)以更為寬廣的眼光看待問題，認(rèn)可總體質(zhì)量位于中等質(zhì)量證據(jù)到低質(zhì)量證據(jù)的邊界范圍，這也是該系統(tǒng)評價作者結(jié)論所做出的判斷[7]?；谠摪咐那闆r，評估者可以從局限性的3個維度(偏倚風(fēng)險、不一致性或發(fā)表偏倚)中挑選1或2個維度來解釋判斷依據(jù)。例如，相關(guān)的解釋可能類似于如下表述：“我們對發(fā)表偏倚進(jìn)行降級。盡管也存在高偏倚風(fēng)險和不一致性的擔(dān)憂，我們并沒有進(jìn)一步降低對療效估計的信心，因為后面2個維度中的每一個維度并沒有達(dá)到降低一個層級的水平”。類似這樣的陳述反映了對證據(jù)體總體或完整性評估的觀點。對證據(jù)概貌的介紹(表1和表2)中，對證據(jù)體的最終判斷是中等質(zhì)量的證據(jù)，判斷的依據(jù)是對發(fā)表偏倚維度進(jìn)行了降級。

雖然證據(jù)質(zhì)量是一個連續(xù)的變量，但是GRADE體系將其分類為4個等級：高、中、低、極低質(zhì)量。上述案例中的情況可以判斷為中等質(zhì)量證據(jù)，也可能判斷為低質(zhì)量證據(jù)，在判斷中存在的難度在于總體證據(jù)質(zhì)量是一個連續(xù)性變量，因此，除了提到的5個降級維度之外，還需要考慮其他場景因素(contextual factors)，尤其是當(dāng)判斷處于2個分類閾值不相上下的情景。此時，評估者無論做出中等或低質(zhì)量證據(jù)的判斷，都是可以接受的。

本解讀文章的原作者強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)鼓勵系統(tǒng)評價的作者或指南制定者在碰到類似情景時要更加明確，依據(jù)1個或多個維度做出的邊界性決策，應(yīng)加以特別說明。如同本文表1和表2所呈現(xiàn)的證據(jù)概覽及注釋所做的說明。

雖然將證據(jù)質(zhì)量連續(xù)性特點人為劃分成分類變量的做法存在一定的局限性，但對待每個維度的升降級作為一種離散的分類判斷，實際上增加了過程的透明性。

文章列舉的案例再次體現(xiàn)了GRADE體系的優(yōu)越性，并不僅僅是確保判斷具有可重復(fù)性，而且實現(xiàn)了明確、透明的判斷。但必須承認(rèn)，證據(jù)評估者不可避免地在對單個維度或總體維度的升降級判斷中存在差異。當(dāng)判斷的閾值接近于兩個臨近的分類(如中等或低質(zhì)量證據(jù))時，該閾值特指在降級與不降級之間的判斷閾值，判斷的不一致則可能發(fā)生。然而，對系統(tǒng)評價人員或指南制定者來說，也不必過于擔(dān)心，當(dāng)證據(jù)質(zhì)量評價作為連續(xù)性變量考慮時，這種判斷的不一致性并非想象中那么突出，也可以通過協(xié)商達(dá)成一致性判斷。

1.2 針對所有結(jié)局療效評價的可信度評估 GRADE在全球率先提出規(guī)范的證據(jù)質(zhì)量分級體系，強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同結(jié)局研究質(zhì)量會有差異，因此，使用GRADE的前提是對結(jié)局進(jìn)行分類，按照不同結(jié)局查找相關(guān)證據(jù)，再評價結(jié)局相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量。由于系統(tǒng)評價研究本身不涉及對干預(yù)措施的推薦，所以不要求對所有結(jié)局進(jìn)行總體證據(jù)質(zhì)量的評價，而是建議針對每一個重要結(jié)局進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價。系統(tǒng)評價的目的之一是為指南的制定提供決策依據(jù)，這種決策主要涉及對干預(yù)措施療效的可信度進(jìn)行總體評估。決策的過程原則上應(yīng)當(dāng)是明確的、符合邏輯的，對療效的總體評估不應(yīng)高于任何關(guān)鍵決策結(jié)局的效應(yīng)的最低可信度。因此，GRADE工作組建議采用關(guān)鍵結(jié)局的最低可信度評估，作為此關(guān)鍵結(jié)局推薦建議相關(guān)的總體可信度。這就要求區(qū)分結(jié)局的重要性，通常分為關(guān)鍵結(jié)局(critical outcome)、重要結(jié)局(important outcome)和非關(guān)鍵結(jié)局(not critical outcome)。

