呂志駿

（上海師范大學(xué)附屬中學(xué)閔行分校 上海閔行 201112）

簡介

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）是指腹主動(dòng)脈部分?jǐn)U張且超過正常直徑的50%，直徑大于或等于3.0cm的腎下主動(dòng)脈可診斷為腹主動(dòng)脈瘤。醫(yī)務(wù)人員不僅要根據(jù)瘤體直徑、體積和表面積判定腹主動(dòng)脈瘤的介入時(shí)間，還需要根據(jù)瘤的形態(tài)和位置，采用壁應(yīng)力分析來預(yù)測腹主動(dòng)脈瘤壁的潛在破裂風(fēng)險(xiǎn)。

大約85%的腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生在腹主動(dòng)脈的腎下段。急性主動(dòng)脈綜合征，包括主動(dòng)脈夾層、壁內(nèi)主動(dòng)脈血腫和臨床上不常見的穿透性動(dòng)脈粥樣硬化性潰瘍。其用來描述一組臨床癥狀相似但病理生理機(jī)制不同的情況，可以用影像學(xué)的方法分別出它們的類型，防止這些綜合征對主動(dòng)脈瘤診斷的干擾，并選擇合適的手術(shù)方法治療。在美國，腹主動(dòng)脈瘤破裂是第13大致死原因，動(dòng)脈瘤的發(fā)病率每年約為200萬。由于目前還沒有有效的治療動(dòng)脈瘤的藥物，因此，醫(yī)務(wù)人員必須在動(dòng)脈瘤破裂前對其進(jìn)行診斷，包括分型、形態(tài)、直徑、重要旁支血管的情況、急性主動(dòng)脈綜合征等，以獲得最佳的治療效果。

常見影像學(xué)診斷技術(shù)大體包括超聲、 C T（computed tomography）、造影、核磁，以及各個(gè)技術(shù)的結(jié)合交叉。其在不同情況下的影像學(xué)診斷選擇存在爭議，以下例舉闡述了各個(gè)影像學(xué)診斷AAA及綜合征的優(yōu)劣。

一、超聲

超聲是一種成熟的檢測腹主動(dòng)脈瘤的篩查工具，用于篩查AAAs具有高靈敏度(94%～100%)和特異性(98%～100%)。有研究表明，彩色多普勒超聲在評估主動(dòng)脈最大直徑方面比軸位CT更可靠[1]。

（一）彩色多普勒超聲（Color doppler ultrasound，CDUS）

CDUS因其彩色編碼的特性，顯示腔內(nèi)的信息和判斷腹主動(dòng)脈瘤及綜合癥類型比較可靠。同時(shí)，CDUS也有相應(yīng)的注意事項(xiàng)，由于主動(dòng)脈擴(kuò)張后形態(tài)會(huì)發(fā)生扭曲，因此選擇掃描切面時(shí)應(yīng)隨主動(dòng)脈的解剖形態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)，而不是患者本身。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）后，支架搏動(dòng)在CDUS圖像中表現(xiàn)為彩色偽像，需要與血流信號相鑒別。

綜上所述，采用CDUS進(jìn)行診斷腹主動(dòng)脈瘤，可對疾病分型，還可對血管內(nèi)具體情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。其具有無需造影劑、顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，無創(chuàng)、便捷、價(jià)格低廉、重復(fù)性高等諸多優(yōu)勢。但是，它對操作者有一定的技術(shù)要求，且對于非常肥胖、有廣泛壁鈣化、大量腸道氣體、腹水或大腹疝的患者，準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈瘤或支架的能力有限。且較多研究表明，單純應(yīng)用超聲多普勒檢測內(nèi)漏的效果不好[2]。

（二）血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）

目前，血管內(nèi)超聲的研究和應(yīng)用集中于EVAR后的內(nèi)漏的診斷價(jià)值。內(nèi)漏在EVAR后使瘤體變大，導(dǎo)致破裂風(fēng)險(xiǎn)增加。I型內(nèi)漏最常見，由于支架近遠(yuǎn)端與血管貼合不良造成，II型內(nèi)漏是由于瘤體內(nèi)的分支血管的反流引起，而1型內(nèi)漏導(dǎo)致瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高。

IVUS雖不能如目前金標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字減影血管造影（DSA）一樣直接顯示內(nèi)漏的位置和范圍，但能夠較準(zhǔn)確地找出支架與血管貼壁不良的位置，進(jìn)而明確內(nèi)漏的位置。事實(shí)證明，DSA發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏與IVUS顯示貼壁不良符合率很高。

