王淑萍，王書智，王坤可，李俊男，應子豪，李 奎，許麗君，劉延廷，高道鍵，孫 波

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的微創(chuàng)介入手術(shù)是目前解決梗阻性黃疸的首選方法。對外科手術(shù)胃腸術(shù)后十二指腸改道解剖結(jié)構(gòu)異常、惡性膽管梗阻由膽管癌、胰腺癌及其他轉(zhuǎn)移癌侵犯十二指腸球降段或壓迫膽管，而ERCP難以到達十二指腸乳頭部，導致無法行ERCP下膽道內(nèi)支架置入。以往通常選擇經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)或外科手術(shù)進行膽汁引流。但PTCD術(shù)為外引流，長期外引流可能會影響膽汁的腸肝循環(huán)及消化功能，也可能會導致腹膜炎、膽道出血、氣胸等并發(fā)癥，同時長期攜帶引流管對病人的生活質(zhì)量會造成一定的影響。孫波等[1]報道3例病人因腫瘤侵犯十二指腸降段無法完成ERCP下膽管支架置入術(shù)，3例病人均順利完成超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)十二指腸肝外膽管穿刺造瘺術(shù)(EUS-guided choledochoduodenostomy，EUS-CDS)，成功置入雙蕈式金屬覆膜支架，實現(xiàn)了膽汁內(nèi)引流，從而避免了膽腸吻合手術(shù)或經(jīng)皮引流。即使由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，仍有3%～10%的失敗率[2-3]。我院對14例常規(guī)ERCP失敗后的病人行EUS-CDS，經(jīng)積極有效的護理配合，取得較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2016年4月—2018年4月對14例因膽道惡性梗阻行ERCP操作失敗后的病人立即行EUS-CDS，其中男9例，女5例，年齡56～85(65.3±10.3)歲。病人術(shù)前均有進行性皮膚、鞏膜黃染，入院時總膽紅素78.5～447.4(247.15±130.77)μmol/L，所有病人經(jīng)臨床及影像學資料診斷為膽總管中下段惡性腫瘤伴膽總管擴張、肝門部膽管惡性梗阻、壺腹部占位、胰頭癌等，排除無法手術(shù)切除或存在手術(shù)禁忌證不能手術(shù)或不愿接受手術(shù)治療的病人。病人均在ERCP治療失敗后隨即行超聲內(nèi)鏡引導下膽管內(nèi)支架引流術(shù)，其中置入新型雙蕈式金屬覆膜支架8例、膽道全腹膜金屬支架5例，1例因?qū)Ыz進入肝外膽管與穿刺針形成一定的角度，在退穿刺針時導致導絲涂層外皮裂開而終止操作。

1.2 方法 術(shù)前準備同ERCP術(shù)，術(shù)前由經(jīng)管醫(yī)生告知病人及家屬術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并簽署超聲內(nèi)鏡穿刺膽道引流手術(shù)知情同意書。操作過程中病人取俯臥位于ERCP檢查床，頭偏向左側(cè)，術(shù)中給予心電監(jiān)護、持續(xù)低流量的氧氣吸入并保持呼吸道通暢。常規(guī)ERCP插管操作失敗后隨即行EUS-CDS?？v軸超聲內(nèi)鏡插至胃底附近觀察肝門及門靜脈入肝處病變情況，然后進入十二指腸球部降段繼續(xù)超聲探查，通過觀察病變位置、膽總管擴張程度，超聲內(nèi)鏡(EUS)及血流多普勒引導下避開穿刺路徑的血管結(jié)構(gòu)，并選擇最佳穿刺點。確定穿刺點后在EUS實時監(jiān)控下，經(jīng)內(nèi)鏡工作通道將19G穿刺針連同針芯經(jīng)預定的穿刺點避開血管刺入膽總管拔出針芯，回抽見膽汁后經(jīng)穿刺針注入造影劑顯影肝內(nèi)外膽管及膽管狹窄部位。經(jīng)穿刺針置入0.025in或0.035in的導絲于肝內(nèi)膽管，退出穿刺針后經(jīng)導絲引導對穿刺路徑行充分擴張，在超聲實時監(jiān)控和X線透視下經(jīng)導絲引導置入長短合適的覆膜金屬支架并確定支架的位置后緩慢釋放。支架釋放后不要急于退鏡，必須在透視下觀察金屬支架是否完全膨脹，通過吸引來確認膽汁和造影劑的引流情況以及確認穿刺點無滲血后再緩慢退出超聲內(nèi)鏡。

