張永燁

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院 重慶永川 402160）

準分子激光角膜屈光手術自上世紀90年代傳入中國后，隨著手術設備及手術技術的不斷更新，越來越多的醫(yī)生及近視患者因其良好的安全性、穩(wěn)定性及可預測性，而選擇了這一方式矯治近視。因生活質(zhì)量及職業(yè)心理等因素，有許多大齡近視患者也有強烈的摘鏡愿望，但往往又對術后隨即出現(xiàn)的老視問題有所顧慮。既往將主導眼足矯以視遠，而非主導眼按年齡段適當欠矯以視近的Monovision 矯正方法 ( monovision，MV) 用于大齡近視患者的眼鏡驗配已經(jīng)取得了一些經(jīng)驗，這為準分子激光角膜屈光手術提供了借鑒經(jīng)驗。本次研究中，我們將SBK 手術設計成MV狀態(tài)，以兼顧患者視近、視遠的不同要求，讓他們?nèi)〉昧吮容^滿意的療效，現(xiàn)將我院對60例大齡近視患者的治療情況報告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

本研究回顧分析自2014年10月至2018年10月，在我院行SBK手術的大齡近視患者60例120眼，年齡40～49歲。其按照隨機自愿原則分為2組：一組行MV SBK，為觀察組，28例56眼(2例因對可能出現(xiàn)手術后裸眼視力欠佳存在一定的顧慮而選擇了常規(guī)SBK手術)，其中男12例，女16例，年齡(43.0±3.2)歲；球鏡(-4.83±1.46)DS，柱鏡(-1.56±0.74)DC。設另一組為對照組，行常規(guī)SBK手術，32例64眼，其中男15例，女17例，年齡(45.09±2.8)歲；球鏡(-5.24±1.93)，柱鏡(-1.36±1.03)。兩組患者年齡、性別構成均無顯著差異 (p>0.05)。

（二）方法

1.兩組患者常規(guī)角膜屈光手術前檢查(包括術前裸眼視力檢查、眼前節(jié)裂隙燈檢查、眼底檢查、小瞳孔及散瞳驗光、Goldman眼壓計測量眼壓、超聲角膜測厚、Orbscan角膜地形圖)，觀察組術前還需要進行主視眼(卡洞法)確定、測試調(diào)節(jié)幅度(近點測量法)、正負相對調(diào)節(jié)檢查、近附加的測試、monovision法角膜接觸鏡的試戴。我們依據(jù)檢測出的正負相對調(diào)節(jié)確定MV近附加的精確度數(shù)，角膜接觸鏡試戴不少于5天，讓患者適應的情況下行MV SBK。觀察組非主導眼角膜Q值由眼前節(jié)分析儀測量獲得。我們對兩組患者于術前、術后3個月、術后12個月進行近距離工作視疲勞癥狀調(diào)查，累積總分為近距離工作視疲勞癥狀得分，評分辦法見表1[1]。

表1 近距離工作視疲勞癥狀評分表

2.手術方案設計。觀察組足量矯正主視眼，形成正視眼用以視遠，非主視眼擬矯正的度數(shù)采取以下步驟：(1) 綜合驗光精確驗光結果，在此驗光結果的基礎上，選取3次推進法檢測取最近點，換算成屈光度；(2) 取40 cm閱讀距離，所需要的調(diào)節(jié)為2.5 d，以“一半調(diào)節(jié)幅度儲備”為原則，獲得初步實驗性近附加度數(shù)；(3) 精細調(diào)整閱讀附加度數(shù)，取正負相對調(diào)節(jié)中值應用于試驗性近附加上；(4) 用被測者實際閱讀距離和最常用的視標大小，精細調(diào)整試鏡架上實驗性近附加度數(shù)，至被測者感到清晰舒適，能持久閱讀為止。以上測得的實驗性近附加度數(shù)即為手術方案中非主視眼的預矯度數(shù)，對照組雙眼均足量矯正形成正視眼。

3.手術方法。手術設備采用美國科醫(yī)人公司的鷹視藍調(diào)酷眼準分子激光機和Moria II平推型角膜刀。觀察組采用Monovision SBK行雙眼手術，非主導眼設定術后預計Q值-0.5～-0.6，對照組雙眼常規(guī)SBK手術。術后用藥兩組均相同，第一周妥布霉素地塞米松滴眼眼4次/d，一周后1g/L氟米龍滴眼液滴眼，4次/d，以后每周逐漸減量，共用4周；左氧氟沙星滴眼液4次/d，應用一周；3%玻璃酸鈉滴眼液4次/d，應用3～6個月。隨訪12個月，隨訪項目包括雙眼遠視力及近視力、近距離工作視疲勞癥狀、滿意度等。

4.本研究對隨訪獲得的雙眼遠視力、雙眼近視力、近距離工作視疲勞癥狀、患者滿意度等數(shù)據(jù)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析；采用r檢驗及t檢驗，差異為P<0.05，具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

（一）術后遠視力

觀察組術后1個月、3個月、6個月、12個月，雙眼遠視力≥1.0者分別為27例(96.4%)、27例（96.4%）、26例（92.9%）、26例 (92.9%)。對照組術后1個月、3個月、6個月、12個月雙眼遠視力≥1.0者分別為32例(100%)、32例（100%）、32例(100%)、31例(96.9%)。2組術后遠視力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

（二）術后近視力

觀察組術后1個月、3個月、6個月、12個月，雙眼近視力均>0.5，其中≥1.0者分別為17例(60.7%)、22例(78.6%)、23例(79.4%)、23例(79.4%)。對照組術后1個月、3個月、6個月、12個月，雙眼近視力≥1.0分別為7例 (10.9%)、11例（17.2%)、13例(20.3%)、12例 (18.8%)。2組術后不同時間點近視力≥1.0的眼數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

