羅丹丹，李 娟，盧敏妮

身體約束是醫(yī)護人員為保證病人安全較普遍的護理措施，是出于各種原因通過物理方法對病人的約束[1]。歐洲住院兒童協(xié)會(EACH)于2010年發(fā)布專家共識：除患兒安全受到威脅且無替代方案可選擇，醫(yī)務人員應避免使用身體約束[2]。越來越多國家不提倡過多使用身體約束，但目前我院身體約束的使用參差不齊，個別科室甚至居高不下，它可能影響患兒語言功能的發(fā)育，個別患兒視身體約束為懲罰性行為[3]，而造成心理上的傷害。本研究為探討兒科護士身體約束現(xiàn)狀，規(guī)范各科約束帶的使用，將我院兒科使用身體約束病房內(nèi)的78名護士作為研究對象，進行身體約束現(xiàn)狀調(diào)查與分析[4]。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年5月至6月我院兒科使用身體約束病房(包括新生兒科、兒外、兒內(nèi)、兒內(nèi)重癥)的78名護士作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②兒科工齡大于1年；③知情同意參加本次研究。排除標準：①休假及不愿意參加本次研究者；②進修人員及護生。

1.2 方法 應用我院自擬的研究參與人員基礎資料調(diào)查表對入選樣本的基礎資料進行調(diào)查，內(nèi)容包含護士的年齡、兒科工齡、性別、職稱、科室、所在科室有無家屬陪同與及有無接受過身體約束知識培訓等。同時應用胡靜等[5-6]改編的身體約束知信行量表對我院兒科護士現(xiàn)狀進行調(diào)查，在知識維度的評價內(nèi)可選擇的選項有以下2個(同意、不同意)，分別計1分、0分，其條目2、條目9、條目11反向計分，共11分，得分率=實際得分/理論最高分×100%，約束知識掌握越好得分越高；而在態(tài)度維度內(nèi)5個選項從非常同意至非常不同意，分別計1～5分，11個條目，共11～55分，態(tài)度負性者得分高傾向于使用身體約束；評價護士的行為維度可應用從不、有時、經(jīng)常3個選項進行評價，依次計1～3分，14個條目，共14～42分，得分高的身體約束行為越正確[5]。護士身體約束知識-態(tài)度-行為3個調(diào)查表的Cronbach′s α 系數(shù)為0．768、0.756和0.843，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)指數(shù)依次為0.78、0.82、0.85[5]。本次研究發(fā)放的調(diào)查通過微信發(fā)送問卷星調(diào)查問卷，填完當天回收，共計發(fā)放78份，有效回收63份，回收率為80.77%。

2 結果

2.1 一般資料 63名護士中，年齡24～41(30.8±4.4)歲；本科56人，?？?人；兒科工齡1～20(7.2±4.5)年；護師31人,主管護師20人, 護士9人,助理護士2人,副主任護師1人；有家屬陪伴科室有36人,其余為重癥病房；接受過約束知識培訓31人,未培訓32人。

2.2 護士身體約束知信行情況

2.2.1 護士身體約束知識得分 我院護士約束知識得分為5～11(8.19±1.40)分，與胡靜等[5]的研究結果相似，得分率為74.45%。此問卷中的條目1約束前先評估、條目4簽署約束同意書、條目5每隔2 h放松約束肢體、條目6約束可損傷皮膚正確率在90%以上，條目11無醫(yī)囑可執(zhí)行約束的正確率在40%以下。詳見表1。

表1 兒科護士身體約束知識問卷(n=63)

2.2.2 兒科護士身體約束態(tài)度情況 兒科護士身體約束態(tài)度得分為11～44(28.06±6.33)分。兒科護士身體約束態(tài)度情況見表2。

表2 兒科護士身體約束態(tài)度情況(n=63) 單位：人(%)

2.2.3 兒科護士身體約束行為情況 我院護士身體約束行為得分為25～42(35.48±4.51)分。85.7%的護士為約束患兒洗澡擦身時會認真檢查患兒皮膚完好性；77.8%的護士會每隔2 h巡視1次患兒，以確保其舒適。

2.3 不同兒科護士身體約束知信行情況 護士年齡、兒科工齡、學歷等與身體約束知識、態(tài)度、行為問卷得分無明顯相關(P>0.05)；護士所在科室、職稱與身體約束態(tài)度、行為無明顯相關(P>0.05)，與身體約束知識得分有相關性(P<0.05)；接受過身體約束培訓的護士與約束知識、行為得分有相關性(P<0.05)，而與態(tài)度無明顯相關(P>0.05)?；純杭覍倥惆榕c否與護士在身體約束的知識-態(tài)度-行為得分無明顯相關(P>0.05)。詳見表3。

表3 護士基本情況與其約束知識、態(tài)度及行為方面相關性

2.4 兒科護士身體約束知識、態(tài)度與行為間的相關性 身體約束知識與行為有低度相關(r=0.363，P<0.05)；約束知識與態(tài)度、約束態(tài)度與行為無相關性(r值分別為-0.234、0.075，P>0.05)。

