羅丹丹，李 娟，盧敏妮

身體約束是醫(yī)護(hù)人員為保證病人安全較普遍的護(hù)理措施，是出于各種原因通過(guò)物理方法對(duì)病人的約束[1]。歐洲住院兒童協(xié)會(huì)(EACH)于2010年發(fā)布專家共識(shí)：除患兒安全受到威脅且無(wú)替代方案可選擇，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免使用身體約束[2]。越來(lái)越多國(guó)家不提倡過(guò)多使用身體約束，但目前我院身體約束的使用參差不齊，個(gè)別科室甚至居高不下，它可能影響患兒語(yǔ)言功能的發(fā)育，個(gè)別患兒視身體約束為懲罰性行為[3]，而造成心理上的傷害。本研究為探討兒科護(hù)士身體約束現(xiàn)狀，規(guī)范各科約束帶的使用，將我院兒科使用身體約束病房?jī)?nèi)的78名護(hù)士作為研究對(duì)象，進(jìn)行身體約束現(xiàn)狀調(diào)查與分析[4]?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月至6月我院兒科使用身體約束病房(包括新生兒科、兒外、兒內(nèi)、兒內(nèi)重癥)的78名護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②兒科工齡大于1年；③知情同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①休假及不愿意參加本次研究者；②進(jìn)修人員及護(hù)生。

1.2 方法 應(yīng)用我院自擬的研究參與人員基礎(chǔ)資料調(diào)查表對(duì)入選樣本的基礎(chǔ)資料進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包含護(hù)士的年齡、兒科工齡、性別、職稱、科室、所在科室有無(wú)家屬陪同與及有無(wú)接受過(guò)身體約束知識(shí)培訓(xùn)等。同時(shí)應(yīng)用胡靜等[5-6]改編的身體約束知信行量表對(duì)我院兒科護(hù)士現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，在知識(shí)維度的評(píng)價(jià)內(nèi)可選擇的選項(xiàng)有以下2個(gè)(同意、不同意)，分別計(jì)1分、0分，其條目2、條目9、條目11反向計(jì)分，共11分，得分率=實(shí)際得分/理論最高分×100%，約束知識(shí)掌握越好得分越高；而在態(tài)度維度內(nèi)5個(gè)選項(xiàng)從非常同意至非常不同意，分別計(jì)1～5分，11個(gè)條目，共11～55分，態(tài)度負(fù)性者得分高傾向于使用身體約束；評(píng)價(jià)護(hù)士的行為維度可應(yīng)用從不、有時(shí)、經(jīng)常3個(gè)選項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，依次計(jì)1～3分，14個(gè)條目，共14～42分，得分高的身體約束行為越正確[5]。護(hù)士身體約束知識(shí)-態(tài)度-行為3個(gè)調(diào)查表的Cronbach′s α 系數(shù)為0．768、0.756和0.843，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)指數(shù)依次為0.78、0.82、0.85[5]。本次研究發(fā)放的調(diào)查通過(guò)微信發(fā)送問(wèn)卷星調(diào)查問(wèn)卷，填完當(dāng)天回收，共計(jì)發(fā)放78份，有效回收63份，回收率為80.77%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 63名護(hù)士中，年齡24～41(30.8±4.4)歲；本科56人，專科7人；兒科工齡1～20(7.2±4.5)年；護(hù)師31人,主管護(hù)師20人, 護(hù)士9人,助理護(hù)士2人,副主任護(hù)師1人；有家屬陪伴科室有36人,其余為重癥病房；接受過(guò)約束知識(shí)培訓(xùn)31人,未培訓(xùn)32人。

2.2 護(hù)士身體約束知信行情況

2.2.1 護(hù)士身體約束知識(shí)得分 我院護(hù)士約束知識(shí)得分為5～11(8.19±1.40)分，與胡靜等[5]的研究結(jié)果相似，得分率為74.45%。此問(wèn)卷中的條目1約束前先評(píng)估、條目4簽署約束同意書、條目5每隔2 h放松約束肢體、條目6約束可損傷皮膚正確率在90%以上，條目11無(wú)醫(yī)囑可執(zhí)行約束的正確率在40%以下。詳見(jiàn)表1。

表1 兒科護(hù)士身體約束知識(shí)問(wèn)卷(n=63)

2.2.2 兒科護(hù)士身體約束態(tài)度情況 兒科護(hù)士身體約束態(tài)度得分為11～44(28.06±6.33)分。兒科護(hù)士身體約束態(tài)度情況見(jiàn)表2。