在一項采用胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌替代策略的系統(tǒng)評價中[8]，有2種術(shù)式可供選擇，一種是保留幽門及其附件，二是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)不保留幽門及附件。該系統(tǒng)評價中針對不同結(jié)局的證據(jù)質(zhì)量出現(xiàn)明顯差異，從中等質(zhì)量到極低證據(jù)質(zhì)量(表3)。面對這樣的情景，指南制定者需要明確該手術(shù)治療帶來的不良后果是否是重要的結(jié)局，是否是關(guān)鍵的結(jié)局，如果是重要的結(jié)局，對最佳治療策略的決策就不能成為關(guān)鍵性的影響因素。如果用于決策的某一關(guān)鍵性結(jié)局是基于低質(zhì)量的證據(jù)，那么，總體的證據(jù)質(zhì)量評級就應(yīng)當(dāng)反映出來基于低質(zhì)量證據(jù)。如果一項重要而非關(guān)鍵性結(jié)局基于較低可信度證據(jù)，那么針對關(guān)鍵性結(jié)局的總體證據(jù)評級應(yīng)當(dāng)反映出療效估計具有較高的可信度。

根據(jù)表3中的案例，如果形成推薦建議的專家認(rèn)為胃排空是一項關(guān)鍵性結(jié)局，那么對療效估計的總體可信度評級就會非常低。如果認(rèn)為胃排空是一個重要而非關(guān)鍵性結(jié)局，總體可信度評估則為低級別。盡管5年生存率的證據(jù)級別為中等質(zhì)量，根據(jù)圍手術(shù)期死亡結(jié)局(顯然是一個關(guān)鍵性結(jié)局)低級別證據(jù)的結(jié)果，胃排空的總體級別則被認(rèn)為是低級別證據(jù)。

表3 胰腺癌不同術(shù)式策略與不同結(jié)局的不同證據(jù)質(zhì)量相關(guān)

1.3 評估結(jié)局的重要性取決于證據(jù)的強(qiáng)度 在指南制定過程的初期，對療效總體可信度評估并非只考慮關(guān)鍵的結(jié)局，換句話說，判斷結(jié)局是否關(guān)鍵，是隨著評價的結(jié)果而變化的。例如，某一特定的不良事件(比如嚴(yán)重的惡心和嘔吐)在初始階段可能被認(rèn)為是關(guān)鍵性結(jié)局。然而，當(dāng)評價結(jié)果表明該事件的發(fā)生率較低，比如，<3%的患者會發(fā)生這樣的結(jié)局，因此，最終的判斷可能是，該不良反應(yīng)是重要的，但不是關(guān)鍵性結(jié)局。

同樣，以類黃酮治療痔瘡的系統(tǒng)評價為例[7]。癥狀持續(xù)作為主要結(jié)局指標(biāo)與之相關(guān)的偏倚風(fēng)險(隨機(jī)隱藏不明確、問卷缺乏信效度測評)和發(fā)表偏倚，而不良反應(yīng)的結(jié)局除了這2方面的問題之外，還存在精確度不高的問題。由此，無論對癥狀持續(xù)的可信度判斷如何，對于不良反應(yīng)結(jié)局的判斷將會是較低質(zhì)量的證據(jù)(可信度較低)。然而，當(dāng)判斷不良反應(yīng)結(jié)局效應(yīng)的可信區(qū)間上限的最大值，大約是安慰劑對照組的2倍，即便如此，不良反應(yīng)事件的發(fā)生率也并不高(約6.3%)，而且屬于輕度不良反應(yīng)。出于上述考慮，可能做出效應(yīng)總體證據(jù)質(zhì)量的判斷為低級別證據(jù)(可信度低)，而另一些評價者則可能持不同的觀點，對效應(yīng)的總體評價為中等級別證據(jù)。可見，在綜合各個維度及效應(yīng)大小之后做出的判斷仍然存在一定的差異。

另外一個案例是，面對未確診的冠心病但屬于高危風(fēng)險(>60歲的男性吸煙者伴有高血壓、高膽固醇而無意通過飲食控制的，或者伴有糖尿病和冠心病家族史)的人群時，應(yīng)當(dāng)如何做出治療選擇，是否應(yīng)當(dāng)使用他汀類藥物來降低心血管事件的風(fēng)險？一項針對高質(zhì)量RCT的Meta分析表明，使用他汀類藥物可帶來持續(xù)性的、且具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義的主要心血管事件和中風(fēng)的減低，但是對于心血管死亡的降低則不顯著[9]。治療中偶見嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但所有不良反應(yīng)在停藥后很快逆轉(zhuǎn)至正常。指南制定者在面對這樣的結(jié)果時需作出是否對心血管高危人群推薦他汀類藥物治療的選擇。此時，需要確定上述提及的4種結(jié)局(心血管死亡、心肌梗死、中風(fēng)和不良反應(yīng))是關(guān)鍵性結(jié)局。在對證據(jù)的評價之后，上述4種結(jié)局當(dāng)中的3個結(jié)局(心肌梗死、中風(fēng)和不良反應(yīng))證據(jù)屬于高級別證據(jù)(可信度高)，而心血管死亡的結(jié)局由于存在不精確性，證據(jù)評級為中等級別。接下來的問題是，綜合上述4種結(jié)局的總體證據(jù)應(yīng)當(dāng)評價為高還是中等？從系統(tǒng)評價報告來看，開始做出的判斷為中等級別的證據(jù)。然而，大多數(shù)患者啟用他汀類治療后中風(fēng)和主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險顯著減低，因此，有充分的理由推薦使用他汀類藥物治療。顯然，心血管死亡風(fēng)險是否降低與該項判斷和決策不具有相關(guān)性，反之，他汀類藥物增加心血管死亡風(fēng)險概率幾乎不太可能出現(xiàn)?；诖耍瑢傮w證據(jù)的判斷最恰當(dāng)?shù)倪x擇應(yīng)該是高級別證據(jù)(充分的信心)。