2.5 不同科室護士的約束知識得分情況 新生兒科(21人)、兒外科(18人)、兒內(nèi)科(9人)、兒內(nèi)重癥科(15人)護士的約束知識得分分別為(8.86±1.06)分、(8.11±1.18)分、(7.56±1.24)分和(7.73±1.83)分。第11條緊急情況下護理人員可在未取得醫(yī)囑時執(zhí)行身體約束，4個科室的正確率分別為28.57%、11.11%、55.56%、53.33%。采用非參數(shù)檢驗中的Kruskal-Wallis檢驗顯示4個科室在緊急情況下護理人員可在無醫(yī)囑情況下執(zhí)行身體約束的意見不統(tǒng)一(P=0.032)。

3 討論

3.1 兒科病房護士身體約束知識處于中等水平 我院兒科護士身體約束知識得分為(8.19±1.40)分，得分率74.45%，與Mahmoud等[7]的研究結果相近，知識掌握中等偏上；不同科室及職稱的兒科護士約束知識得分比較差異有統(tǒng)計學意義，其中新生兒、兒外科較高；及接受過約束知識培訓的護士知識得分優(yōu)于未培訓者?？赡芘c這兩個科室的管路較多，平時科室組織學習的機會較多，工作中經(jīng)常接觸的知識護士也更容易記于心上有關，說明可以加強培訓提高護士的知識掌握度[8-10]。而職稱越高約束知識得分越低，這可能與高職稱人員較少，導致抽樣誤差有關。知識問卷中的條目1、條目4、條目5、條目6正確率在90%以上，這與我院完善的約束帶使用制度有關。緊急情況下護理人員無醫(yī)囑執(zhí)行身體約束，新生兒及兒外科護士的正確率分別占28.57%、11.11%。這與科室的工作性質有關，特別是兒外科，以手術為主，患兒麻醉剛蘇醒，身上各種管路，無法投入親人的懷抱而被限制臥床立馬躁動不安不配合治療，與此同時管床醫(yī)生在臺上做下一個病人的手術，未能及時開具約束醫(yī)囑，護士只能給予上肢或四肢使用約束帶[11-12]。

3.2 兒科護士對使用身體約束的態(tài)度保持中立 護士身體約束態(tài)度得分為(28.06±6.33)分。74.6%的護士認為約束可以減少墜床概率，但74.6%的護士同意大齡患兒可以拒絕或抵抗約束；66.7%的護士贊同家屬拒絕使用約束； 52.3%的護士認為保證治療護理使用約束是保護患兒最好的安全措施，30.2%的護士持中立態(tài)度(不確定)[13]。兒科患兒與其他科成人病人具有一定的差異，患兒自控能力及交流能力遠不及成年病人，在陌生環(huán)境受病情影響，患兒極易出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙及肢體隨意擺動等，增加非計劃拔管事件的發(fā)生，影響治療效果，嚴重危及生命。護士認為使用身體約束保障病人安全比倫理更重要，視其為日常護理的一種方式，未曾意識到身體約束可能給患兒帶來身心方面的傷害[14]。因為患兒使用約束后護士需定時查看約束部位，2 h放松3～5 min后重新約束并記錄約束情況，故34.9%的護士不認為約束可以減少護理時間，還有19.0%的護士持中立態(tài)度。本研究顯示，約束態(tài)度與約束知識得分無明顯相關，與湯圣蘭等[15]研究結果不一致，這與病房不同于ICU，有家屬陪伴，家屬看不住孩子拔管主動要求給患兒身體約束，使護理人員對患兒約束時并無罪惡感，也不存在明顯的尷尬，從而影響了患兒約束的態(tài)度得分。

3.3 兒科護士給患兒使用身體約束的行為較妥當 本研究中護士身體約束行為得分為(35.48±4.51)分，其中85.7%的護士為約束患兒洗澡擦身時會仔細檢查患兒皮膚，77.8%的護士會每隔2 h巡視1次患兒，以確保其舒適，但僅有36.5%的護士會經(jīng)常在行身體約束前嘗試其他護理措施。這可能與我們尚未有減少身體約束的措施提出，護理人員忙于一線未曾仔細思考過此問題有關。林陽等[16]回顧文獻總結了一系列可以代替身體約束的措施：①操作前與患兒充分溝通，讓患兒把治療當成游戲；②操作中給予簡單解釋，給患兒取舒適臥位用談話、視線轉移、音樂等轉移患兒注意力，保持良好氛圍；③操作后及時傾聽患兒及家長的反饋，鼓勵其自我表達，給予獎勵并記錄有效措施。雷若冰等[17]在約束證據(jù)總結中指出在術后煩躁患兒應先滿足患兒的生理需求，遵醫(yī)囑給予止痛劑甚至給予動畫片、音樂、玩具、陪伴撫觸等轉移患兒注意力。及時評估病情積極撤管減輕不適，在無法撤管時使用更牢固的方法固定導管等[18]。我們可結合患兒情況尋找替代方法盡量不使用約束，必須使用時也需及時評估，盡早解除約束[19]。

本研究可知我院兒科病房護士身體約束知識水平中上，可針對其影響因素組織護士進行進一步培訓與學習，使護士對行身體約束的利弊有更加全面深入的認知，減少不必要的約束以達到提高整體護理質量的目的。因為身體約束早期在重癥病房使用較廣，多數(shù)量表條目也是針對此類病人設置，其態(tài)度量表是否適用于有陪護的科室本文未做闡述，有待進一步研究[20]。