馬英博，李圣杰，曹文俊

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200031

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma,NVG）是一種繼發(fā)于眼部缺血性疾病的難治性青光眼。NVG 病因復(fù)雜，包括視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO) 、糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)、眼缺血綜合征等，其中RVO 和DR 最常見，患者多為中老年人。其關(guān)鍵病理機(jī)制為RVO、DR 等原發(fā)疾病引起視網(wǎng)膜缺氧缺血導(dǎo)致眼內(nèi)產(chǎn)生大量新生血管相關(guān)因子，后者促使眼底、虹膜、房角生成新生血管和新生血管膜，導(dǎo)致虹膜與小梁網(wǎng)粘連，房角關(guān)閉，最終導(dǎo)致眼壓升高，使患者視力不可逆下降或失明。

紅細(xì)胞體積分布寬度(red blood cell volume distribution width, RDW) 是一項(xiàng)評估循環(huán)紅細(xì)胞大小異質(zhì)性的簡便快速的參數(shù)。目前，越來越多的研究顯示在排除貧血和血液系統(tǒng)疾病后，RDW 水平的升高與缺血缺氧性疾病如腦卒中、冠心病、靜脈栓塞等相關(guān)[1]。紅細(xì)胞的異常改變?nèi)缱冃文芰ο陆?、異常聚集等可能伴隨RDW 的增加，同時引起血液循環(huán)功能變化[2]。這些變化可能是循環(huán)阻力增加的獨(dú)立或協(xié)同因素，導(dǎo)致血管閉塞從而發(fā)生缺血缺氧性改變[2,3]。

近來，Ozkok 等[4]人發(fā)現(xiàn)RVO 患者血清RDW水平高于對照組(＜0.001)。Wautier 等[5]人發(fā)現(xiàn)RVO 視網(wǎng)膜中的紅細(xì)胞聚集異常增加。此外，通過對247 例沒有DR 且沒有任何貧血跡象的2 型糖尿病患者進(jìn)行60 個月的隨訪，Blaslov 等[6]人發(fā)現(xiàn)除糖尿病持續(xù)時間、HbA1c 等因素外，RDW 也與DR 的進(jìn)展有關(guān)(HR=1.237，＜0.001)，提示RDW 可能是DM患者視網(wǎng)膜疾病發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。為此，本研究擬探討中老年NVG 患者外周血RDW 水平變化及其與疾病進(jìn)展的相關(guān)性，為闡明NVG 生理病理機(jī)制、判斷疾病的進(jìn)程提供理論幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2019年5月于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院就診的165 例NVG 患者（NVG 組），NVG 患者包括79 例RVO 繼發(fā)性NVG（RVO-NVG 組）和86 例DR 繼發(fā)性NVG（DR-NVG組），其中男105 例，女60 例，年齡范圍在（60～87）歲，平均年齡(65.68±6.04) 歲。選取同期體檢中心體檢健康者160 例（健康對照組），其中男105 例，女55 例，年齡范圍在（60～80）歲，平均年齡（65.53±5.97）歲。選取同期本院64 例非NVG 的RVO 患者（RVO對照組）與104 例無視網(wǎng)膜病變的DM 患者（DM 對照組）。記錄所有對象的人口學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及眼科檢查參數(shù)。本研究得到了復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，倫理批號為FENT2015011。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 NVG 組 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 周歲；（2）確診為NVG 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他影響視力的眼科疾?。唬?）貧血、造血功能異常和先天性紅細(xì)胞異常；（3）合并有血液系統(tǒng)、惡性腫瘤和肝腎功能不全等其他重大疾病。

1.2.2 健康對照組 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 周歲；（2）肝、腎功能正常；（3）IOP＜21 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有任何可能影響視力或視野的眼部疾病；（2）有眼部手術(shù)史；（3）患有系統(tǒng)性疾病，如急性傳染病、代謝綜合征、腎臟疾病、自身免疫性疾病和腫瘤等。

1.2.3 RVO 對照組 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 周歲；（2）確診為RVO 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他影響視力的眼科疾病；（2）貧血、造血功能異常和先天性紅細(xì)胞異常；（3）合并有血液系統(tǒng)、惡性腫瘤和肝腎功能不全等其他重大疾病。

