唐禮明，宋峰，邱大權(quán)，吳超

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院骨科，安徽安慶246000；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院骨科，上海200071

胸腰椎骨折主要是指因外力造成的胸腰椎骨連續(xù)性的損壞，老年患者因骨質(zhì)疏松，低暴力損傷即可致病，是老年患者常見的骨折類型，患病后可表現(xiàn)骨折部位劇烈疼痛，活動受限，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[1]。臨床上，骨折壓縮小于椎體1/3，且骨折相對穩(wěn)定，椎管無明顯受累時(shí)，可接受非手術(shù)治療；然而骨折較重，壓縮大于椎體1/3，病變不穩(wěn)定，且存在明顯椎管、脊髓神經(jīng)損傷時(shí)，則需接受手術(shù)治療[2]。PVP 術(shù)是較常用治療措施，是在影像學(xué)引導(dǎo)下，經(jīng)皮膚穿刺后將骨水泥注入病變處椎體中，以達(dá)到重建機(jī)械強(qiáng)度、緩解疼痛為目的的治療手段，大劑量骨水泥PVP 術(shù)雖效果較好，但易出現(xiàn)骨水泥滲漏等并發(fā)癥，影響治療效果[3]。故文中選用小劑量骨水泥PVP 術(shù)治療老年性胸腰椎骨折，通過長期隨訪，觀察其對該病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月-2018年2月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院骨科病房收治的71 例老年性胸腰椎骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方法分為2 組：觀察組（=40）和對照組（=31）。觀察組男性10 例，女性30 例，年齡65～87 歲，平均年齡（74.2±5.2）歲，骨折部位：胸椎14 例、腰椎18例、聯(lián)合骨折8 例；對照組男性11 例，女性20 例，年齡65～84 歲，平均年齡（74.3±5.2）歲，骨折部位：胸椎10 例、腰椎16 例、聯(lián)合骨折5 例。2 組患者基本臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢測確診為胸腰椎骨折，且活動受限、腰背痛癥狀明顯；（2）年齡≥65 歲；（3）符合手術(shù)指征。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非外傷所致或椎體腫瘤等所致的骨折者；（2）凝血功能障礙或其他血液疾病、穿刺處皮膚感染者；（3）嚴(yán)重心、肝、腎臟功能異常者；（4）精神異常，或嚴(yán)重精神疾病者。具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 治療方法 對照組患者予大劑量骨水泥PVP 術(shù)治療，觀察組患者予小劑量骨水泥PVP 術(shù)治療，方法如下：常規(guī)心電血氧監(jiān)護(hù)，協(xié)助患者俯臥于手術(shù)床，懸空腹部，腰部鋪消毒墊巾，1%利多卡因5 mL 局麻處理，雙側(cè)進(jìn)針后在C 型臂X 線機(jī)透視下觀察進(jìn)針位置與深度，確保針尖于正位觀察在椎弓根內(nèi)，側(cè)位觀察位于椎體后緣處，以斜面套管針經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入前1/3 椎體處，將針芯退出后，骨水泥按劑量調(diào)制好，快速裝入注射器，妥善連接液壓推進(jìn)泵，可視下通過穿刺針管向椎管中緩慢注入骨水泥，對照組中常規(guī)雙側(cè)注入骨水泥總劑量>6 mL，觀察組小劑量注入骨水泥劑量為≤6 mL。注入過程中密切觀察骨水泥的填充與彌散狀況，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整穿刺針的位置及方向，妥善控制注入骨水泥的劑量，憑借透視觀察骨水泥注入后分布狀況，待充盈且接近后壁時(shí)，即可停止骨水泥注入。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 手術(shù)指標(biāo)情況 觀察2 組患者的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量及術(shù)中出血量情況。