血管內(nèi)超聲屬于侵入性檢查，局部麻醉后，不僅可以實(shí)時(shí)提供動(dòng)脈粥樣硬化的信息，明確地顯示病變的細(xì)微性質(zhì)和特點(diǎn)，360度顯示病變對血流的影響，顯示主動(dòng)脈分支動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，介入治療支架內(nèi)部三維復(fù)雜的病變，還能準(zhǔn)確測量血管腔顯示直徑，避免了CT測量的誤差。Garret[3]等發(fā)現(xiàn)，IVUS改變了28%由CT血管造影選擇的支架尺寸，使得支架尺寸與瘤體直徑更加接近，在一定程度上避免了Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率。目前在EVAR中，DSA與IVUS聯(lián)合已被國外醫(yī)療中心所應(yīng)用。

（三）超聲造影(contrast‐enhanced ultrasound，CEUS)

超聲造影能清楚地顯示腔內(nèi)以及主要的旁支血管，通過造影聚集程度也可以很好地判斷破口大小。但是，其對于DeBakey II型夾層的破口的觀察有局限性。另外，Carrafiello等和Henao等的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)超聲造影也可以很好地顯示EVAR后支架內(nèi)漏情況[4,5]。2017年的一項(xiàng)研究表明[6]，EVAR后對內(nèi)漏的診斷能力是CEUS優(yōu)于CTA，CTA優(yōu)于彩色多普勒血流成像，彩色多普勒血流成像優(yōu)于能量多普勒超聲，內(nèi)漏的類型不同對超聲造影的優(yōu)勢地位并無影響。

超聲造影可以準(zhǔn)確地測量腹主動(dòng)脈瘤的直徑和體積，也具有較高特異性和敏感性測量腔隙、壁應(yīng)力和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，針對超聲造影的新一代造影劑不用擔(dān)心腎毒性問題。這是一種充滿氣體的微氣泡，其中的二氧化碳或六氟化硫氣體可以被肺代謝，又為超聲造影提高了分辨率，彌補(bǔ)了超聲多普勒和常規(guī)超聲檢測血流量低、流速低、以及瘤體深處的內(nèi)漏血流信號顯示不佳的不足。

四、三維超聲造影(three-dimensional contrastenhanced ultrasound，3D-CEUS)

三維超聲造影是取一系列二維（2D）圖像，然后將這些二維圖像依次放入三維體重建，對瘤體的立體結(jié)構(gòu)有更可信的分析，但成像的體積相對較小（見圖1）。3D-US是一種發(fā)展迅速的新型成像方式，但由于缺乏明確的臨床適應(yīng)癥和需要費(fèi)力的后處理軟件，臨床實(shí)施一直受到限制。Lowe[7]等以100例EVAR術(shù)后的患者為實(shí)驗(yàn)對象，得出三維超聲造影比二維超聲造影和CTA對內(nèi)漏檢測和分型更可靠的結(jié)論。但是，任何超聲方法都有技術(shù)問題的限制。在某些情況下，甚至整個(gè)腎下AAA的成像是具有挑戰(zhàn)性的，使用3D-US測量腎旁、胸腹側(cè)AAAs的體積永遠(yuǎn)不太可行。由于三維超聲造影還是一項(xiàng)新技術(shù)，其后處理軟件不成熟，實(shí)驗(yàn)參與人數(shù)較少，目前研究還停留在起步階段。

圖1 三維對比增強(qiáng)超聲顯示的ll型內(nèi)漏。支架-移植物以紅色分割，腹主動(dòng)脈壁以網(wǎng)狀物表示。ll型內(nèi)漏 (黃色箭頭)從腸系膜下動(dòng)脈流向腰椎動(dòng)脈

三維超聲與CTA或融合成像，是目前的研究熱點(diǎn)。這種融合可以使CT和核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）的高分辨率結(jié)合超聲的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)效果，達(dá)到更好的診斷效果。但也有研究者表示，融合成像不是內(nèi)漏的直接征象，況且不能作為篩查手段大規(guī)模使用，其可能未來對手術(shù)方案有一定的指導(dǎo)意義。

二、螺旋CT及后處理技術(shù)

目前的診斷和評價(jià)腹主動(dòng)脈瘤及所有的綜合征都主要依賴于多層螺旋CT，并逐步取代DSA，檢測時(shí)間短，其解剖分辨率高，圖像后處理能力多樣，受外界因素影響最小。IRAD登記處報(bào)告了61.1%的主動(dòng)脈夾層患者使用CT, 32.7%的患者使用超聲[8]。

CT相對于超聲最大的缺點(diǎn)是有輻射，甚至有時(shí)還有對比劑毒性。在輻射劑量和圖像清晰度中尋找平衡是對CT技術(shù)的考驗(yàn)。

在檢查內(nèi)漏和分型方面，雖然上文提到超聲造影在檢查腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后內(nèi)漏的敏感性比CT高，但它不能被超聲造影取代。因?yàn)樗梢愿珳?zhǔn)地評估動(dòng)脈瘤囊，支架的形態(tài)和完整性，所提供的這些信息能更精準(zhǔn)地分型。

