李亮，彭瓊，邱謙

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（合肥市第一人民醫(yī)院）消化內(nèi)科，安徽合肥230061；2.上海市第六人民醫(yī)院藥劑科，上海200233

結(jié)直腸息肉主要是指發(fā)生于結(jié)腸或（和）直腸黏膜上且向腸腔中突出生長(zhǎng)的贅生物，是常見的腸道良性病變，通常體積小，數(shù)目少，并無(wú)明顯臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，如便秘和腹瀉等。隨著病情發(fā)展，息肉體積逐漸增大，可見腹脹、腹痛和便血等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[1-2]。結(jié)直腸息肉多集中于老年患者，多采用手術(shù)切除治療。隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，手術(shù)種類繁多，尋找簡(jiǎn)單高效且安全性好的治療措施尤為重要。因此，本研究探究冷圈套切除術(shù)治療老年結(jié)直腸息肉的臨床效果，為治療老年結(jié)直腸息肉提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年9月期間安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院治療的211 例老年結(jié)直腸息肉患者的臨床資料，依據(jù)不同治療方法分為2 組：觀察組（=110）和對(duì)照組（=101）。觀察組息肉回收樣本238 粒，對(duì)照組息肉回收樣本221 粒。觀察組中男性75 例，女性35 例；年齡為60～86 歲，平均年齡為（78.6±7.7）歲；息肉平均直徑（5.21±0.23）mm；息肉數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)30 例，多發(fā)80 例。對(duì)照組中男性70 例，女性31 例；年齡為60～84 歲，平均年齡為（79.3±7.5）歲；息肉平均直徑（5.26±0.24）mm；息肉數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)32 例，多發(fā)69 例。2 組患者基本臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）息肉直徑≤10 mm 者；（3）未接受手術(shù)治療，生命體征平穩(wěn)，具有手術(shù)指征者；（4）簽署知情同意書。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能障礙，心、肝、腎和脾嚴(yán)重感染者；（2）結(jié)直腸惡性腫瘤病史者；（3）合并黑斑息肉綜合征或腸道炎性疾病、家族性息肉者；（4）精神異常，或嚴(yán)重精神疾病無(wú)法配合者。具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 治療方法2 組患者術(shù)前準(zhǔn)備：與鏡檢前24 h 食用流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h 禁食，術(shù)前1 d 夜間20: 00 將聚乙二醇電解質(zhì)散2 盒溶于1 500 mL 水中口服，術(shù)前6 h 再次服用同劑量上述導(dǎo)瀉藥行腸道準(zhǔn)備，以排出清水樣便為清潔干凈。觀察組患者接受CSP 術(shù)治療，對(duì)照組患者接受HSP 術(shù)治療。CSP 術(shù)切除息肉時(shí)，用圈套器將息肉連同邊緣外1～2 mm 正常組織一并套取，不需抬起，直接迅速收緊圈套器勒除息肉組織，最后以活檢通道收集息肉標(biāo)本。HSP 術(shù)切除是將熱圈套器由活檢孔道送入，把息肉完整套取后收緊，上提。這時(shí)需注意遠(yuǎn)離腸壁，將氣體注入避免黏膜下層被圈套，然后先電凝后電切將息肉切除，再將病灶組織保留并送至病理科檢查。針對(duì)息肉組織無(wú)法完整切除或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者追加高頻電切除或其他處理方法。息肉標(biāo)本均由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科專家診斷，病理科醫(yī)師對(duì)息肉標(biāo)本切除方法及其他信息不知情。所用高頻電設(shè)備型號(hào)為ERBE-vio200D，采用OLYMPUS CF-Q260AI 和OLYMPUS CF-H260AI 電子腸鏡。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 療效及并發(fā)癥情況 以整塊切除率和完全切除率評(píng)估切除療效：根據(jù)內(nèi)窺鏡評(píng)估患者切除息肉的邊緣未見息肉組織評(píng)估為整塊切除，由病理科專家根據(jù)顯微鏡視野下的息肉邊緣未見息肉組織評(píng)估為完全切除。常見并發(fā)癥有穿孔、遲發(fā)出血（患者離開內(nèi)鏡室后有明顯便血）和即時(shí)出血（滲血或出血時(shí)間大于1 min，以止血夾止血）。統(tǒng)計(jì)樣本中黏膜下小動(dòng)脈是否損傷。

1.4.2 手術(shù)相應(yīng)指標(biāo)值評(píng)估 記錄2 組患者內(nèi)鏡操作時(shí)間、息肉切除時(shí)間及手術(shù)操作時(shí)間。手術(shù)操作時(shí)間指內(nèi)鏡顯示器上顯露出圈套器至患者的息肉病灶完全切除并完成收集所需的時(shí)間。

1.4.3 術(shù)后病理分析 統(tǒng)計(jì)此次共回收息肉標(biāo)本數(shù)量，由病理科專家對(duì)術(shù)后回收患者的息肉標(biāo)本進(jìn)行檢查，明確其分型，病理分型主要有：絨毛狀腺瘤、管狀腺瘤、絨毛-管狀腺瘤及增生性息肉。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所獲得的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，組間比較行獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用2檢驗(yàn)。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效及并發(fā)癥比較 觀察組的療效顯著高于對(duì)照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯較低（＜0.05）。觀察組術(shù)后息肉切除處腸壁黏膜下小動(dòng)脈損傷率明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組患者手術(shù)指標(biāo)值比較 觀察組患者內(nèi)鏡操作時(shí)間、息肉切除時(shí)間及手術(shù)操作時(shí)間與對(duì)照組患者相比明顯較短（＜0.05）。見表2。

