吳興雷，金葉

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科, 上海201499

部分慢性心力衰竭患者表現(xiàn)出左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular eject fraction, LVEF) 呈下降趨勢或正常，但伴有著組織充血或運(yùn)動耐受降低等癥狀，也被稱為保留射血分?jǐn)?shù)心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HF-PEF）患者[1-2]，HF-PEF 其發(fā)病率約占心力衰竭總數(shù)的50%[3]。原發(fā)性高血壓（essential hypertension, EH）是HF-PEF 的主要原因，老年人群中該病的發(fā)病率較高，且逐年增加，嚴(yán)重影響患者的生活[4]。目前，生物醫(yī)學(xué)技術(shù)得到了迅速發(fā)展，生物標(biāo)志物在HF-PEF 的診斷和治療評價(jià)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。目前，隨著心臟成像技術(shù)的發(fā)展，超聲心動圖在診斷HFPEF 中的應(yīng)用已在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用[5]，如何早期診斷HF-PEF，挽救生命，減輕患者負(fù)擔(dān)是臨床上一項(xiàng)重大課題。N 末端腦鈉尿肽（Nterminal pro B type natriuretic peptide, NTproBNP）在心力衰竭的早期診斷和治療中起重要作用[6]。本研究探討老年EH HF-PEF 患者血漿NT-pro-BNP、二尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲笱鞣逯担≧atio of early diastolic to late diastolic velocity ofmitral blood flow,E/A）、舒張末期左心室內(nèi)徑(1eft ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室質(zhì)量指數(shù)（left venticular mass index, LVMI,）的變化及其意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院確診的老年EH 伴HF-PEF 患者90 例作為（HF-PEF 組）、另外90 例單純EH 患者作為EH 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）EH 患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2016年中國高血壓防治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)，HF-PEF 患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2014 版》中的標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者年齡≥65 歲；（3）超聲檢查HF-PEF 患者的LVEF%值>50%，無明顯的左心室擴(kuò)張，但是具有心力衰竭的相關(guān)臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近6 個(gè)月內(nèi)具有急性心肌梗死、冠脈介入治療；（2）近3 個(gè)月具有腦血管病史、大手術(shù)等；（3）惡性腫瘤患者；（4）伴有免疫系統(tǒng)疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（5）伴有嚴(yán)重的糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 方法

1.2.1 血漿NT-proBNP 水平檢測方法 患者入院次日，抽取其空腹8 h 以上的靜脈血4 mL，標(biāo)本置于EDTA抗凝管中，輕輕混勻后靜置于常溫中1 h，取上層血漿待檢，采用酶聯(lián)免疫試驗(yàn)法檢測血漿NT-proBNP 水平。

1.2.2 心臟彩超檢查 采用美國GE 公司Vivid7 超聲儀和M3S 探頭。頻率為2～4 MHz．在胸骨旁左室長軸觀測得E/A、LVEDD 和LVEF。

分析并分析NT-proBNP、LVMI、E/A 值鑒別診斷EH 并發(fā)HF-PEF 的ROC 曲線圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究所有計(jì)量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)或近似正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用檢驗(yàn)，繪制ROC 曲線分析并求取AUC 值；＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的一般資料比較 對比HF-PEF 組、EH組的一般資料，2 組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表1。

表1 一般資料對比

2.2 血漿NT-proBNP 水平組間比較 HF-PEF 組患者的血漿NT-proBNP 水平高于EH 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者的血漿NT-proBNP 水平比較（±s）

表2 2 組患者的血漿NT-proBNP 水平比較（±s）

組別 NT-proBNP（ng/L）images/BZ_187_1092_703_1117_727.pngHF-PEF 組（ =90）EH 組（ =90）2881.7±663.2 1413.2±409.4 17.875 0.001

2.3 2 組患者的超聲心動圖檢測指標(biāo)比較 HF-PEF 組患者的E/A 值低于EH 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；HF-PEF 組患者的LVMI 值高于EH 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；HF-PEF 組患者的LVEF、LVEDD 值與EH 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表3。

2.4 2 組患者的血漿NT-proBNP、LVMI、E/A 值鑒別診斷EH 并發(fā)HF-PEF 的價(jià)值經(jīng)繪制ROC 曲線，血漿NT-proBNP 鑒別診斷EH 并發(fā)HF-PEF 的靈敏度為88.20%、特異度為97.21%、ROC 曲線下AUC 值為0.940；E/A 值鑒別診斷EH 并發(fā)HF-PEF 的靈敏度為85.41%、特異度為94.39%、ROC 曲線下AUC值為0.922；LV 鑒別診斷EHMI 并發(fā)HF-PEF 的靈敏度為74.90%、特異度為88.17%、ROC 曲線下AUC值為0.827。見表4。

