（湖北大學(xué) 政法與公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430062）

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，我國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)制度不斷健全。目前，全球50 余個(gè)國(guó)家正在施行家庭醫(yī)生服務(wù)，該模式已被證實(shí)能夠切實(shí)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系水平，改善全民健康狀況。[1]黨的十八屆三中全會(huì)指出要在社區(qū)醫(yī)生和居民之間建立一種契約服務(wù)關(guān)系，促使我國(guó)分級(jí)診療模式更加完備。在契約關(guān)系中，家庭醫(yī)生是主要角色和促推人群，理應(yīng)符合契約中對(duì)“合意”、“平等”等價(jià)值的追求。[2]然而，在實(shí)踐中仍存在一些問題阻礙其發(fā)展，簽約服務(wù)費(fèi)存在籌資機(jī)制不穩(wěn)、補(bǔ)償機(jī)制不健全等問題，[3]影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量以及衛(wèi)生費(fèi)用[4]，減少了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作積極性。因此，有學(xué)者提倡借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家和臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮醫(yī)保支撐作用。[5]本研究試圖從契約理論的角度，為下一階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的改革提出政策建議，促進(jìn)醫(yī)保支付向基層傾斜。

一、政策分析及理論基礎(chǔ)

1.國(guó)家政策梳理。在國(guó)家層面，2015 年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70 號(hào)），將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的籌資渠道確定為醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和居民個(gè)人支付。2016 年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7 部委印發(fā)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1 號(hào)），文件指出簽約服務(wù)費(fèi)的具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各籌資渠道分擔(dān)的比例要在綜合考慮簽約居民結(jié)構(gòu)、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ认嚓P(guān)因素后確定。2017年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門發(fā)布《關(guān)于做實(shí)做好2017 年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層函〔2017〕164 號(hào)），明確指出醫(yī)保基金的結(jié)余部分可以用于績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。2018 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門出臺(tái)《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35 號(hào)），指出要拓寬簽約服務(wù)費(fèi)籌資渠道，原則上需要將70%及以上的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用于團(tuán)隊(duì)分配。2019 年，國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告指出各地要推動(dòng)落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)、績(jī)效工資、醫(yī)保支持等政策措施。

2.地方政策梳理。在地方層面，有關(guān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的籌資主要有四種做法：一是無需支付簽約費(fèi)，大多出現(xiàn)在一些基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的提供上，例如江蘇??；二是簽約費(fèi)的主要來源由三部分組成，分別是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保資金以及居民個(gè)人支付；三是簽約費(fèi)由兩部分組成，分別是由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)以及居民個(gè)人支付；四是簽約費(fèi)全部來自于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，例如海南省簽約費(fèi)由居民個(gè)人支付，是在提供個(gè)性化服務(wù)時(shí)常用的一種籌資方式。上海市是我國(guó)第一個(gè)醫(yī)保支持簽約服務(wù)費(fèi)的試點(diǎn)地區(qū)，于2015 年6 月出臺(tái)《關(guān)于完善本市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施意見》（滬衛(wèi)計(jì)基層〔2015〕19 號(hào)）。自此多地不斷探索實(shí)踐，截至2019 年底，北京、天津、河北、上海、江蘇等27 個(gè)?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）以及多個(gè)市、區(qū)（縣）在出臺(tái)的相關(guān)文件中明確規(guī)定關(guān)于醫(yī)保支持簽約服務(wù)費(fèi)的政策。地方政策在國(guó)家政策的指導(dǎo)下增設(shè)了以下幾個(gè)內(nèi)容：探索建立個(gè)性化簽約服務(wù)包；醫(yī)保部門需參與監(jiān)督簽約服務(wù)的制定實(shí)行過程；將醫(yī)保和公衛(wèi)信息系統(tǒng)對(duì)接[6]。