（三）近距離工作視疲勞癥狀評分情況

觀察組與對照組近距離工作視疲勞癥狀評分情況見表2，術前、術后3個月，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后12個月，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組近距離工作視疲勞癥狀評分情況比較

（四）術后12個月滿意度評價手術效果

觀察組患者對手術效果表示“滿意”的有27例(96.4%)，“不滿意”的有1例(3.6%)；而對照組25例(78.1%)表示“滿意”，7例(21.9%)表示“不滿意”。2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

三、討論

老視的形成機制尚不明確，目前對這種現(xiàn)象的解釋主要集中于兩個方面[2]：1.晶狀體本身因素：隨著年齡的增長，因晶狀體本身的生化成分的改變，晶狀體核逐漸變硬，晶狀體囊膜彈性下降，致其彈性形變的能力減弱，晶狀體本身的調(diào)節(jié)能力下降；2.晶狀體外因素：睫狀體、睫狀小帶及晶狀體周圍其他組織改變而導致調(diào)節(jié)力的改變。常規(guī)情況下，老視通過配戴凸透鏡來矯正近用視力。配戴單焦點、雙焦點或多焦點框架眼鏡是老視矯正的主要方式。隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，人們對包括視覺質(zhì)量在內(nèi)的生活質(zhì)量要求也越來越高，越來越多的大齡近視患者也有摘鏡的強烈要求。不同年齡段的近視患者對摘鏡的原因也不盡相同。年輕患者多因升學、參軍、參加工作等原因而選擇近視矯正手術。大齡近視患者則多數(shù)覺得戴鏡不方便、視覺質(zhì)量差，以改善視覺質(zhì)量為目的，相對而言對術后裸眼視力的要求低，但往往有明確的近距離閱讀、工作的需求。

對于大齡近視患者常規(guī)的SBK治療常常難以兼顧遠、中、近視力，當遠距離完全矯正時，其可能出現(xiàn)視近不適的癥狀和體征。本研究通過Monovision SBK矯治大齡近視患者，其理論基礎是主導眼完全矯正以視遠，非主導眼適當欠矯以視近，當大腦皮層視覺中樞同時接受到來自雙眼不同清晰度的成像時，能自覺抑制來自其中一眼的模糊成像，這種現(xiàn)象稱為眼內(nèi)模糊抑制[3]。這種視覺中樞的眼內(nèi)模糊抑制機制使患者在 Monovision SBK術后，視遠或者視近時看到僅是其中一眼的一個清楚的成像，從而達到裸眼視力兼顧視遠視近的要求，符合大齡近視患者的需要。視疲勞的產(chǎn)生是因為眼部或者全身存在的器質(zhì)性與精神心理因素共同相互作用而導致的，常常以患者自覺眼部有不適感為主要癥狀，臨床上稱之為眼疲勞癥。近視術后近距離工作疲勞癥狀普遍存在，尤其是在早期比較明顯。有研究表明，引起視疲勞癥狀與患者調(diào)節(jié)參數(shù)改變有關系，包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、正負相對調(diào)節(jié)等不能滿足調(diào)節(jié)需求時就會產(chǎn)生視疲勞癥狀。因此，本研究術前還需要進行主視眼(卡洞法)確定、測試調(diào)節(jié)幅度(近點測量法)、正負相對調(diào)節(jié)檢查、近附加的測試、monovision法角膜接觸鏡的試戴。

為了使患者具有更好的近距離閱讀舒適感，本研究中還引入非主導眼的Q值優(yōu)化調(diào)整，其目的是為了在術后仍然維持一個角膜前表面非球面的狀態(tài)，增加眼視覺成像的景深[4]，改善近視力?？紤]到Monovision 手術打破了近視患者原有的雙眼立體視，手術之后往往需要一段時間適應，以重建立體視覺，對需要敏銳立體視者，仍應慎重選擇[5，6]；且因在非主導眼欠矯，術后裸眼遠視力會低于術前最佳矯正視力(有2例因顧慮術后裸眼視力欠佳，而放棄MV手術，選擇常規(guī)矯正手術)。因此，本研究在術前對每一位患者均充分溝通，讓他們術前不少于5天的MV角膜接觸鏡的試戴。術后12個月，觀察組視遠視近均無需戴鏡，但有部分患者仍有增加閱讀距離的習慣；對照組部分患者需要配老視眼鏡，滿意度較觀察組差。術后干眼考慮也是術后滿意度欠佳的因素，只是干眼的存在加重了對照組的近距離閱讀困難。

為了避免術后視疲勞癥狀的發(fā)生，我們建議在臨床工作中對每個患者術前增加視功能檢查，結合不同年齡、不同職業(yè)患者的用眼需求，根據(jù)雙眼視功能檢查情況進行個性化手術設計。尤其是對于調(diào)節(jié)力較低、年齡較大處于老視前期的大齡患者，要合理采用Monovision法，如果是調(diào)節(jié)不足者進行術前、術后的視覺功能訓練，就可以使近視手術患者達到清晰、舒適、持久的用眼狀態(tài)，獲得更加良好的手術效果[5，6]。

綜上所述，大齡近視患者選擇Q值優(yōu)化調(diào)整的Monovision近視矯正手術，不僅能獲得理想的裸眼遠視力，也能兼顧近距離閱讀、工作的需要，較常規(guī)的準分子激光角膜屈光手術更有優(yōu)勢。同時，我們也應認識到，視覺中樞對雙眼模糊像的抑制能力存在個體差異，MV所帶來的立體視敏度降低、夜間視力變差等情況仍有待于進一步研究。