1.2.4 DM 對照組 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 周歲；（2）確診患有2 型糖尿病；（3）無視網(wǎng)膜病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他影響視力的眼科疾??；（2）貧血、造血功能異常和先天性紅細(xì)胞異常；（3）合并有血液系統(tǒng)、惡性腫瘤和肝腎功能不全等其他重大疾病。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 一般臨床資料 記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病史、吸煙史和飲酒史等資料。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 采集研究對象清晨空腹外周血樣本2mL，并在半小時內(nèi)均使用SYSMEX XN1000全自動血液分析儀（日本Sysmex 公司）檢測紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell, RBC）、紅細(xì)胞平均體積（mean corpuscular volume，MCV）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC )、血紅蛋白（hemoglobin，HG）、RDW、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell, WBC）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte，LYMPH）等血液常規(guī)指標(biāo)。采集清晨空腹外周血樣4mL，在3 000 rpm 離心后使用羅氏全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）檢測血清中的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、尿素氮(urea nitrogen,BUN)和肌酐（creatinine,CRE）。實(shí)驗(yàn)室會進(jìn)行嚴(yán)格的室內(nèi)質(zhì)控，對5年內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)異常。

1.3.3 眼科學(xué)指標(biāo)檢測 所有NVG 患者都經(jīng)過詳細(xì)的眼科檢查，包括裂隙燈、房角鏡、眼底彩照。指標(biāo)包括眼壓（intraocular pressure，IOP）、垂直杯盤比（vertical cup-disc ratio，VCDR）、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、眼軸長度（axial length，AL）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、平均視野缺損（visual field mean defect，MD）等。若患者雙眼均患NVG，則納入急性發(fā)作眼睛或病情較重的眼睛的相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用K-S 試驗(yàn)判斷變量的分布狀態(tài)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2 組間比較采用檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher's 精確概率法。采用Pearson 相關(guān)性分析評估RDW 與眼科學(xué)參數(shù)的相關(guān)性。采用二分類Logistic 回歸分析評估NVG 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般對照組與NVG 組間比較 兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓以及糖尿病等水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。NVG 組（12.85±0.87%）RDW 水平高于對照組（12.54±0.47%），＜0.001。見表1。

2.2 RVO-NVG 組與RVO 組間比較 兩組在性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史以及高血壓等水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。RVO-NVG 組RDW 水平（13.01±0.92%）高于RVO 組（12.62±0.63%），=0.00）。RVO-NVG 組IOP、VCDR、CCT 也高于RVO組，＜0.001,＜0.001,=0.026；ACD 低于RVO組，=0.028，見表2。

2.3 DR-NVG 組與DM 組間比較 兩組在性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓等水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，>0.05。DR-NVG 組（12.73±0.81%）RDW 與DM 組（12.68±0.93%）間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異=0.733。DR-NVG 組IOP 和VCDR 高于DM 組，＜0.001,＜0.001。見表3。

2.4 RDW 與眼部參數(shù)的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析顯示RDW 與IOP 呈正相關(guān)（=0.214,=0.006），與ACD 呈負(fù)相關(guān)（=-0.286,=0.038）。見表4。

2.5 二元Logistic 回歸分析 以RDW 為自變量，以有無NVG（健康對照組=0，NVG 組=1）為應(yīng)變量，建立二元Logistic 回歸模型，對年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、糖尿?。ㄓ?1，無=0）以及高血壓（有=1，無=0）進(jìn)行校正，結(jié)果顯示RDW 的OR 為1.751（95%CI：1.204-2.547,=0.003)，顯示RDW是NVG 的危險(xiǎn)因素，見表5。以RDW 為自變量，以有無NVG（RVO 對照組=0，RVO-NVG 組=1）為應(yīng)變量，進(jìn)行同樣的校正，結(jié)果顯示RDW 的OR 為2.373（95%CI：1.388-4.057，=0.002)，提示RDW 是繼發(fā)于RVO 的NVG 的危險(xiǎn)因素，見表6。

表1 NVG 組與對照組間的人口學(xué)參數(shù)和臨床指標(biāo)的比較

表2 RVO-NVG 組與RVO 組各參數(shù)的比較

表4 RDW 與眼科學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性

表5 二元邏輯回歸分析評估NVG 的危險(xiǎn)因素

表6 二元邏輯回歸分析評估繼發(fā)于RVO 的NVG 的危險(xiǎn)因素

3 討論

RVO 和DR 引起的視網(wǎng)膜缺血和黃斑水腫是導(dǎo)致視力下降的最常見原因。NVG 繼發(fā)于RVO 或DR的機(jī)制是多因素的，具體機(jī)制目前尚不明確。在NVG的進(jìn)展中，缺氧缺血在新生血管形成和血管營養(yǎng)不良中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[7]。據(jù)報(bào)道，RDW 與缺血性腦卒中、深靜脈栓塞、心血管疾病等缺血缺氧性疾病密切相關(guān)[8]。王等[9]通過回顧性分析56 例慢性血栓性肺動脈高壓患與56 例健康對照的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)RDW 值的增加與慢性血栓性肺動脈高壓相關(guān)（OR=6.3，95%：2.9～13.7）。1 項(xiàng)包括2 473 例靜脈血栓形成患者和2 935 例對照組的橫斷面研究顯示，RDW是靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.1，95%：2.0～4.8）[10]。

