趙麗麗

中國已進(jìn)入老年化社會(huì)，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)達(dá)國家65歲以上人群老年癡呆發(fā)病率為4%～8%，我國為3%～7%[1]。老年性癡呆是大腦退行性變性疾病，是一種慢性疾病，它以智力緩慢減退為特征，病人最終會(huì)無力進(jìn)行人格及日常生活的持續(xù)性變化[2]。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)顯示，癡呆病人出現(xiàn)激越行為的概率為50%～90%，特別是護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)更明顯[3]，激越行為的存在嚴(yán)重影響病人的正常生活，同時(shí)也給家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[4]。不難看出激越行為是老年癡呆病人的常見行為問題。近年來，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為輕度癡呆病人優(yōu)先考慮非藥物性治療[5]，非藥物性干預(yù)是藥物干預(yù)的催化劑，可促進(jìn)治療效果[6]?，F(xiàn)將非藥物干預(yù)用于老年性癡呆病人激越行為中的研究進(jìn)展報(bào)告如下。

1 激越行為定義

Cohen-Mansfield等[7]將激越行為定義為“不能用病人的某種需求或意識(shí)混亂來解釋的不恰當(dāng)語言、聲音和運(yùn)動(dòng)性行為”。

2 激越行為的表現(xiàn)

Cohen-Mansfield等[7]將激越行為劃分為攻擊行為、軀體性非攻擊行為和語言性激越行為3種。這3種行為與當(dāng)今的社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)是不相符的，但也不能用常規(guī)語言來解釋。攻擊性行為常見的就是罵人和打人；軀體性非攻擊行為表現(xiàn)為徘徊，重復(fù)性機(jī)械動(dòng)作，藏東西或收集廢品；語言性激越行為常見的就是重復(fù)問相同的問題或者反復(fù)說無意義的話。

3 老年癡呆病人激越行為的產(chǎn)生原因

老年癡呆病人由于腦萎縮、變性為主的腦功能損害而致其認(rèn)知功能障礙、智力衰退、行為人格均發(fā)生變化[8]，正常的老年人可以逐步的去適應(yīng)各個(gè)感知覺器官功能的衰退，老年癡呆癥病人面對(duì)刺激時(shí)或不能接受，或處理刺激的能力降低。當(dāng)刺激過度、環(huán)境的隔離、身體不適、感覺缺失以及明顯的交流障礙時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)焦慮、情緒低落。認(rèn)知功能的紊亂、記憶力的下降、判斷力和控制力的改變促使老年癡呆病人發(fā)生錯(cuò)覺，幻覺以及激越行為。

4 非藥物干預(yù)方法

4.1 認(rèn)知訓(xùn)練 認(rèn)知功能進(jìn)行性下降是癡呆的主要特征[9]。胡莉涓等[10]對(duì)102例輕度認(rèn)知障礙病人進(jìn)行12周的多維度認(rèn)知訓(xùn)練，病人的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表評(píng)分顯著提高，記憶力和注意力有所提高。黃金偉[11]對(duì)100例輕中度老年癡呆病人進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練12個(gè)月，干預(yù)組簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。定向力的訓(xùn)練可在病人常去場(chǎng)所張貼明顯的標(biāo)志，讓病人根據(jù)標(biāo)志來選擇自己要去的地方，記憶力的訓(xùn)練可以通過播放老歌、老電影激發(fā)病人遠(yuǎn)期記憶，語言訓(xùn)練通過每天詢問病人3餐進(jìn)食什么飯菜，誰來探訪等加強(qiáng)短時(shí)記憶。也可以通過拼拼圖、搭積木、繪畫等益智游戲，簡(jiǎn)單的計(jì)算訓(xùn)練提高病人的邏輯思維。戎燕等[12]對(duì)82例老年癡呆病人進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)指導(dǎo)下的認(rèn)知功能訓(xùn)練1個(gè)月后，觀察組簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分、日常生活能力量表(ADL)評(píng)分與對(duì)照組存在差異(P<0.05)。由此可見，通過認(rèn)知訓(xùn)練，癡呆病人的智力及生活能力均有所提高，能更好地進(jìn)行自我照顧，減輕其應(yīng)對(duì)壓力，進(jìn)而可以減少激越行為的發(fā)生。