2 結(jié)果

本組14例病人均成功行EUS引導下十二指腸球部穿刺術(shù)，13例病人置入膽道覆膜金屬支架引流術(shù)，1例病人因膽管角度較大，導致器械交換時導絲涂層外皮破損而終止操作,擇期行PTCD外引流術(shù)；操作時間18～45 min，平均26.6 min。EUS及血流多普勒引導下避開穿刺路徑的血管結(jié)構(gòu)，經(jīng)十二指腸球部穿刺針肝內(nèi)外擴張膽管，經(jīng)穿刺針順利置入導絲至肝內(nèi)膽管內(nèi)。穿刺成功后順導絲對穿刺路徑進行逐級擴張，EUS及X透視下放置膽管內(nèi)支架并確定金屬支架遠端蕈傘的釋放過程。膽管內(nèi)支架置入成功病人術(shù)后1周內(nèi)血清膽紅素及肝酶水平均顯著下降，術(shù)后1周內(nèi)均順利出院。1例病人術(shù)后12 h感腹痛明顯，解血便后行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)支架根部有少量活動性滲血，經(jīng)止血治療后觀察1 min仍有少量滲血，改經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)行血管栓塞成功止血；1例病人術(shù)后24 h內(nèi)腹痛明顯但無腹膜刺激癥狀，考慮為術(shù)后金屬支架膨脹所導致，給予對癥處理后緩解；所有病人術(shù)后無胰腺炎、膽漏、膽汁性腹膜炎、膽管炎、皮下氣腫等并發(fā)癥。

3 護理

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 術(shù)前評估及心理護理 術(shù)前1 d由ERCP操作護士到病房進行術(shù)前訪視，首先自我介紹、問候病人，說明訪視目的，讓病人對治療有了初步認識，緩解病人恐懼心理。了解病人的一般情況，包括現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、有無活動性義齒、重要臟器功能狀態(tài)、女性病人是否在月經(jīng)期等；各項化驗指標、核磁共振成像，特別要關(guān)注1周內(nèi)有無使用抗凝藥、抗血小板聚集藥等。評估病人接受ERCP治療的可行性，嚴格掌握適應證和禁忌證，若有異常及時反饋給經(jīng)管醫(yī)生。

3.1.2 病人準備 術(shù)前指導病人進行呼吸功能鍛煉，常規(guī)禁食水6～8 h，對老年病人或胃動力較弱者適當延長禁食時間，以免胃潴留影響內(nèi)鏡操作視野，甚至食物反流造成咳嗆、誤吸而發(fā)生窒息等情況；術(shù)前10 min口服鹽酸利多卡因膠漿10 mL，術(shù)前麻醉醫(yī)生根據(jù)病人的各項指標進行評估后采用靜脈輸注丙泊酚[3～5 mg/(kg·min)]進行靜脈麻醉或肌肉鎮(zhèn)靜(地西泮注射液10 mg、哌替啶注射液50 mg肌肉注射)。術(shù)前給予持續(xù)低流量(3～5 L/min)氧氣吸入；常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼吸頻率及心電圖；祛除口腔義齒及身上金屬物品；在病人的右側(cè)肩胛骨下放置一個斜坡墊，目的是抬高右側(cè)胸廓有利于呼吸，便于術(shù)中發(fā)生意外情況時翻身搶救。

3.1.3 器械準備 十二指腸鏡(TJF-240V或JF-260V,Olympus)；超聲內(nèi)鏡主機(EU-ME1或EU-ME2，Olympus)，超聲內(nèi)鏡(UCT-260，Olympus)；ECHO-HD-19-A超聲穿刺針；針狀乳頭肌切開刀；十二指腸乳頭括約肌切開刀；親水導絲(0.035 in,0.089 cm)；Visiglide導絲(0.025 in,0.064 cm)；6Fr膽道擴張導管；Sohandra支架取出器；膽道柱狀氣囊(直徑6 mm×4 cm，HurricaneTMRX)；雙蕈式全覆膜金屬支架(支架蕈頭部外徑14 mm，內(nèi)徑6 mm，長8 mm，推送器外徑10Fr)；膽道金屬支架等。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 操作前護理 因行ERCP術(shù)和EUS-CDS均需要采取俯臥位，操作前加強病人呼吸功能鍛煉，醫(yī)生插鏡至口腔時指導病人平靜呼吸、嘗試用鼻子吸氣、用嘴巴呼氣來減少進鏡時所造成的惡心、嘔吐癥狀，告知病人頭后仰打開氣道便于內(nèi)鏡插入。術(shù)前常規(guī)留置靜脈通路并遵醫(yī)囑給予補液，防止術(shù)中意外事件發(fā)生，同時要備好急救藥品如多巴胺、腎上腺素、阿托品、毛花苷C等；搶救器材性能良好呈備用狀態(tài)。術(shù)前按要求貼好電極片并連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度的變化，及時清除口腔內(nèi)分泌物，防止術(shù)中發(fā)生誤吸等。