3.契約理論基礎(chǔ)。契約理論的研究重點(diǎn)在于分析合同雙方在不同交易環(huán)境下做出的經(jīng)濟(jì)行為及其產(chǎn)生的結(jié)果。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從本質(zhì)上看也是契約的一種，家庭醫(yī)生和居民之間建構(gòu)起了一種關(guān)系，而這種關(guān)系又與契約關(guān)系在某些特征上不謀而合[7]。在這種契約服務(wù)之下，居民有較大的自主選擇權(quán)，而家庭醫(yī)生在提供相應(yīng)的醫(yī)療以及保健服務(wù)時(shí)也能更好地確保安全和效率，并根據(jù)不同的人群有針對(duì)性地提供服務(wù)。[8]然而在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)際開展時(shí)卻發(fā)現(xiàn)，雙方的契約精神都比較薄弱，鑒于這樣的情況，對(duì)簽約服務(wù)費(fèi)的籌資展開深入研究就有著極大的現(xiàn)實(shí)意義，這不僅能保證居民、家庭醫(yī)生以及政府等多個(gè)主體的利益，更能使得全民的健康利益得到最大的保障。

二、X 中心有關(guān)簽約服務(wù)費(fèi)的現(xiàn)狀分析

1.X 中心簽約服務(wù)現(xiàn)狀。X 中心規(guī)定居民可通過APP、就診等方式進(jìn)行免費(fèi)簽約，中心不收取簽約服務(wù)費(fèi)。2018 年起，X 中心推出個(gè)性化簽約服務(wù)包供居民自由選擇，分為初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)三檔，模式分為個(gè)人服務(wù)包和團(tuán)體服務(wù)包，價(jià)格為50 元、100 元、300 元/ 年，2019 年升級(jí)為100元、300 元、800 元/年。簽約對(duì)象能享受到對(duì)應(yīng)的優(yōu)先就診、床位預(yù)留、中醫(yī)康復(fù)治療費(fèi)等優(yōu)惠。在人群精準(zhǔn)分類的基礎(chǔ)上，簽約工作的推進(jìn)將不再漫無目的，而是有針對(duì)性的。[9]近2 年X 中心家庭醫(yī)生履約率取得了質(zhì)的飛躍，履約人數(shù)由2017 年的242 人增加至2019 年的4 231 人，履約率由10.4%上升至100%。同時(shí)，X 中心在有償簽約服務(wù)包總費(fèi)用的基礎(chǔ)上給予簽約居民一定優(yōu)惠或減免，如對(duì)超出有償簽約服務(wù)包范圍之外的服務(wù)項(xiàng)目，依據(jù)政策執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等。減免政策平衡了衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)與“有償”簽約居民支付能力。2018年，中心共減免9 560 人次數(shù)，減免金額為250 441.9元，甚至高于中心收取的家醫(yī)費(fèi)用246 935.0 元。

2.X 中心簽約服務(wù)的難點(diǎn)。雖然X 中心推出的有償個(gè)性簽約服務(wù)包收獲了一致好評(píng)，但X 中心負(fù)責(zé)人表示目前的工作仍存在兩個(gè)難點(diǎn)：一是目前醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目里不含家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，希望政策能規(guī)定簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并給予自主定價(jià)收費(fèi)權(quán)限，并將其中一部分用于薪酬分配；二是X 中心減免了很多醫(yī)保應(yīng)支付的收費(fèi)項(xiàng)目，并兼顧了慢病防控，事實(shí)上減少了參?；颊叩尼t(yī)保支付費(fèi)用，建議醫(yī)保資金對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)給予支持。

三、各地醫(yī)保支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具體模式和標(biāo)準(zhǔn)

不少地區(qū)都存在和X 中心相似的有關(guān)簽約服務(wù)費(fèi)的收取和醫(yī)保支持的政策障礙，部分地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒和思考。江西、云南等地從省級(jí)層面規(guī)定了簽約服務(wù)費(fèi)的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，在推進(jìn)落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)保支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的工作效率高、積極性強(qiáng)，主要有兩種模式。