4.2 回憶療法 回憶治療概念源自老年精神醫(yī)學(xué)，1963年Butler根據(jù)艾瑞克森社會(huì)心理發(fā)展理論提出。通過引導(dǎo)老年人回顧以往的生活，重新體驗(yàn)過去生活的片段，并給予新的詮釋，協(xié)助老年人了解自己，減輕失落感，增加自尊及增進(jìn)社會(huì)化治療過程[13]。老年癡呆病人伴隨著進(jìn)行性的記憶障礙，出現(xiàn)情緒上的波動(dòng)，焦慮、消極，這時(shí)給予病人適當(dāng)?shù)膫€(gè)性化一對(duì)一回憶方法，如讓病人看家人、朋友的照片或聽喜歡的音樂引導(dǎo)病人回憶以前發(fā)生的事情。農(nóng)冬暉等[14]對(duì)82例老年癡呆病人進(jìn)行12周的個(gè)體懷舊治療，干預(yù)組簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，老年抑郁量表(GDS)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。Lopes等[15]將41例輕度老年癡呆病人進(jìn)行懷舊療法后，干預(yù)組抑郁、焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組。胡愛君等[16]的研究中對(duì)92例老年癡呆病人進(jìn)行回憶療法12周，每周5 d，每天2次，每次1 h,癡呆病人的激越行為量表(CMAI)分值明顯降低，表明回憶療法有效鍛煉了老年癡呆病人的記憶能力，同時(shí)促進(jìn)了病人心理健康。Yang等[17]對(duì)102例癡呆病人分別給予認(rèn)知刺激療法、懷舊療法和芳香療法，為期8～10周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)懷舊療法能明顯改善病人的激越行為。由此可見，回憶療法通過引導(dǎo)癡呆病人再次進(jìn)入美好的情景去舒緩心境控制激越行為的發(fā)生。

4.3 音樂治療 Wall等[18]提出了音樂療法的概念，2011年世界音樂治療聯(lián)盟將音樂治療定義為專業(yè)的音樂治療師應(yīng)用音樂或音樂元素(如曲調(diào)、和聲、節(jié)奏)幫助癡呆病人促進(jìn)和改善交流、溝通、學(xué)習(xí)、表達(dá)、組織和其他與治療有關(guān)的目標(biāo)，使病人能夠在身體上、情感上、精神上、社會(huì)上和認(rèn)知上得到滿足的系統(tǒng)專業(yè)過程[19]。劉麗純等[20]對(duì)25例老年癡呆病人進(jìn)行10周的團(tuán)體音樂治療，每次1次，每次60 min，治療后試驗(yàn)組簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分、康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。Tang等[21]對(duì)77例癡呆早期病人進(jìn)行12周的音樂治療，結(jié)果顯示干預(yù)組淡漠表現(xiàn)明顯改善。陸春華等[22]對(duì)75例癡呆病人進(jìn)行主動(dòng)式及被動(dòng)式音樂治療12周后，干預(yù)組住院病人觀察量表(NDSIE)評(píng)分明顯改善，精神行為癥狀表現(xiàn)較前好轉(zhuǎn)。杜玉巧等[23]對(duì)64例老年癡呆病人根據(jù)不同的工作性質(zhì)選擇合適的音樂，每天播放3次，每次30～60 min，干預(yù)12周后觀察組病人軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為、語言激越行為及CMAI總分均較干預(yù)前下降，表明集體化音樂干預(yù)護(hù)理，可有效降低老年癡呆病人激越行為的發(fā)生頻率。由此可見，音樂療法可以改善癡呆病人的不良情緒，讓其產(chǎn)生愉悅感，進(jìn)而控制激越行為的發(fā)生。