表3 DR-NVG 組與DM 組各參數(shù)的比較

本研究發(fā)現(xiàn)NVG 患者RDW 水平高于正常對照組。二元Logistic 回歸分析顯示RDW 是NVG 的1項(xiàng)危險(xiǎn)因素（OR=1.751，95%：1.204～2.547=0.003）。此外，繼發(fā)于RVO 的NVG 患者RDW 水平高于RVO患者，且RDW 是RVO 患者發(fā)生NVG 的1 項(xiàng)危險(xiǎn)因素（OR=2.373，95%：1.388～4.057，=0.002）。Ozkok 等[4]發(fā)現(xiàn)RVO 患者RDW 高于對照組（＜0.0001）并且RDW 值與初始和最終最佳矯正視力相關(guān)（=0.443,＜0.001；=0.379,＜0.001），提 出RDW 或許是RVO 患者視力的潛在預(yù)后因素。繼發(fā)于DR 的NVG 患者RDW 水平與DM 組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究表明，在糖尿病向DR 和NVG 慢性進(jìn)展的極為復(fù)雜的過程中，缺血缺氧是極為重要的誘因，這兩組水平無差異提示缺血缺氧可能早期即存在于部分患者中[7,11]。另外，RDW 是1 項(xiàng)系統(tǒng)性血液指標(biāo)，影響其水平的混雜因素較多，無法完全排除。

陳等[12]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性閉角型青光眼（primary angleclosure glaucoma, PACG）患者RDW 水平高于健康對照組，RDW 是PACG 的危險(xiǎn)因素（OR=2.318，95% CI：1.997～2.690；＜0.001）；并且根據(jù)MD 分為為輕度、中度和重度PACG 組，研究發(fā)現(xiàn)RDW 與PACG 患者嚴(yán)重程度相關(guān)。Masoumi 等[13]研究顯示，有眼部表現(xiàn)的白塞病患者RDW 升高(＜0.001)，且活動期白塞病患者的RDW 較非活動期更高（＜0.001），RDW 是活動期發(fā)生眼部疾病的危險(xiǎn)因素（OR=2.031，95%CI：0.572～2.625；＜0.001）。

研究發(fā)現(xiàn)，NVG 患者房水中的氧氣通過補(bǔ)償機(jī)制，可向缺氧視網(wǎng)膜擴(kuò)散，導(dǎo)致虹膜缺氧，促進(jìn)虹膜新生血管的形成[14]。在低氧環(huán)境下，微循環(huán)中的紅細(xì)胞可與內(nèi)皮或內(nèi)皮下成分的黏附增強(qiáng)，可能導(dǎo)致紅細(xì)胞發(fā)生碎裂，從而引起RDW 升高[3]。此外，紅細(xì)胞維持正常形態(tài)對于血液在小血管在尤其是毛細(xì)血管的流動尤為重要。Becatti 等[15]人認(rèn)為RBC 變形能力異常和血液剪切阻力增加可能導(dǎo)致RVO 的發(fā)生。另外，Sofi 等[16]人報(bào)道了RVO 患者的流變學(xué)參數(shù)，結(jié)果顯示血液粘度增加和紅細(xì)胞變形性降低是RVO 的危險(xiǎn)因素，可能參與RVO 的血管閉塞病理過程。紅細(xì)胞的異常聚集和變形也可能導(dǎo)致其發(fā)生破損，從而使RDW 水平升高[1,2]。

綜上所述，RDW 水平在NVG 患者中升高，是NVG 的1 項(xiàng)危險(xiǎn)因素，并且可能與繼發(fā)于RVO 的NVG 的發(fā)生具有相關(guān)性。目前，有關(guān)NVG 的研究較少，且大多數(shù)研究的樣本量均較小，本研究的樣本量同樣也較小。因此，本研究的結(jié)論仍需前瞻性、大樣本研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。