馬永靜

當前血液凈化技術(shù)在成人腎臟病治療中發(fā)展較為迅猛，血液凈化技術(shù)已經(jīng)從單純的腎臟病領(lǐng)域發(fā)展到部分替代利用體外循環(huán)治療、支持器官功能的技術(shù)及方法。但血液凈化技術(shù)在兒科領(lǐng)域起步較晚，近年來隨著兒童重癥醫(yī)學科的發(fā)展，血液凈化技術(shù)也在兒科得到一定發(fā)展，不僅可用于救治重癥腎衰竭患兒，也可應(yīng)用在其他非腎臟疾病的領(lǐng)域[1-2]。其中持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)主要通過對流原理，清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)等分子物質(zhì)，在兒童重癥監(jiān)護室中應(yīng)用得到肯定[3]。但因兒童生理的特殊要求，對血液凈化具有更高要求，治療過程中并發(fā)癥較多，若不及時治療會導(dǎo)致嚴重的后果，故尋求其并發(fā)癥發(fā)生的影響因素十分必要，對促進患兒預(yù)后具有重要作用[4]。但目前臨床對該并發(fā)癥發(fā)生的影響因素研究相對較少，且尚未達成統(tǒng)一共識，基于此背景，本研究旨在回顧性分析兒童重癥監(jiān)護室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，為臨床診治提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧分析的方法，選擇2016年1月—2019年1月我院兒童重癥監(jiān)護室接受的80例行CVVH治療的患兒為研究對象，其中男42例，女38例；年齡2個月至14歲(6.52±1.33)歲；體重5～60(24.25±1.33)kg。根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生情況將其分為發(fā)生并發(fā)癥組和未發(fā)生并發(fā)癥組。納入標準：所有患兒臨床資料均完整，且影像學圖像清晰；所有患兒月齡≥28 d；治療依從性較高；患兒均接收在重癥監(jiān)護室行CVVH治療；患兒家屬對患兒資料采集及閱覽知情。排除標準：合并嚴重心、肝等重要臟器發(fā)生病變者；單獨采用血漿置換治療或單獨采用血液灌流治療；先天性心臟病患兒。

1.2 研究方法 設(shè)計臨床資料調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括患兒基本信息、基本疾病情況、住院治療情況、實驗室相關(guān)指標等。①患兒基本信息：包括性別、年齡、體重等；②患兒基本疾病情況：主要包括疾病類型(中毒、腎功能不全或衰竭、其他)、有無中樞神經(jīng)受損；③治療情況：CVVH治療總時間、住院時間、是否進行其他常規(guī)藥物治療、是否給予專業(yè)營養(yǎng)護理、是否進行抗凝劑劑量管理；③實驗室相關(guān)指標：采取患兒入院時清晨空腹血3 mL，注入抗凝管內(nèi)充分混勻，采用酶偶聯(lián)速率法測定血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)含量，并采用血液細胞分析儀檢測患兒白細胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)以及血小板(platelet，PLT)等水平。通過Logistic回歸分析誘發(fā)兒童重癥監(jiān)護室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 兒童重癥監(jiān)護室CVVH治療并發(fā)癥發(fā)生情況 本研究中80例患兒經(jīng)CVVH治療共38例患兒發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為47.50%。其中有12例患兒發(fā)生血糖升高，占31.58%；8例患兒發(fā)生電解質(zhì)異常，占21.05%；8例發(fā)生體溫下降，占21.05%；5例發(fā)生非計劃停機，占13.16%；3例發(fā)生出血，占8.97.89%；2例發(fā)生血壓下降，占5.26%。

2.2 兒童重癥監(jiān)護室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素

2.2.1 兒童重癥監(jiān)護室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素單因素分析 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，年齡、體重、CVVH治療總時間、是否給予專業(yè)營養(yǎng)護理、是否進行抗凝劑劑量管理、抗凝治療方式是CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 兒童重癥監(jiān)護室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

(續(xù)表)

2.2.2 兒童重癥監(jiān)護室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素多因素分析 將單因素分析證實為可能的影響因素納為自變量，并對其進行賦值(年齡：≤10歲=1，>10歲=0；體重：≥30 kg=1，<30 kg=0；CVVH治療總時間：≥10 h=1，<10 h=0；是否給予專業(yè)營養(yǎng)護理：是=1，否=0；是否進行抗凝劑劑量管理：是=1，否=0；抗凝治療方式：全身肝素抗凝法=1，局部枸櫞酸抗凝法=0)。將是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，經(jīng)多項非條件Logistic回歸分析檢驗結(jié)果顯示，年齡、體重、CVVH治療總時間、是否給予專業(yè)營養(yǎng)護理、是否進行抗凝劑劑量管理、抗凝治療方式均可能是導(dǎo)致兒童重癥監(jiān)護室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 兒童重癥監(jiān)護室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