4.4 舒適護(hù)理 舒適護(hù)理是由臺(tái)灣蕭豐富首先提出，是一種整體的、個(gè)體化的、創(chuàng)造性的、有效的護(hù)理模式，通過對(duì)護(hù)理活動(dòng)與舒適關(guān)系的研究，使病人在生理、心理、社會(huì)上均達(dá)到愉快的狀態(tài)或降低其不愉快程度[24]。翟清華等[25]對(duì)52例老年癡呆病人進(jìn)行舒適護(hù)理后，干預(yù)組ADL和韋氏記憶量表(WMS)的分值都有所提高。王利平[26]對(duì)120例老年癡呆病人進(jìn)行舒適護(hù)理后，觀察組MMSE和ADL評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周芳等[27]研究指出可以通過改善病人的睡眠質(zhì)量，降低病人的疼痛感減少老年癡呆癥病人的激越行為，如對(duì)于病人的睡眠障礙可通過燈光療法、白天適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和夜間的不打擾來改進(jìn)，其他促進(jìn)舒適的方法如按摩、解除病人的身體約束也可減少病人激越行為的發(fā)生。由此可見，舒適護(hù)理能改善癡呆病人的記憶力和日常生活能力，提高其滿意度，讓其身心放松，可有效控制激越行為的發(fā)生。

5 非藥物干預(yù)過程中的注意事項(xiàng)

5.1 提供安全舒適的環(huán)境，為實(shí)施非藥物干預(yù)創(chuàng)造條件 外界環(huán)境的干擾對(duì)癡呆病人激越行為具有較大的影響。保持病室通風(fēng)良好、陽光充足，病室內(nèi)設(shè)施宜簡(jiǎn)單，擺放合理，地面保持干燥，以防病人摔倒[28]，盡量將室內(nèi)的物品擺放成病人的家庭模式，充分了解病人的個(gè)人喜好，如顏色、飾物，添置病人喜歡的物品[29]，可以穩(wěn)定病人不安的情緒。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)環(huán)境的介紹，尤其是病人所必須去的場(chǎng)所，如衛(wèi)生間、餐廳、護(hù)士站等。這些場(chǎng)所應(yīng)設(shè)有明顯且直觀的標(biāo)志，方便病人尋找。病人由于認(rèn)知功能障礙，需要專人陪護(hù)，防止病人單獨(dú)外出，病區(qū)的門隨時(shí)鎖好，以防病人走失[30]。責(zé)任護(hù)士要有耐心，增加帶領(lǐng)病人熟悉環(huán)境的次數(shù)，幫助病人更快地適應(yīng)環(huán)境，減輕病人恐懼不安的負(fù)性情緒和陌生感，縮短病人的適應(yīng)期，降低激越行為發(fā)生率。

5.2 加強(qiáng)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，有利于非藥物干預(yù)的進(jìn)行 老年性癡呆病人記憶衰退、語言障礙、生活自理能力喪失，護(hù)理人員在護(hù)理過程中應(yīng)全面評(píng)估病人，了解病人的生活習(xí)慣，盡可能地在入院初期使病人保持原有的習(xí)慣，讓病人可以順利度過住院的一個(gè)適應(yīng)階段。黃冬華等[28]對(duì)68例住院老年癡呆病人的研究顯示，研究組病人經(jīng)過人文護(hù)理干預(yù)后，病人激越行為明顯改善。護(hù)理人員對(duì)病人語言性激越行為要耐心聽其訴說，在與病人交流時(shí)注意語速不宜過快，可適當(dāng)?shù)靥砑又w語言,如微笑、握手、擁抱等[31]。周晶等[32]對(duì)56例有激越行為的輕中度癡呆癥老人進(jìn)行為期14 d的手部按摩，每天20 min，觀察組激越行為評(píng)分明顯下降，軀體攻擊行為改善明顯。由此看出通過按摩癡呆病人能感受到被關(guān)愛，其情緒也得到了放松。趙銀華等[33]對(duì)104例老年癡呆病人進(jìn)行手部觸摸療法結(jié)合各項(xiàng)護(hù)理操作前實(shí)施觸摸療法，病人語言激越行為及軀體激越行為得分下降更明顯。由此可見，觸摸可以拉近醫(yī)患的距離，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。梁小嬌[34]對(duì)67例老年癡呆病人提供個(gè)性化的護(hù)理，治療組智力能力和生活能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組。李波[35]對(duì)76例老年癡呆病人進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理，護(hù)理組ADL、MMSE和生活質(zhì)量評(píng)分量表(QOL-AD)評(píng)分也高于對(duì)照組。由此可見，對(duì)癡呆病人進(jìn)行人文關(guān)懷，可提高其認(rèn)知水平和自理能力，激越行為也隨之降低。