表2 兒科護(hù)士身體約束態(tài)度情況(n=63) 單位：人(%)

2.2.3 兒科護(hù)士身體約束行為情況 我院護(hù)士身體約束行為得分為25～42(35.48±4.51)分。85.7%的護(hù)士為約束患兒洗澡擦身時(shí)會(huì)認(rèn)真檢查患兒皮膚完好性；77.8%的護(hù)士會(huì)每隔2 h巡視1次患兒，以確保其舒適。

2.3 不同兒科護(hù)士身體約束知信行情況 護(hù)士年齡、兒科工齡、學(xué)歷等與身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為問(wèn)卷得分無(wú)明顯相關(guān)(P>0.05)；護(hù)士所在科室、職稱與身體約束態(tài)度、行為無(wú)明顯相關(guān)(P>0.05)，與身體約束知識(shí)得分有相關(guān)性(P<0.05)；接受過(guò)身體約束培訓(xùn)的護(hù)士與約束知識(shí)、行為得分有相關(guān)性(P<0.05)，而與態(tài)度無(wú)明顯相關(guān)(P>0.05)?；純杭覍倥惆榕c否與護(hù)士在身體約束的知識(shí)-態(tài)度-行為得分無(wú)明顯相關(guān)(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 護(hù)士基本情況與其約束知識(shí)、態(tài)度及行為方面相關(guān)性

2.4 兒科護(hù)士身體約束知識(shí)、態(tài)度與行為間的相關(guān)性 身體約束知識(shí)與行為有低度相關(guān)(r=0.363，P<0.05)；約束知識(shí)與態(tài)度、約束態(tài)度與行為無(wú)相關(guān)性(r值分別為-0.234、0.075，P>0.05)。

2.5 不同科室護(hù)士的約束知識(shí)得分情況 新生兒科(21人)、兒外科(18人)、兒內(nèi)科(9人)、兒內(nèi)重癥科(15人)護(hù)士的約束知識(shí)得分分別為(8.86±1.06)分、(8.11±1.18)分、(7.56±1.24)分和(7.73±1.83)分。第11條緊急情況下護(hù)理人員可在未取得醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行身體約束，4個(gè)科室的正確率分別為28.57%、11.11%、55.56%、53.33%。采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)顯示4個(gè)科室在緊急情況下護(hù)理人員可在無(wú)醫(yī)囑情況下執(zhí)行身體約束的意見(jiàn)不統(tǒng)一(P=0.032)。

3 討論

3.1 兒科病房護(hù)士身體約束知識(shí)處于中等水平 我院兒科護(hù)士身體約束知識(shí)得分為(8.19±1.40)分，得分率74.45%，與Mahmoud等[7]的研究結(jié)果相近，知識(shí)掌握中等偏上；不同科室及職稱的兒科護(hù)士約束知識(shí)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中新生兒、兒外科較高；及接受過(guò)約束知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士知識(shí)得分優(yōu)于未培訓(xùn)者。可能與這兩個(gè)科室的管路較多，平時(shí)科室組織學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)較多，工作中經(jīng)常接觸的知識(shí)護(hù)士也更容易記于心上有關(guān)，說(shuō)明可以加強(qiáng)培訓(xùn)提高護(hù)士的知識(shí)掌握度[8-10]。而職稱越高約束知識(shí)得分越低，這可能與高職稱人員較少，導(dǎo)致抽樣誤差有關(guān)。知識(shí)問(wèn)卷中的條目1、條目4、條目5、條目6正確率在90%以上，這與我院完善的約束帶使用制度有關(guān)。緊急情況下護(hù)理人員無(wú)醫(yī)囑執(zhí)行身體約束，新生兒及兒外科護(hù)士的正確率分別占28.57%、11.11%。這與科室的工作性質(zhì)有關(guān)，特別是兒外科，以手術(shù)為主，患兒麻醉剛蘇醒，身上各種管路，無(wú)法投入親人的懷抱而被限制臥床立馬躁動(dòng)不安不配合治療，與此同時(shí)管床醫(yī)生在臺(tái)上做下一個(gè)病人的手術(shù)，未能及時(shí)開(kāi)具約束醫(yī)囑，護(hù)士只能給予上肢或四肢使用約束帶[11-12]。