近年來，連續(xù)性血液凈化成為急救醫(yī)學領(lǐng)域最重要的進展之一，是多種危重癥病救治的必需輔助治療措施，廣泛應(yīng)用在腎臟疾病或者其他疾病領(lǐng)域[5-6]。其中CVVH是通過對流原理清除中分子溶質(zhì)，特別是以炎癥介質(zhì)為主，常應(yīng)用在嚴重膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒中[7]。在國內(nèi)兒童引入連續(xù)性血液凈化時間較短，臨床有研究學者發(fā)現(xiàn)將其應(yīng)用在嚴重膿毒癥、多器官功能衰竭患兒中，具有較好的療效，可改善預(yù)后[8-9]。隨著CVVH在兒科醫(yī)學領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，其相應(yīng)并發(fā)癥也逐漸出現(xiàn)，且找出并發(fā)癥影響因素成為臨床研究重點[10]。目前，我國對此類研究并不多見，且尚未達成統(tǒng)一共識，本研究通過收集并觀察重癥監(jiān)護室CVVH治療患兒的臨床資料，旨在找出可能的影響因素，為未來制定合理的防治方案提供參考。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生并發(fā)癥的重癥監(jiān)護室患兒年齡、體重、CVVH治療總時間、是否給予專業(yè)營養(yǎng)護理、是否進行抗凝劑劑量管理、抗凝治療方式與未發(fā)生并發(fā)癥組比較差異均有統(tǒng)計學意義，經(jīng)非條件多項Logistic回歸分析多因素檢驗后發(fā)現(xiàn)，上述變量均可能是并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。分析其原因在于，血液凈化過程中大量血液通過體外循環(huán)管路時可能會發(fā)生熱量丟失，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)體溫下降等并發(fā)癥；年齡較小且體重較低患兒，當機體受到外界干擾后，其調(diào)節(jié)及代償能力較弱，且其血容量相對較少，加之血液凈化時常應(yīng)用在急危重癥患兒，使得其更容易發(fā)生低體溫、血糖異常、水電解質(zhì)異常等并發(fā)癥[11-13]。目前臨床應(yīng)用的血液凈化機通過濾器后回血管路，可在一定程度上起到加溫作用，但是效果仍然不夠，故今后臨床操作護理上可采用變溫毯進行加熱等處理，使患兒體溫逐漸維持在正常范圍[14-16]。此外，臨床在治療中應(yīng)根據(jù)患兒病情，加強內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整置換液各電解質(zhì)的濃度，進而保持水、電解質(zhì)的平衡[17]。CVVH治療的主要目的是通過對流原理、吸附作用從而達到機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，故CVVH治療總時間較長的患兒，其血糖水平更加穩(wěn)定。臨床在治療中可根據(jù)患兒具體情況適當延長治療時間[18]。在治療過程中由于抗凝劑的使用，護理應(yīng)定時監(jiān)測患兒凝血狀況，根據(jù)患兒具體病情調(diào)整抗凝劑的劑量，可有效避免出血等并發(fā)癥的發(fā)生[19]。在CVVH治療過程中既清除了BUN、Scr以及其他代謝產(chǎn)物，也清除部分營養(yǎng)素，使營養(yǎng)素的丟失量多于普通血液透析治療，故在CVVH治療中應(yīng)根據(jù)患兒情況，與專業(yè)營養(yǎng)師配合，保證為患兒提供充足的營養(yǎng)素以及熱量[20]。在血液凈化中兒童常應(yīng)用的抗凝方法為全身肝素及局部枸櫞酸抗凝法，選擇合適的抗凝方法對降低并發(fā)癥十分重要。其中肝素抗凝過程中會進入機體內(nèi)并產(chǎn)生蓄積，繼而增加出血等并發(fā)癥發(fā)生；局部枸櫞酸抗凝法被推薦為患兒進行CVVH治療的首選抗凝方式，抗凝效果較理想[21-22]。

綜上所述，年齡、體重、CVVH治療總時間、是否給予專業(yè)營養(yǎng)護理、是否進行抗凝劑劑量管理、抗凝治療方式均可能是導(dǎo)致兒童重癥監(jiān)護室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，臨床需重點關(guān)注并予以相應(yīng)干預(yù)措施，以降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。