吳文靜，李 榮，李亞紅，任 艷，王 曉

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期住院最常見的原因之一，占新生兒住院總疾病的20%～40%[1]，嚴(yán)重的高膽紅素血癥可引起膽紅素腦病，表現(xiàn)為神經(jīng)發(fā)育障礙如腦癱、精神發(fā)育受損和神經(jīng)性耳聾[2],給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。我國一項(xiàng)調(diào)查顯示33所醫(yī)院新生兒膽紅素腦病發(fā)病率為4.8%,遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家[3]。預(yù)防新生兒膽紅素腦病一直是新生兒診療工作的重點(diǎn)[4]。以往研究表明膽紅素腦病不僅與血清游離膽紅素濃度有關(guān)，還與胎齡、日齡、溶血、感染等多種因素有關(guān)，如何能在多種因素中盡早發(fā)現(xiàn)膽紅素腦病的危險(xiǎn)因素，給予干預(yù)性治療，對(duì)防止膽紅素腦病的發(fā)生及降低其病死率有重大的意義[5]。本研究回顧性分析西安市兒童醫(yī)院因高膽紅素血癥換血的新生兒臨床病例，旨在識(shí)別膽紅素腦病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月—2019年3月在西安市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)接受換血治療的新生兒黃疸病例為研究對(duì)象，將診斷膽紅素腦病患兒作為病例組(n=90)，未診斷膽紅素腦病患兒作為對(duì)照組(n=181)。納入標(biāo)準(zhǔn)：日齡<28 d且滿足新生兒黃疸換血指證[6-7]并接受了換血治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：因膿毒癥需換血的新生兒；接受換血治療但臨床資料不完整的新生兒。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)及計(jì)算公式 收集患兒一般資料和換血前后肝功值；膽紅素置換率=(換血前膽紅素值-換血后膽紅素值)/換血前膽紅素值×100%；總膽紅素與白蛋白比值(B/A)=血清總膽紅素/白蛋白。

1.2.2 換血療法 ABO血型不合溶血病采用AB血漿和O型懸浮紅細(xì)胞，RH血型不合溶血病采用RH血型與母親同型、ABO血型與新生兒同型血，不明原因高膽紅素選用同型血。采用新生兒血量的雙倍量進(jìn)行換血，血漿與紅細(xì)胞懸液1∶3比例備血。換血速度為5 min 10～27 mL。每隔15 min測1次血壓，每隔30 min測1次血糖。換血前后查血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)及血?dú)?，換血過程中密切觀察并記錄患兒生命體征，換血后繼續(xù)給予光療，溶血患兒給予輸注丙種球蛋白。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 271例因高膽紅素血癥換血的新生兒中，男148例，女123例；順產(chǎn)205例，剖宮產(chǎn)66例；胎齡(38.54±2.21)周；早產(chǎn)兒49例，足月兒222例；入院體重(3.00±0.54) kg；換血日齡(5.09±3.39)d；換血原因：ABO溶血69例，RH溶血33例，其他不明原因高膽紅素169例；總換血量(509.08±101.71) mL；新生兒未伴發(fā)疾病97例；換血前伴發(fā)敗血癥71例；未診斷膽紅素腦病181例，診斷膽紅素腦病90例。

2.2 新生兒膽紅素腦病單因素危險(xiǎn)因素分析 兩組換血前總膽紅素值、換血前間接膽紅素值、換血前B/A值、總膽紅素置換率、換血前伴發(fā)敗血癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 新生兒膽紅素腦病危險(xiǎn)因素單因素分析

2.3 影響膽紅素腦病的多因素分析 換血前伴發(fā)敗血癥和B/A值是膽紅素腦病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 新生兒膽紅素腦病危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

新生兒膽紅素腦病是由于大量游離膽紅素進(jìn)入腦組織，選擇性沉積于蒼白球、丘腦底核、海馬CA2-CA3區(qū)、黑質(zhì)、腦干蝸神經(jīng)核、小腦頂核及齒狀核等部位，對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用所致[8]。膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的破壞性作用早期具有可恢復(fù)性，早期識(shí)別危險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù)是減少膽紅素腦病發(fā)生的重要方法。本研究表明換血前伴發(fā)敗血癥和B/A值是膽紅素腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

有研究表明，感染是新生兒膽紅素腦病的常見病因，僅次于新生兒溶血性黃疸而位居第2位[9]。有研究表明發(fā)生急性膽紅素腦病的患兒57.7%合并感染，占急性膽紅素腦病伴發(fā)癥狀的首位[10]。伴發(fā)敗血癥會(huì)極大地增加新生兒膽紅素腦病的危險(xiǎn)[11]。黃疸的患兒若同時(shí)合并感染，一方面可明顯增加紅細(xì)胞的破壞能力，導(dǎo)致血清膽紅素的增多，另一方面血腦屏障處于暫時(shí)開放的狀態(tài)，即便是血清膽紅素值不高也可以引起中樞系統(tǒng)損傷[12]。感染可引起血腦屏障通透性增高，血漿膽紅素(包括游離膽紅素和膽紅素復(fù)合物)大量進(jìn)入腦組織，最終在腦細(xì)胞聚集、沉積，引起典型的膽紅素腦病[13],且嚴(yán)重的感染使組織耗氧量增加，機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，膽紅素酶類如葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低，進(jìn)一步加重了膽紅素腦病[14]。預(yù)防、控制新生兒敗血癥對(duì)預(yù)防膽紅素腦病有重要意義。

雖然血清總膽紅素值為目前新生兒高膽紅素血癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是近足月兒及足月兒發(fā)生核黃疸風(fēng)險(xiǎn)的較好預(yù)測指標(biāo)[15]，但本研究中B/A值是膽紅素腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清總膽紅素值并非是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有學(xué)者認(rèn)為總膽紅素<530.1 μmol/L、無危險(xiǎn)因素的無癥狀足月或近足月兒很少發(fā)展成核黃疸[16]。胎齡、白蛋白結(jié)合力、溶血因素、血腦屏障的功能狀態(tài)等因素對(duì)膽紅素腦病的發(fā)生發(fā)展也起重要作用[17]。總膽紅素對(duì)膽紅素腦病診斷的特異度、靈敏度都較低，B/A值不僅反映體內(nèi)膽紅素水平，也能反映白蛋白水平，更能預(yù)測早期高膽紅素血癥對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度，具有重要的臨床指導(dǎo)治療意義[18]。膽紅素誘導(dǎo)神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)增加是由于游離膽紅素通過血腦屏障和神經(jīng)元細(xì)胞膜時(shí)，神經(jīng)元細(xì)胞膜對(duì)膽紅素?fù)p傷的易感性增加[19]。B/A值可更好地估計(jì)血漿游離膽紅素值， B/A值越大，游離膽紅素水平增加，更易與神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)合損傷細(xì)胞[20]。研究發(fā)現(xiàn)，B/A值上升及上升的速度與膽紅素腦病損傷存在正相關(guān)[21]。臨床上不僅要關(guān)注總膽紅素值，還要加強(qiáng)B/A值的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，從而在一定程度上更好地預(yù)測膽紅素腦病的發(fā)生，提前給予干預(yù)。有學(xué)者建議患兒開始治療時(shí)間>48 h，B /A值>1應(yīng)立即給予患兒換血治療[22]。

綜上所述，發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)因素為換血前伴發(fā)敗血癥和B/A值，在臨床中應(yīng)盡早給予干預(yù)性治療，減少膽紅素腦病的發(fā)生。