3.2.2 操作中護理配合 ERCP操作失敗或無法完成而改行EUS-CDS術(shù)，超聲內(nèi)鏡插鏡至胃底或十二指腸球部后觀察肝內(nèi)外膽管與其周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系；助手將19G穿刺針手柄外鞘管及安全環(huán)調(diào)整至“0”點位置，主要是防止穿刺針插入超聲內(nèi)鏡鉗道時而損傷內(nèi)鏡通道；將真空注射器調(diào)至負壓狀態(tài)備用(調(diào)節(jié)負壓的大小應根據(jù)膽管擴張的情況)，穿刺針進入工作通道前用無菌的生理鹽水反復沖洗工作通道，并嚴格遵循無菌操作原則，避免穿刺針受到污染。操作醫(yī)生經(jīng)超聲及血流多普勒引導下避開穿刺路徑上的血管結(jié)構(gòu)，將穿刺針經(jīng)十二指腸球部穿刺進入肝外膽管。

3.2.3 操作配合技巧 ①操作醫(yī)生與護士應配合默契，配合護士應掌握操作者的意圖，穿刺針進入目標膽管后護士輕輕地向外向上提拉針芯，提拉針芯時應輕柔勻速避免使用暴力，防止穿刺針隨病人呼吸或者操作者內(nèi)鏡固定不牢或因膽管角度較大而脫出目標膽管導致穿刺失敗。將注射器抽10 mL負壓連接于穿刺針頂部并打開負壓，若注射器內(nèi)為紅色液體提示為血管，應重新穿刺。若為金黃色或者墨綠色液體提示為膽管，見膽汁后在X線監(jiān)視下注入少量造影劑明確膽管梗阻部位及長度。②將0.025in導絲插入穿刺針內(nèi)并進行膽管超選，超選時必須在X線透視下或超聲引導下掌控導絲插入的深度、力度及阻力，若導絲超選困難，可以通過調(diào)整超聲內(nèi)鏡的角度鈕來改變穿刺針的方向和角度或更換不同導絲或?qū)Ыz頭端塑形等方法來順應插入膽管的軸向，獲得較高的超選成功率；在超選過程中需拉回部分導絲時動作應緩慢、輕柔，避免導絲回拉過快或有阻力的情況下回拉造成導絲頭端的涂層刮破甚至脫落，而導致膽管內(nèi)異物的滯留或無法進行器械交換不得不終止操作。③導絲超選到位后X線透視下保持導絲親水段的位置不變，導絲插入太深容易損傷肝包膜、太淺導絲易滑脫。操作醫(yī)生退穿刺針時醫(yī)護人員應保持等量相向運動，若遇到阻力時告知醫(yī)生不能強行拔出，通過調(diào)整內(nèi)鏡角度鈕來改變現(xiàn)狀。④更換器械時護士應繃緊導絲保持張力，便于器械的置入，若器械插入瘺口困難，可改用針狀刀將十二指腸黏膜與膽管之間的瘺口擴大，此操作護士必須掌控好針狀刀出針的長度保持在3 mm，過短切割無效，過長容易穿孔，從而導致腹腔感染。⑤操作護士必須掌握膽管的解剖結(jié)構(gòu)、操作要點及配合細節(jié)，在X線透視及超聲內(nèi)鏡引導下將支架放置于目標膽管內(nèi)，先勻速緩慢地打開雙蕈式覆膜金屬支架遠端蕈狀頭，待遠端蕈狀頭完全張開后醫(yī)生輕輕回拉金屬支架外鞘管使其緊貼膽管內(nèi)壁，支架到達理想位置后在內(nèi)鏡直視下全部釋放完近端蕈狀頭待完全膨脹，確保支架順利植入目標膽管內(nèi)。

3.2.4 全覆膜膽道金屬支架釋放時注意事項 ①X線透視下確定支架放置的有效長度和最佳位置。②護士釋放支架時速度與醫(yī)生保持一致，避免造成支架釋放失敗。③經(jīng)十二指腸壁與膽管壁之間放置金屬支架要非常小心，需在X線透視下及超聲內(nèi)鏡直視下確認金屬支架近端位于十二指腸球部后再釋放，防止金屬支架近端回縮釋放入腹腔內(nèi)而導致膽汁進入腹腔引起膽汁性腹膜炎。④支架釋放后在X線透視下再次確認支架的遠端及近端的位置及膨脹的狀態(tài)。⑤觀察膽汁及造影劑排空狀況。⑥確認穿刺路徑有無血管外露或活動性出血、穿孔等情況發(fā)生。