1.醫(yī)保定額出資簽約服務(wù)費(fèi)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以月或年為周期，定額支付給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。基礎(chǔ)簽約服務(wù)費(fèi)不被計(jì)算到簽約服務(wù)包費(fèi)用中，且與績(jī)效工資總額分開計(jì)算（見表1）。除省級(jí)層面文件外，部分地市（區(qū)）也出臺(tái)了相關(guān)政策，如湖北宜昌、山東煙臺(tái)、廣東珠海、遼寧沈陽、上海長(zhǎng)寧等。

2.醫(yī)保定額支持簽約服務(wù)包費(fèi)用。部分省市（區(qū)）在個(gè)性化簽約服務(wù)包中設(shè)定醫(yī)保支付額度或比例，以月、季或年為周期，向簽約團(tuán)隊(duì)所在機(jī)構(gòu)打包支付。如河北省基本醫(yī)療服務(wù)按一般診療費(fèi)項(xiàng)目提供，醫(yī)?；鹬Ц恫坏陀?0 元。安徽省來安縣共設(shè)立了9 類服務(wù)包，做一次血糖檢測(cè)新農(nóng)合支付2 元，尿常規(guī)檢查3 元，乳腺檢查、心電圖檢查5 元，家庭巡診10 元等。山東省濱州市老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人分別按60 元、40元、10 元和20 元的比例分擔(dān)。各省份打包支付和正常支付的標(biāo)準(zhǔn)不同，一般打包支付標(biāo)準(zhǔn)更高，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的激勵(lì)作用更強(qiáng)。

表1 醫(yī)保定額支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)

四、討論

家庭醫(yī)生和簽約居民之間的合同關(guān)系內(nèi)化于民事服務(wù)契約關(guān)系，除此之外，在簽約過程中還包含地方政府與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的行政契約關(guān)系、醫(yī)保部門與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委托契約關(guān)系。地方政府和醫(yī)保部門將公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和醫(yī)保基金委托給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽約居民將身體健康委托給家庭醫(yī)生，這三種契約關(guān)系是一種嵌套型契約關(guān)系，[10]其存在不對(duì)稱性和不確定性并存、合法性和道德性兼?zhèn)涞忍厥馓卣?。[11]

1.地方政府與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的契約關(guān)系。對(duì)于政府，通過財(cái)政預(yù)算的安排來保證簽約服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，在財(cái)政投入充足的情況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)不斷改革，提高服務(wù)水平，但部分地區(qū)財(cái)政投入不夠，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入降低，就會(huì)通過減少服務(wù)內(nèi)容來降低運(yùn)營(yíng)成本。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若支持醫(yī)保基金支付家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)費(fèi)，相當(dāng)于將醫(yī)?；鸬囊徊糠纸唤o基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，而現(xiàn)在尚未建立完善的績(jī)效考評(píng)體系和監(jiān)督管理體制，不足以滿足上述需求[12]。

2.醫(yī)保部門與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的契約關(guān)系。對(duì)于醫(yī)保部門，在省級(jí)層面明確規(guī)定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)和比例的地區(qū)占少數(shù)。醫(yī)保部門迫切希望能落實(shí)國(guó)家政策，提高基層服務(wù)能力，但是很難掌握支付標(biāo)準(zhǔn)，部分地區(qū)醫(yī)保基金負(fù)荷過重，支持力度不足。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各機(jī)構(gòu)呼喚醫(yī)保的支持，但政策落地后部分地區(qū)仍受績(jī)效工資總量核定的限制，同時(shí)，由于各地簽約服務(wù)費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)差異巨大，根據(jù)查閱的資料，波動(dòng)范圍為10 元/人/年～120 元/人/年，簽約服務(wù)費(fèi)缺乏科學(xué)的測(cè)算依據(jù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然很難調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員積極性。