1.4.2 椎體功能及疼痛情況 觀察2 組患者治療后3 個(gè)月患者的傷椎椎體高度恢復(fù)值，并根據(jù)Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI 評分）[4]評估治療前、治療3 個(gè)月后患者的椎體功能障礙情況，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重。觀察2 組患者治療前后視覺模擬疼痛評分（VAS）[5]情況。VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)為：0 分表示無痛；1～2 分表示鎮(zhèn)痛良好；3～4 分表示基本滿意；5～9 分表示效果較差；10 分表示最痛。

1.4.3 術(shù)后骨水泥滲漏及并發(fā)癥情況 觀察2 組患者術(shù)后的骨水泥滲漏情況，并統(tǒng)計(jì)其相鄰椎體骨折發(fā)生率、骨髓壓迫等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。＜0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)指標(biāo)值比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量及術(shù)中出血量與對照組患者相比明顯較低（＜0.05）。見表1。

表1 2 組手術(shù)指標(biāo)值比較（±s）

表1 2 組手術(shù)指標(biāo)值比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）骨水泥注入量（mL）術(shù)中出血量]（mL）對照組（ =31）觀察組（ =40）images/BZ_140_1316_2293_1341_2317.png43.49±4.16 38.24±3.26 5.781＜0.001 6.87±0.43 2.54±0.23 54.488＜0.001 7.15±0.45 5.11±0.31 22.595＜0.001

2.2 2 組傷椎椎體高度恢復(fù)值和ODI 評分比較 觀察組患者隨訪時(shí)傷椎椎體高度恢復(fù)值較對照組患者小，而VAS 評分比對照組明顯更低（＜0.05）。觀察組患者隨訪時(shí)ODI 評分與對照組患者的相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表2。

2.3 2 組骨水泥滲漏及并發(fā)癥比較 觀察組患者的骨水泥滲漏、相鄰椎體骨折、骨髓壓迫發(fā)生率與對照組患者的相比明顯較低（＜0.05）。見表3。

表2 2 組傷椎椎體高度恢復(fù)值和ODI 評分比較（±s）

表2 2 組傷椎椎體高度恢復(fù)值和ODI 評分比較（±s）

項(xiàng)目 時(shí)間 對照組（ =31） 觀察組（ =40）images/BZ_141_2114_478_2139_502.png傷椎椎體高度恢復(fù)值（mm）ODI 評分（分）VAS 評分（分）隨訪時(shí)治療前隨訪時(shí)images/BZ_141_923_773_948_797.png治療前隨訪時(shí)images/BZ_141_923_973_948_997.png2.98±0.34 56.18±5.51 20.34±2.41 33.181＜0.001 6.45±0.82 3.61±0.42 17.163＜0.001 2.77±0.29 56.27±5.49 21.03±2.07 37.986＜0.001 6.39±0.78 2.58±0.30 28.834＜0.001 2.806 0.068 1.296 0.314 12.502 0.007 0.946 0.199 0.754＜0.001

表3 2 組骨水泥滲漏及并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

骨質(zhì)疏松是機(jī)體老化后常見現(xiàn)象，亦是骨折的主要危險(xiǎn)因素，發(fā)病后可出現(xiàn)骨量減少，骨骼細(xì)微結(jié)構(gòu)紊亂，骨密度下降等癥狀，老年性胸腰椎骨折是老年骨質(zhì)疏松患者在外傷作用下造成的胸椎和（或）腰椎骨折病變，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6]。目前臨床上，針對老年胸腰椎骨折患者可選擇保守治療及手術(shù)治療兩種方式，保守治療疼痛嚴(yán)重，短期難以緩解，效果一般。骨水泥PVP 術(shù)是常用手術(shù)方式，是通過注入骨水泥達(dá)到正畸目的，其止痛效果良好，微創(chuàng)術(shù)式利于后期恢復(fù)，然而常規(guī)骨水泥注入后劑量大易出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，影響治療效果[7-8]。分析骨水泥注入劑量，尋求安全性高效的治療措施尤為重要。