2.3 2 組患者術(shù)后病理分型結(jié)果比較2 組息肉病理分型的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表3。

3 討論

結(jié)直腸息肉是老年常見病，與生活習(xí)慣、環(huán)境因素、遺傳因素以及腸道慢性炎癥刺激有關(guān)，盡早接受內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)則是結(jié)直腸息肉最根本的治療措施[3]。息肉切除術(shù)作用在于能夠切除癌前病變，干擾息肉組織發(fā)展為惡性腫瘤的自然史，降低結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率，雖可證明有效性，但治療技術(shù)與療效仍有待深入探討，安全性及有效性仍有提升空間，故尋求安全、高效的息肉切除治療措施極其重要[4]。HSP術(shù)的工作原理在于憑借高頻電裝置生成的熱量促使細(xì)胞或組織變性以達(dá)到切割目的，雖療效較好，但因其縱向和軸向的熱傳導(dǎo)不具有均一性，使周圍組織產(chǎn)生熱相關(guān)損傷，易誘發(fā)遲發(fā)出血或其他一系列熱損傷并發(fā)癥，影響療效[5-6]。

表1 2 組患者療效及并發(fā)癥比較[例（%）]

表2 2 組患者手術(shù)指標(biāo)值比較（±s）

表2 2 組患者手術(shù)指標(biāo)值比較（±s）

組別 內(nèi)鏡操作時(shí)間（s） 息肉切除時(shí)間（s） 手術(shù)操作時(shí)間（s）對(duì)照組（ =101）觀察組（ =110）images/BZ_191_255_1328_280_1352.png24.15±3.27 16.22±2.04 21.317 0.001 8.62±1.01 3.79±0.51 44.377 0.001 131.04±15.44 119.50±12.06 6.076 0.001

表3 2 組患者術(shù)后病理分型結(jié)果比較[例（%）]

本研究顯示，經(jīng)CSP 術(shù)治療后，患者的整塊切除率、完全切除率等療效明顯較高，且出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率降低，息肉切除處腸壁黏膜下小動(dòng)脈損傷減少，與HSP 術(shù)相比優(yōu)勢(shì)顯著（＜0.05）。該結(jié)果中，出血、穿孔是最嚴(yán)重的息肉切除術(shù)并發(fā)癥，且遲發(fā)性出血及穿孔多與電灼有關(guān)。CSP 術(shù)即冷圈套器息肉切除術(shù)，多用于治療部分大息肉及小息肉，冷切術(shù)治療后，術(shù)野處多為毛細(xì)血管輕微出血，不需特殊處置，切除息肉病灶后即可清晰觀察切口邊緣，確認(rèn)完整性，且能夠?qū)崟r(shí)觀察切口處的出血情況，以便及時(shí)處理[7-8]。CSP 術(shù)是利用圈套器切割的純物理技術(shù)，切割范圍包含了病變及其周圍2 mm 左右正常組織，可一次性完成息肉切除，增加息肉完全切除率，又可避免高頻電灼傷等并發(fā)癥，便于術(shù)后對(duì)息肉標(biāo)本的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，從而制定個(gè)性化的術(shù)后隨訪計(jì)劃，預(yù)防或避免息肉病灶復(fù)發(fā)，降低結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率[9]。

本研究還顯示，CSP 術(shù)治療后，內(nèi)鏡操作時(shí)間、息肉切除時(shí)間及手術(shù)操作時(shí)間均明顯縮短，相比HSP術(shù)效果較好（＜0.05）。CSP 術(shù)優(yōu)勢(shì)在于高效、安全和簡(jiǎn)便，操作時(shí)間短，療效確切，病理判讀準(zhǔn)確，治療時(shí)無(wú)需高頻電工站，降低手術(shù)費(fèi)用的同時(shí)節(jié)省醫(yī)療資源，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。該技術(shù)較臨床主流電切除術(shù)的最大區(qū)別在于冷切除，不使用高頻電，因此能夠有效避免高頻電相應(yīng)損傷，且不需連接設(shè)備，無(wú)需黏膜下注射，縮短了手術(shù)的操作時(shí)間，盡最大可能減輕患者痛苦，具有高效、安全和經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)[11-12]

近期國(guó)內(nèi)的研究[13]表明，冷圈套組的息肉完整切除率可高達(dá)97%，明顯高于熱圈套息肉切除術(shù)效果。本研究也發(fā)現(xiàn)，冷套圈切除黏膜下小動(dòng)脈損傷減少，完整切除率高。此外，冷套圈切除能夠避免電凝切除時(shí)邊緣壞死造成的病理檢查困難，更利于術(shù)后對(duì)病灶殘留的判斷，從而制定高效的術(shù)后隨訪計(jì)劃，預(yù)防或避免結(jié)腸癌的發(fā)生。本研究不足之處在于樣本量偏小，且CSP 術(shù)易受到息肉體積和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等影響，筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床研究和自身經(jīng)驗(yàn)，確定完全切除及術(shù)后病理結(jié)果，但并未進(jìn)行深入隨訪，后續(xù)應(yīng)增加

綜上所述，老年結(jié)直腸息肉患者應(yīng)用CSP 術(shù)治療效果較好，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，切除率提高，有利于保護(hù)周圍組織，避免損傷，減輕患者痛苦，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。