CT診斷主動(dòng)脈夾層，血腫，潰瘍都有巨大優(yōu)勢，其后處理技術(shù)更是從各個(gè)方面提高了CT的診斷性能：多平面重組(Multi-Planar Reformation，MPR)可以從多角度，多平面觀察病變部位的狀態(tài)，可以很好地顯示小型潰瘍、血栓和血腫，對周圍組織的顯像最好。最大密度投影 (Maximum Intensify Projection，MIP)便于顯示主動(dòng)脈的整體情況，可診斷大于兩毫米的潰瘍，小潰瘍可能會(huì)被遺漏，對其他軟組織和胸腔積液顯像較差，易丟失細(xì)節(jié)。容積重組(Volume Reformation，VR)圖像更有空間感顯示各個(gè)臟器之間的相對位置，更直觀地展現(xiàn)主動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)，但不能觀察血流的密度關(guān)系，對積液、積血、潰瘍顯像不良。每個(gè)后處理方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，其需要互相結(jié)合，才能得到更客觀的診斷。

圖2 A、B、C圖分別是正常的主動(dòng)脈在MlP、VR、MPR后處理技術(shù)下的圖像

三、核磁共振成像

核磁分為白血技術(shù)和黑血技術(shù)，通過白血技術(shù)處理顯示的圖像與CT掃描裝置相似。黑血技術(shù)又稱預(yù)飽合技術(shù)，是磁共振血管成像基本技術(shù)之一。

在CTA上，血栓表現(xiàn)為均質(zhì)性，而MRI顯示為更復(fù)雜的結(jié)構(gòu)（見圖3）。MRI比CT更清楚地揭示血栓的結(jié)構(gòu)。通過分析MRI提供的血栓結(jié)構(gòu)，可以改善AAAs的力學(xué)應(yīng)力模擬。AAA內(nèi)部的壁面應(yīng)力已被研究為AAA生長或斷裂的潛在標(biāo)志[9,10]。

圖3 紅星為主動(dòng)脈腔，紅箭頭為血栓[11]

核磁共振診斷腹主動(dòng)脈瘤的圖像，與CT圖像相似，甚至優(yōu)于CT，況且還沒有輻射和造影劑毒性。但是，其檢查時(shí)間長，對某些老款支架不能進(jìn)行檢查，檢查范圍受限。

四、血管造影DSA

血管造影一直以來是檢查EVAR術(shù)后內(nèi)漏的金標(biāo)準(zhǔn)。它能顯示三級甚至末梢血管，再診斷二型內(nèi)漏時(shí)能夠判斷，為流體供血的分支血管，也可以像超聲一樣提供腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)情況。但是，由于要將導(dǎo)管伸入主動(dòng)脈內(nèi)，為有創(chuàng)檢查，故現(xiàn)在不推廣，逐漸被空間感更好的CTA在一定情況下所取代。目前，DSA運(yùn)用最多的是在術(shù)中做血管監(jiān)測。

五、結(jié)論

超聲因?yàn)槠浞奖憧旖轃o侵入性和輻射，而且測量腹主動(dòng)脈直徑、壁應(yīng)力和血液動(dòng)力學(xué)效果好，故成為篩查的常用工具。但超聲檢查依賴于多角度處理和排除腔內(nèi)氣體的干擾，這對技師的要求較高。三維超聲是超聲技術(shù)的一個(gè)新進(jìn)展，有較好的發(fā)展前景。CT因?yàn)槠鋾r(shí)間短，分辨率高，以及有豐富的后處理技術(shù)，可以應(yīng)對腹主動(dòng)脈瘤和其綜合癥的各種情況，但因?yàn)橛休椛?，故重?fù)率不高。核磁共振診斷腹主動(dòng)脈瘤實(shí)際應(yīng)用較少，其掃描時(shí)間一般為15到20分鐘，尤其黑血技術(shù)，能最大程度上顯示血栓結(jié)構(gòu)，可以輔助超聲或造影對壁應(yīng)力的分析。血管造影一直以來都是檢查EVAR術(shù)后內(nèi)漏的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以細(xì)致地顯示血管的分支和相互聯(lián)系。然而，因?yàn)槭乔秩朐\斷，其造成并發(fā)癥的可能性大，所以現(xiàn)在逐漸被CT和超聲所取代。另外，各個(gè)影像學(xué)檢查之間的融合成像也有很大的發(fā)展?jié)摿?。超聲、CT、核磁和血管造影相輔相成、優(yōu)劣互補(bǔ)，其中的新技術(shù)為腹主動(dòng)脈瘤的診斷，創(chuàng)造了更多可能性。