本研究中顯示，開展小劑量骨水泥PVP 術(shù)治療后，患者的椎體高度恢復(fù)值雖較大劑量骨水泥PVP 術(shù)低，然而VAS 疼痛評分顯著降低，且優(yōu)于大劑量效果（＜0.05）。該結(jié)果中，小劑量骨水泥注入后椎體高度恢復(fù)較大劑量低，但鎮(zhèn)痛效果較為明顯，且仍可見椎體功能恢復(fù)，說明在骨水泥填充方面，傳統(tǒng)的填充量越多則效果越好的觀點(diǎn)并沒有確切證據(jù)，且增加骨水泥的注入量，滲漏的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加[9]。骨水泥是一種剛性凝固物質(zhì)，與椎體存在不同的彈性模量，大量填充可造成骨折部位椎體彈性模量增加，影響臨近椎體與椎間盤的壓力，進(jìn)而增加臨近椎體骨折或椎間盤退變的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

同時(shí)，應(yīng)用小劑量骨水泥PVP 術(shù)治療后，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，骨水泥注入量較常規(guī)減少，術(shù)中出血量降低，患者骨水泥滲漏及鄰近椎體骨折、骨髓壓迫等并發(fā)癥較少發(fā)生，相比于大劑量骨水泥PVP 術(shù)，該手術(shù)的優(yōu)勢顯著（＜0.05）。臨床研究表明[12]，雖然大部分骨水泥滲漏并不會造成明顯癥狀，但是少數(shù)仍可造成脊髓、神經(jīng)根壓迫等嚴(yán)重后果。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，因骨水泥的粘合性特點(diǎn)，注入小劑量合適的劑量后，不但可以填補(bǔ)骨折部位不足，還可以重建力學(xué)結(jié)構(gòu)，達(dá)到緩解疼痛的目的，提高治療效果。PVP 術(shù)的治療目的在于改善患者疼痛，術(shù)者面臨的重要問題在于避免或減少手術(shù)創(chuàng)傷，注入骨水泥治療的作用是恢復(fù)或維持椎體的高度，故注入大劑量骨水泥并無確切意義，雖可達(dá)到治療效果，但增加了外滲風(fēng)險(xiǎn)[13]。小劑量骨水泥也可發(fā)揮相同作用，術(shù)式操作簡單，安全性高，患者在全麻下承受的痛苦較少，且滲透風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，術(shù)中未出現(xiàn)此類嚴(yán)重并發(fā)癥，有利于患者預(yù)后，因此可行性較高[14]。

國內(nèi)報(bào)道較國外的骨水泥注射量小，但同樣獲得較好療效，如江兵等[15]研究表明，PVP 治療的患者86 例，注射骨水泥量在0.5～3.6 mL，平均注射劑量1.9 mL 即可達(dá)到90.3%的療效，本研究中骨水泥的平均注射量在（2.54±0.23）mL，亦取得顯著療效，且本研究隨訪后發(fā)現(xiàn)脊柱的穩(wěn)定性仍可以維持。然而，本研究仍存在一定局限性，受到時(shí)間、樣本量等因素的制約，未深入考察該方案對患者的負(fù)面情緒以及遠(yuǎn)期治療效果，且文中均使用雙側(cè)穿刺技術(shù)，尚未深入探討單側(cè)與雙側(cè)穿刺后小劑量注入骨水泥及不同類型的壓縮骨折采取不同注射劑量對治療效果的影響，后續(xù)應(yīng)增加樣本量，延長研究時(shí)間，豐富研究內(nèi)容，為臨床推廣應(yīng)用提供事實(shí)依據(jù)。

綜上所述，采用小劑量骨水泥PVP 術(shù)治療老年性胸腰椎骨折療效較好，有利于縮短患者的手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦，促進(jìn)椎體功能恢復(fù)，有效預(yù)防并發(fā)癥，降低骨水泥深入率，使患者對治療效果更滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。