3.家庭醫(yī)生與簽約居民的契約關(guān)系。對(duì)于簽約居民，除了家庭醫(yī)生的服務(wù)水平和態(tài)度外，簽約服務(wù)的報(bào)銷減免政策成為了吸引居民簽約的首要因素，個(gè)人支付比例越高，簽約意愿越低，籌資水平越低。但在家庭醫(yī)生給予居民服務(wù)費(fèi)用的報(bào)銷減免的背景下，雖然居民需要負(fù)擔(dān)一定比例的簽約服務(wù)費(fèi)，甚至要個(gè)人自付個(gè)性化簽約服務(wù)包，居民的心理會(huì)得到相應(yīng)的補(bǔ)償平衡。對(duì)于家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生群體普遍缺乏積極性是簽約服務(wù)制度在推進(jìn)過程中面臨的最主要困境之一，[13]而缺乏積極性的重要因素是薪酬低，缺乏激勵(lì)機(jī)制。家庭醫(yī)生試圖通過優(yōu)惠政策提升居民的簽約率，獲得更多的簽約服務(wù)費(fèi)用，但同時(shí)可能導(dǎo)致“入不敷出”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資能力下降，自身收入水平更差。

五、總結(jié)與建議

1.完善簽約服務(wù)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)應(yīng)以醫(yī)保作為家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)籌資的主要渠道，因?yàn)獒t(yī)保政策在病人就醫(yī)行為和醫(yī)院行醫(yī)行為中起主導(dǎo)作用。[14]同時(shí)，各地要積極創(chuàng)新醫(yī)保費(fèi)用支付方式，建立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益間隔和分享機(jī)制，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間減少競(jìng)爭(zhēng)，能夠團(tuán)結(jié)互助，保證家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

2.建立簽約服務(wù)費(fèi)分配機(jī)制。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門于2018 年提出“兩個(gè)允許”，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)會(huì)建立適宜的分配機(jī)制，自主分配簽約服務(wù)費(fèi)。目前采取的方式有按人頭標(biāo)準(zhǔn)核算總額，考核合格后按比例撥付的方式支付，也有機(jī)構(gòu)根據(jù)自身的收支結(jié)余資金池的大小分配。如遼寧省將簽約服務(wù)費(fèi)不納入績(jī)效工資的計(jì)算，其中50%～70%用于薪酬分配，10%用于為家庭醫(yī)生提供教育培訓(xùn)機(jī)會(huì)；北京市規(guī)定將不低于70%的簽約服務(wù)費(fèi)用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。目前既有的績(jī)效工資總量已經(jīng)嚴(yán)重不適應(yīng)工作量，提高或不設(shè)定績(jī)效工作總量，體現(xiàn)“多勞多得”原則，才能更好地發(fā)揮激勵(lì)效果。

3.完善簽約服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制。除了發(fā)揮醫(yī)保支持作用，各地區(qū)也可借鑒一些地方政府對(duì)于簽約服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制，如北京簽約服務(wù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為重點(diǎn)人群不低于100 元/人/年、普通人群不低于50 元/人/年，重慶每簽約1 戶，補(bǔ)助戶內(nèi)居民5 元/人/年。

4.完善簽約服務(wù)費(fèi)監(jiān)管機(jī)制。在醫(yī)保支付和家庭醫(yī)生服務(wù)考核階段，應(yīng)盡可能借助現(xiàn)代信息技術(shù)，使醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)能夠迅速便捷地統(tǒng)計(jì)計(jì)算，保證數(shù)據(jù)的精確性。另外，規(guī)范注冊(cè)機(jī)制，簽約居民需結(jié)合醫(yī)保繳費(fèi)工作，以年為單位進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約注冊(cè)，做好簽約服務(wù)包內(nèi)和包外報(bào)銷的銜接，界定醫(yī)保、公衛(wèi)、個(gè)人支付費(fèi)用的關(guān)系。