5.3 非藥物干預(yù)需要照顧者的配合

5.3.1 照顧者參與病人的治療,保證其安全 護(hù)理人員應(yīng)該使用通俗易懂的語言向照顧者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及臨床表現(xiàn)，幫助其正確評(píng)估并判斷病人目前所具有的能力，教會(huì)照顧者如何應(yīng)對(duì)病人的行為改變[36]。護(hù)理人員向照顧者介紹安全護(hù)理的方法和技巧，以防病人發(fā)生走失或者跌倒等安全問題，鼓勵(lì)照顧者經(jīng)常與病人溝通，能提高病人的安全感與信任感，緩解病人的不良情緒[37]。倪英等[38]對(duì)55例老年癡呆癥病人照顧者的研究，結(jié)果表明對(duì)照顧者進(jìn)行護(hù)理安全培訓(xùn)能夠減少病人不良事件的發(fā)生。程雙飛[39]對(duì)36例癡呆病人的照顧者進(jìn)行為期半年的安全護(hù)理指導(dǎo)，也可以減少老年癡呆病人安全問題的發(fā)生。由此可見，照顧者參與到病人的治療中可以有效確保病人的安全。

5.3.2 安撫照顧者的情緒，提升其照護(hù)能力 夏麗等[40]對(duì)65例老年癡呆照顧者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明老年癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)越重，病人受到虐待的可能性越大。王含笑等[41]對(duì)112例老年癡呆照顧者及35名癡呆照顧者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的精神行為癥狀嚴(yán)重程度與照顧者照顧困難呈正相關(guān)。由此可見，安撫照顧者的情緒顯得很重要。王洋等[42]研究顯示病人疾病時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加照顧者的焦慮感。何敏蘭[43]的研究顯示，老年癡呆病人主要照顧者心理彈性水平整體較低，與社會(huì)支持存在密切關(guān)系。因此，對(duì)照顧者給予情感支持，理解他們焦慮的情緒，能提高照顧者照顧癡呆病人的信心。馬美琴[44]對(duì)50例老年癡呆病人照顧者治療性溝通6個(gè)月后，其焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分下降明顯，表明治療性溝通能明顯緩解照顧者焦慮的情緒。治療性溝通根據(jù)照顧者存在的問題提供相應(yīng)的幫助和指導(dǎo)，能提升照顧者的照護(hù)能力。

6 小結(jié)

老年癡呆病人的激越行為當(dāng)前還沒有有效的藥物來改善[45]。傳統(tǒng)的護(hù)理方式往往注重專科護(hù)理，對(duì)病人的行為變化及心理感受有一定的忽視，錯(cuò)誤的護(hù)理言語與行為容易導(dǎo)致病人情緒異常，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生激越行為[29]。目前通過綜合的護(hù)理干預(yù)措施，改善病人的認(rèn)知，提高其生活能力，穩(wěn)定其情緒，能有效減輕病人的激越行為，提高病人的生活質(zhì)量，減輕照顧者負(fù)擔(dān)。國內(nèi)文獻(xiàn)顯示，全科醫(yī)生自感癡呆照顧專業(yè)知識(shí)不足，呼吁建立以全科醫(yī)生為主導(dǎo)的?？?、社區(qū)中心、居委會(huì)三方聯(lián)動(dòng)的團(tuán)隊(duì)管理[46]，為老年癡呆病人提供更科學(xué)、更系統(tǒng)的照顧，這是今后需要進(jìn)一步研究和探索的。