3.3 術(shù)后護理及觀察 ①術(shù)后3 h、24 h抽血查血淀粉酶，24 h內(nèi)應臥床休息，禁食水并進行心電監(jiān)護。②密切監(jiān)測病人的生命體征，觀察病人的面色、唇色的變化。注意傾聽病人的主訴。觀察有無活動性出血、腹痛及腹脹情況，仔細觀察大小便的顏色及性狀。③密切觀察病人黃疸消退情況及有無出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后當天給予抗感染、抑酶及補液等支持治療。

4 討論

4.1 ERCP失敗后行EUS-CDS的適應證 超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)腔內(nèi)膽道引流包括膽管十二指腸吻合術(shù)(CDS)和肝胃吻合術(shù)，前者瘺管位于肝內(nèi)左葉膽管和胃之間，后者則是十二指腸球部和肝外膽管之間。本組14例病人包括肝門部膽管惡性腫瘤、膽總管下段惡性腫瘤、壺腹部占位與胰頭癌。因常規(guī)ERCP操作失敗而立即行EUS-CDS，13例病人成功置入雙蕈式全覆膜金屬支架或膽道金屬內(nèi)支架引流術(shù)；1例病人因膽管角度較大，行器械交換時導絲外皮涂層裂開無法進行器械交換，嘗試再次行超聲穿刺，因膽管擴張不明顯和穿刺位置不佳而終止操作。術(shù)后隨訪1～6個月病人血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶水平均明顯下降，隨訪期間內(nèi)支架在位通暢。EUS-CDS實現(xiàn)了膽汁的內(nèi)引流，從而避免了膽腸吻合手術(shù)或PTCD。PTCD長期外引流造成膽汁大量丟失，從而導致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。同時PTCD外引流給病人的日常生活和工作帶來一定的困擾，此外還需要額外護理、換藥等，攜帶導管者要嚴密觀察引流液的顏色、性狀及量的變化，防止導管打折、扭曲和滑脫等情況的發(fā)生。

4.2 常規(guī)ERCP失敗后經(jīng)EUS-CDS治療效果及并發(fā)癥觀察 EUS-CDS適用于壺腹部周圍腫瘤、膽總管腫瘤侵犯導致膽管中下端完全梗阻或截斷等情況[4-5]。Kunda等[6]報道EUS-CDS操作成功率為98.2%，平均操作時間為22.4 min，治療成功率為96.4%，EUS-CDS并發(fā)癥發(fā)生率為7%。本組14例病人與上述報道基本相似，EUS-CDS操作成功率為100%，治療成功率為92.9%，平均操作時間為26.6 min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%。1例EUS-CDS病人術(shù)后12 h內(nèi)感明顯腹痛并解鮮紅色稀便200 mL，立即行內(nèi)鏡檢查見十二指腸球降交界支架根部處有少量活動性出血，經(jīng)內(nèi)鏡止血后繼續(xù)觀察15 min仍然有少量滲血故改行DSA腹腔血管造影后確認胃十二指腸動脈分支出血，給予吸收性明膠海綿成功行栓塞止血治療。本研究存在的缺陷是因樣本量比較少，EUS-CDS在操作時間、治療成功率、器械管理及并發(fā)癥發(fā)生率均有待于較大樣本量的研究及提高。

5 小結(jié)

對失去手術(shù)機會的膽總管遠端惡性梗阻病人在ERCP常規(guī)操作失敗的情況下行EUS-CDS為一種有效的補救措施，該操作需由經(jīng)驗豐富的ERCP技術(shù)和EUS技術(shù)的醫(yī)生和技術(shù)嫻熟的護士配合才能更好地完成。護士不僅要掌握醫(yī)生的操作意圖，還要掌握內(nèi)鏡操作所需器械的功能特點，利用器械不同的功能特點來提高操作成功率。該手術(shù)可以明顯縮短操作時間，減輕病人痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥。操作護士通過術(shù)前與病人進行有效的溝通和護理評估；術(shù)中掌握操作技巧、器械靈活的應用并管理好口腔分泌物及血氧飽和度情況；術(shù)后加強監(jiān)護，監(jiān)測生命體征變化，認真傾聽病人主訴，針對可能出現(xiàn)的問題進行有效的干預和及時對癥處理，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量和延長病人生存期。