3.2 兒科護(hù)士對(duì)使用身體約束的態(tài)度保持中立 護(hù)士身體約束態(tài)度得分為(28.06±6.33)分。74.6%的護(hù)士認(rèn)為約束可以減少墜床概率，但74.6%的護(hù)士同意大齡患兒可以拒絕或抵抗約束；66.7%的護(hù)士贊同家屬拒絕使用約束； 52.3%的護(hù)士認(rèn)為保證治療護(hù)理使用約束是保護(hù)患兒最好的安全措施，30.2%的護(hù)士持中立態(tài)度(不確定)[13]。兒科患兒與其他科成人病人具有一定的差異，患兒自控能力及交流能力遠(yuǎn)不及成年病人，在陌生環(huán)境受病情影響，患兒極易出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙及肢體隨意擺動(dòng)等，增加非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生，影響治療效果，嚴(yán)重危及生命。護(hù)士認(rèn)為使用身體約束保障病人安全比倫理更重要，視其為日常護(hù)理的一種方式，未曾意識(shí)到身體約束可能給患兒帶來(lái)身心方面的傷害[14]。因?yàn)榛純菏褂眉s束后護(hù)士需定時(shí)查看約束部位，2 h放松3～5 min后重新約束并記錄約束情況，故34.9%的護(hù)士不認(rèn)為約束可以減少護(hù)理時(shí)間，還有19.0%的護(hù)士持中立態(tài)度。本研究顯示，約束態(tài)度與約束知識(shí)得分無(wú)明顯相關(guān)，與湯圣蘭等[15]研究結(jié)果不一致，這與病房不同于ICU，有家屬陪伴，家屬看不住孩子拔管主動(dòng)要求給患兒身體約束，使護(hù)理人員對(duì)患兒約束時(shí)并無(wú)罪惡感，也不存在明顯的尷尬，從而影響了患兒約束的態(tài)度得分。

3.3 兒科護(hù)士給患兒使用身體約束的行為較妥當(dāng) 本研究中護(hù)士身體約束行為得分為(35.48±4.51)分，其中85.7%的護(hù)士為約束患兒洗澡擦身時(shí)會(huì)仔細(xì)檢查患兒皮膚，77.8%的護(hù)士會(huì)每隔2 h巡視1次患兒，以確保其舒適，但僅有36.5%的護(hù)士會(huì)經(jīng)常在行身體約束前嘗試其他護(hù)理措施。這可能與我們尚未有減少身體約束的措施提出，護(hù)理人員忙于一線未曾仔細(xì)思考過(guò)此問(wèn)題有關(guān)。林陽(yáng)等[16]回顧文獻(xiàn)總結(jié)了一系列可以代替身體約束的措施：①操作前與患兒充分溝通，讓患兒把治療當(dāng)成游戲；②操作中給予簡(jiǎn)單解釋，給患兒取舒適臥位用談話、視線轉(zhuǎn)移、音樂(lè)等轉(zhuǎn)移患兒注意力，保持良好氛圍；③操作后及時(shí)傾聽(tīng)患兒及家長(zhǎng)的反饋，鼓勵(lì)其自我表達(dá)，給予獎(jiǎng)勵(lì)并記錄有效措施。雷若冰等[17]在約束證據(jù)總結(jié)中指出在術(shù)后煩躁患兒應(yīng)先滿足患兒的生理需求，遵醫(yī)囑給予止痛劑甚至給予動(dòng)畫片、音樂(lè)、玩具、陪伴撫觸等轉(zhuǎn)移患兒注意力。及時(shí)評(píng)估病情積極撤管減輕不適，在無(wú)法撤管時(shí)使用更牢固的方法固定導(dǎo)管等[18]。我們可結(jié)合患兒情況尋找替代方法盡量不使用約束，必須使用時(shí)也需及時(shí)評(píng)估，盡早解除約束[19]。

本研究可知我院兒科病房護(hù)士身體約束知識(shí)水平中上，可針對(duì)其影響因素組織護(hù)士進(jìn)行進(jìn)一步培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，使護(hù)士對(duì)行身體約束的利弊有更加全面深入的認(rèn)知，減少不必要的約束以達(dá)到提高整體護(hù)理質(zhì)量的目的。因?yàn)樯眢w約束早期在重癥病房使用較廣，多數(shù)量表?xiàng)l目也是針對(duì)此類病人設(shè)置，其態(tài)度量表是否適用于有陪護(hù)的科室本文未做闡述，有待進(jìn)一步研究[20]。