3 討論

HF-PEF 是由左心室舒張期間心臟平滑肌松弛減少引起的心力衰竭。當(dāng)HF-PEF 發(fā)生時(shí)，心肌的順應(yīng)性受損，心室肌的松弛能力減弱，導(dǎo)致心室舒張期間左心室充盈功能下降，心搏量減少，心室容量增加，導(dǎo)致心臟衰竭[7]。HF-PEF 的診斷主要是中心性左心室舒張功能障礙。有創(chuàng)性導(dǎo)管介入通常用于舒張功能障礙，但其特征在于侵入性，高成本，嚴(yán)重不良反應(yīng)。近年來，超聲心動圖在檢測心臟相關(guān)疾病中的應(yīng)用日益廣泛[8]。

二尖瓣E / A 可特異性地反映患者左心室充盈壓的變化[9]，本研究結(jié)果顯示：HF-PEF 組患者的E/A值低于EH 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因是：HFPEF 的發(fā)生導(dǎo)致心室重構(gòu)，影響心肌結(jié)構(gòu)及功能，心肌變僵硬。HF-PEF 患者心臟進(jìn)一步肥大，使左心室舒張功能顯著降低。當(dāng)E/A＜1 時(shí)，隨著病程的惡化，心室充盈程度增大。在嚴(yán)重的情況下，二尖瓣回流是不明顯的。

NT-proBNP 是一種激素，由心室肌細(xì)胞合成并分泌，這進(jìn)一步有助于增加舒張期左心室，左心房壓和左心房擴(kuò)張，從而影響左心房作為左心室舒張泵的功能[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)NT -proBNP 可對機(jī)體水鹽、血容量平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，具有利尿、擴(kuò)張血管等多種作用[12]。當(dāng)心室室壁張力增加或壓力增高時(shí)，NT-pro-BNP 水平升高，NT-proBNP 水平還與心衰嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究研究表明HF-PEF 組患者的血漿NTproBNP 水平高于EH 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明NT-proB-NP 可用作HF-PEF 患者的診斷指標(biāo)。

左心室舒張末期充盈壓升高，左心房和肺靜脈壓力增加，導(dǎo)致肺充血。研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，HF-PEF 患者的心室收縮功能僅略有下降，但心室舒張功能障礙很常見，在本研究中，HF-PEF 組患者的LVMI 值高于EH 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），它可以反映左心室收縮和重塑的功能，對心力衰竭的早期診斷具有一定的診斷價(jià)值。HF-PEF 組患者的LVEF、LVEDD值與EH 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者的心功能隨著HF-PEF 進(jìn)展逐漸降低。

表3 2 組患者的超聲心動圖檢測指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組患者的超聲心動圖檢測指標(biāo)比較（±s）

組別 LVEF（%） LVEDD（mm） E/A LVM I（g/m2）HF-PEF 組（ =90）EH 組（ =90）images/BZ_187_257_2654_282_2678.png55.8±4.9 57.1±5.3-1.709 0.089 48.41±4.20 47.53±3.88 1.460 0.146 0.90±0.17 1.21±0.15-12.972 0.001 128.0±15.6 97.5±11.3 15.021 0.001

表4 NT-proBNP、LVMI、E/A 值鑒別診斷EH 并發(fā)HF-PEF 的價(jià)值

基于以上研究基礎(chǔ)，還發(fā)現(xiàn)，HF-PEF 組患者的LVMI 值高于EH 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），這與姚青海等[15]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示：HF-PEF 組患者的LVEF、LVEDD 值與EH 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示提HF-PEF 組患者雖無明顯收縮功能不全，但NT-proBNP 仍會升高。NTproBNP 水平與心衰嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而與舒張性心衰無明顯相關(guān)。近一步的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，NT-pro-BNP 水平升高與患者發(fā)生心衰時(shí)組織缺血缺氧、心肌細(xì)胞凋亡、心臟收縮功能受損有關(guān)，心肌細(xì)胞凋亡還會使機(jī)體嘌呤代謝水平增加，此外還與腎臟血流減少有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)老年EH 患者的NT-proBNP 和LVMI 呈正相關(guān)。無論兩者是否參與高血壓的發(fā)生和發(fā)展，其是否盡在HF-PEF 患者中存在關(guān)聯(lián)還需要進(jìn)一步研究。然而，NT-proBNP 可作為評估老年HFPEF 的指標(biāo)之一，并可用于評估老年EH 患者的危險(xiǎn)分層，為更好的臨床治療提供依據(jù)。

通過繪制ROC 曲線，發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP、E/A 值、LVMI 值鑒別診斷EH 并發(fā)HF-PEF 的靈敏度、特異度均較好、ROC 曲線下AUC 值為0.922 均較大。

綜上所述，老年EH伴HF-PEF患者NT-proBNP、增大，E/A 降低，檢測上述三項(xiàng)指標(biāo)對于診斷HFPEF 有一定的價(jià)值。