總之，對總體證據(jù)的判斷原則是，當(dāng)可信度高的證據(jù)支持某些關(guān)鍵性結(jié)局用于推薦干預(yù)措施時，人們不需要對支持同樣推薦建議的其他關(guān)鍵性結(jié)局中的較低可信度證據(jù)進(jìn)行降級。因為，針對這些關(guān)鍵性結(jié)局的干預(yù)措施所帶來的獲益遠(yuǎn)超過其負(fù)面效應(yīng)，而且有高質(zhì)量證據(jù)支撐。

2 重要觀點

2.1 GRADE體系要求對單個結(jié)局的療效評價可信度(證據(jù)質(zhì)量)進(jìn)行評估 指南制定的前期步驟要求系統(tǒng)地梳理臨床問題，尤其是關(guān)注疾病的結(jié)局，并在初始階段對結(jié)局進(jìn)行分類，優(yōu)先排列出與疾病相關(guān)的關(guān)鍵性、重要和不重要的結(jié)局。之后是針對臨床問題開展文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價，為干預(yù)措施的療效和安全性提供可信的證據(jù)。GRADE體系會按照不同類型的結(jié)局對干預(yù)措施的效應(yīng)大小進(jìn)行評估，同時對支撐該效應(yīng)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價，這些證據(jù)質(zhì)量決定了對效應(yīng)認(rèn)可的信心或可信度(confidence)，根據(jù)可信度證據(jù)的質(zhì)量分為高、中、低和極低4個等級。

2.2 證據(jù)可信度評估要求同時兼顧8個維度的評價(5個降級維度，3個升級維度) 當(dāng)針對某一具體結(jié)局的多項研究(證據(jù)體)進(jìn)行綜合概括時，針對上述8個維度的要素決定總體證據(jù)的最終級別。

2.3 采用GRADE體系制定指南需要考慮推薦建議形成中相關(guān)的所有結(jié)局的總體療效可信度評估 除了對單個結(jié)局證據(jù)體的質(zhì)量評價之外，也需要對所有結(jié)局的綜合證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評估，以便形成對干預(yù)措施療效估計值的可信度結(jié)果，從而影響推薦建議的決策。理論上講，高級別證據(jù)(可信度高)通常形成強(qiáng)推薦的建議，而中等或低質(zhì)量證據(jù)(可信度低)形成弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)則不形成推薦建議。但有時中等級別證據(jù)也可能形成強(qiáng)推薦，尤其在綜合考慮利弊權(quán)衡、資源利用度、可及性、適宜性等因素之后。

2.4 合理使用GRADE促進(jìn)指南制定中關(guān)鍵決策過程的充分和透明化 指南制定過程涉及諸多判斷，對證據(jù)的評級決定了對干預(yù)措施療效的可信程度，進(jìn)而影響推薦建議的形成。在應(yīng)用證據(jù)評級的5個降級維度當(dāng)中，存在一定的判斷誤差或邊際效應(yīng)，需要結(jié)合具體臨床情景加以靈活應(yīng)用，并通過充分討論達(dá)成共識。所作出的判斷應(yīng)當(dāng)具有相關(guān)支撐材料和判斷依據(jù)，從而使決策過程充分、透明，更具有可信度和說服力。

3 結(jié)論

GRADE體系明確界定了針對某一結(jié)局療效估計中的可信度評級，這些評級標(biāo)準(zhǔn)可以供系統(tǒng)評價者和指南制定者使用，也就是對干預(yù)措施效應(yīng)評估當(dāng)中針對特定結(jié)局所作出的可信度評價，即總體證據(jù)質(zhì)量的評價(高、中、低、極低4個等級)。盡管該系統(tǒng)采用了分類等級來評價證據(jù)的可信度，但是效應(yīng)評估的可信度實際應(yīng)當(dāng)按照連續(xù)性變量來對待。在使用該評價系統(tǒng)時，不應(yīng)生搬硬套，而是應(yīng)當(dāng)基于對干預(yù)措施推薦的場景來靈活掌握。不同的結(jié)局、效應(yīng)大小以及總體的可信度是判斷的關(guān)鍵要素。原則上是以關(guān)鍵性結(jié)局對效應(yīng)的評估提供最低可接受的可信證據(jù)作為決策依據(jù)。